Техники для генерализованного беспокойства

Грань между здоровым и нездоровым беспокойством может быть очень тонкой. Здоровое беспокойство стимулирует решение проблем и планирование, в основном имеет короткую продолжительность и вызывает только незначительный эмоциональный дистресс. Когда беспокойство становится неадекватным, люди преувеличивают возможность возникновения негативных событий или последствий, ясность ума и решение проблемы оказываются поставленными под угрозу и негативные мысли и образы надолго сохраняются уже после того, как проблема решена. Беспокойство сопровождает многие тревожные расстройства и преобладает у людей с ГТР.

Раннее распознавание беспокойства

Лечение ГТР начинается с раннего распознавания беспокойства и последующего применения стратегий по сокращению периода беспокойства. Беспокойство можно обнаружить, отмечая физические индикаторы тревожности (например, волнение, напряжение мышц, потение, частое сердцебиение) и тревожные мысли (например, «Я подавлен», «Я боюсь…» или «Что если…?»). Борковец (1999) рекомендовал пациентам наблюдать за своим беспокойством каждый раз, когда они проходят через дверной проем. Мы инструктируем пациентов входить в самогипноз на несколько минут каждые полтора часа, сканировать свое тело, осознавать тревожные мысли и их источник («О чем я беспокоюсь?») и затем применять самоуправляемое расслабление, чтобы противодействовать беспокойству. Если беспокойство сохраняется, пациент может использовать следующие когнитивные методы реструктурирования, которые мы обсуждали ранее: (а) переоценка реальной вероятности негативных последствий, (Ь) худший вариант сценария и технику «Ну и что?» и (с) опознание и обсуждение когнитивных ошибок и неадаптивного мышления. Если беспокойство имеет отношение к специфической проблеме или событию, пациент должен с помощью мозгового штурма разработать специфический и детализированный ко-пинг-план. Полезны также гипнотические внушения на тему, что чрезмерное беспокойство не улучшает принятия решений и не предотвращает негативных событий; напоминания о том, что пациент успешно преодолел многие вызывающие ситуации в прошлом и что на негативном опыте можно учиться; и внушения с образами того, что можно, например, на время отложить беспокойство в папку, в ящик, в кабинет или в какое-то другое место на хранение.

Периолы беспокойства

Чтобы достичь власти над беспокойством, пациентам полезно научиться таким поведенческим техникам, как период беспокойства и откладывание беспокойства. Мониторинг беспокойства будет часто показывать стойкое беспокойство, возвращающееся в ходе повседневной жизни. Пациента инструктируют каждый день на определенное время запланировать период беспокойства, в идеале это полчаса или больше, в течение этого времени все внимание пациента должно быть посвящено ближайшим, существенным проблемам. Можно создать иерархию беспокойств (от менее к наиболее тревожащим), и пациенты могут входить в самогипноз и упражняться в когнитивноповеденческих техниках (напр., в когнитивном реструктурировании), которые мы кратко описали ранее. Обычно пациенты замечают, что их тревога уменьшается после достаточно длительного контакта с тем, что их пугает.

Откладывание беспокойства

Техника откладывания беспокойства состоит в том, что пациент принимает сознательное решение отслеживать беспокойство и откладывает его на некоторый период: или на короткий — всего на несколько секунд, или на длинный — на часть дня. В случае длительного откладывания беспокойство должно быть запланировано на определенное время. Когда период отсрочки закончится, пациент должен или непосредственно размышлять над беспокоящей его мыслью, или принять решение отложить ее еще раз до определенного времени. Беспокойство можно откладывать много раз подряд, пока оно не исчезнет.

Полная осознанность и принятие

Техники полной осознанности, описанные в главе 7, оказались полезны и в терапии FTP (Borkovec, 2002). Согласно нашему опыту, эти техники особенно часто полезны пациентам, которые не отвечают на другие вмешательства. Люди с ГТР обычно сканируют окружающую среду на предмет угрозы и возводят укрепления против ощущения и выражения сильных эмоций. Самое недавнее мнение о ГТР состоит в следующем: пациенту необходимо принять свои болезненные эмоции и справиться с ними, поскольку функция беспокойства состоит в избегании более глубоких и более пугающих чувств (Borkovec & Newman, 1998). В каком-то смысле избегание может быть эффективным — на короткий отрезок времени. Но трудность состоит в том, что оно мешает изживанию страха и увековечивает тревогу, которая под влиянием страха только усиливается. Так, если люди часто пользуются копинг-стратегиями, которые обходят или подавляют негативные эмоции и мысли, — страдают клинические следствия (Hayes & Gifford, 1997; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). Один из способов открытия человека к диапазону эмоций — практика полной осознанности.

Эмоциональная обработка межличностных чувств

Фоа и Козак (Foa и Kozak, 1986) установили необходимость эмоциональной обработки страха для того, чтобы преодолеть его. Однако совсем недавнее новшество в терапии ГТР — признание важности эмоциональной обработки межличностных чувств. Пациенты с ГТР беспокоятся по поводу межличностных отношений больше, чем по любому другому (Roemer, Molina, & Borkovec, 1997). В интегративной терапии ГТР Ньюмена и др. (Newman, Castonguay, Borkovec, and Molnar, 2004) пациентам говорят, что, вероятно, они так склонны к избеганию того, чего боятся, что не смогут удовлетворить свои межличностные потребности, невольно создавая ситуации, порождающие не только тревожность, но и негативные следствия. Например, защищая себя от других, будучи не в состоянии раскрыть свои потребности и чувства, они могут быть восприняты другими людьми как недоступные, незаинтересованные и холодные. Цель терапии состоит в том, чтобы сместить центр внимания пациента «подальше от ожидания опасности и поближе к открытости другим, спонтанности и чувствительности, так же как к сопереживанию и вниманию к потребностям других» (р. 329). Ньюман и ее коллеги рекомендовали комбинировать КПТ с различными методами эмоционального углубления, взятых из других подходов (например, взятую из гештальт-терапии или терапии переживаний технику двух стульев). Далее они рекомендовали всестороннее исследовать отношения со значимыми людьми посредством следующих вопросов: (а) «Что произошло между вами и другим человеком?» (Ь) «Какие эмоции вы чувствовали?» (с) «Что вам было нужно или что вы надеялись получить от другого человека?»

(d) «Чего вы боялись от другого человека?» (е) «Что вы делали?» (f) «Что произошло потом между вами и другим человеком?» и (g) продолжить исследование, возвращаясь к вопросу «Какие эмоции вы испытали?»

Гипноз можно интегрировать в эту структуру терапии, приглашая пациента войти в самогипноз и наблюдать за своими переживаниями, разворачивающимися как в кино или на видеоэкране во время ответов на вышеупомянутые вопросы. Пациенту говорят, что у него есть кнопка «пуск/стоп» и регулятор для управления чувствами — и то, и другое можно включить или выключить. Во время первого просмотра пациенту дают инструкцию описать то, что происходит, наблюдая действие, в то время как регулятор чувств выключен. Затем следует другой просмотр, во время которого пациента просят включить регулятор чувств и останавливать действие всякий раз, когда он ощущает, что его наблюдаемое Я начинает испытывать даже малейший дискомфорт. В этом месте пациент может «войти в кино», просканировать свое тело и точно определить, как его страх связан с катастрофическими мыслями (напр., о насмешках, одиночестве, отказе) и предчувствиями. Затем можно попросить пациента поставить регулятор управления чувствами в такое положение, чтобы он мог испытывать чувства по мере разворачивания сцены, поскольку он будет лучше ощущать, в чем нуждается, чего хочет и чего боится его наблюдаемое Я (человек-мишень), полностью ощущая себя в этот момент с этим человеком. В любое время, когда терапевт или пациент захотят обсудить происходящие события, пациент может «выйти из кино» и выключить регулятор чувств. Упражнение можно повторять до тех пор, пока человек не сможет вытерпеть и принять любое возникающее чувство и хорошо осознать свои паттерны избегания и мысли, обосновывающие его эмоциональные уходы. Терапевт может также использовать технику поощрения сопереживанию и пониманию, прося пациента сосредоточиться на возможных мыслях и чувствах человека, с которым он взаимодействует, обращая особое внимание на то, как поведение пациента может выявить межличностные реакции, подкрепляющие страхи и вспышки беспокойства. Можно использовать регрессию возраста, чтобы исследовать детские отношения с родителями и другими значимыми людьми для лучшего понимания связанных с предшествующим развитием текущих паттернов избегания и межличностных ожиданий.

Терапия тревоги является непременным условием вмешательств для многих расстройств и состояний, которые тревогой сопровождаются. Многие из техник и стратегий для купирования тревоги могут использоваться при всестороннем лечении различных состояний, включая депрессию, расстройства пищевого поведения и токсикоманию. В следующей главе мы описываем терапию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тоже относящегося к тревожным расстройствам, и она может быть качественно улучшена за счет применения многих из гипнотических техник, рекомендуемых нами для тревожных расстройств. Действительно, экспозиционная терапия, например, многими расценивается как перво-очередное лечение для ПТСР. Тем не менее, мы посвятили ПТСР отдельную главу, поскольку в этом случае вокруг тревоги выстраивается особая совокупность знаний, связанных с травмой и навязчивыми образами, и терапия ПТСР поднимает несколько другие проблемы, чем терапия не связанных с травмой тревожных состояний и расстройств.

 ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

 

Война, насилие, преступления и стихийные бедствия мучают человечество с древности до настоящих времен. Действительно, большинство членов современного общества в некотором роде травмировано. Исследование Кесслера и его коллег (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995), проведенное почти на шести тысячах мужчин и женщин, показало, что большинство из отобранных людей пережили по крайней мере один травмирующий случай за время своей жизни. Но дела обстоят еще хуже: для человека однажды травмированного риск получить вторую травму составляет 50% (Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders, & Best, 1993). В одном из исследований, проведенном на студентах последнего курса колледжа (Vrana & Lauterbach, 1994), треть испытуемых сообщили, что испытали четыре травматических события и больше. Хотя много людей — возможно даже 80% — достаточно гибко справляются с широким диапазоном травмирующих жизненных событий (например,с насилием, стихийными бедствиями, войной), от 25% до 33% не настолько удачливы и страдают от серьезных длительных последствий, включая тревогу, депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР; Meichenbaum, 1994; Yehuda, Resnick, Kahana, & Giller, 1993). Согласно статистическим данным, распространенность ПТСР — 5% у мужчин и 10% у женщин (Kessler et al., 1995). В популяциях высокого риска, таких как ветераны вьетнамской войны, этот процент возрастает до 30% (Национальное исследование адаптации ветеранов вьетнамской войны; Kulka, Fairbank, Jordan, Weiss, & Cranston, 1990), хотя возможно, что уровень распространенности ПТСР и негативных травматических реакций завышен (Dean, 1998).

В этой главе мы иллюстрируем, как можно комбинировать техники, основанные на экспозиции, с гипнозом и когнитивными вмешательствами, чтобы облегчить симптомы ПТСР. Для последующей постановки диагноза ПТСР травматическое событие должно подвергать опасности жизнь человека, а его ответные реакции должны включать интенсивный страх, беспомощность или ужас (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). Также необходимо, чтобы эти симптомы сохранялись в течение по крайней мере одного месяца; в противном случае состояние диагностируется как острое стрессовое расстройство. Симптомы ПТСР включают стресс и перевозбуждение (напр., расстройства сна, преувеличенные и причиняющие страдание старт-рефлексы), эмоциональную холодность, бесчувственность (например, ограничение диапазона эмоциональных переживаний, чувство отрешенности и отчуждения от других) и постоянное избегание ситуаций или напоминаний о травме (например, попытки избегать действий, мест или людей, связанных с событием).

Один из критериев ПТСР — яркие воспоминания, чувства и образы травмирующих событий, широко известных как флэшбэки’. Эти навязчивые симптомы ПТСР могут возвращаться в течение многих десятилетий после первоначальной травмы и реактивироваться многими ежедневными стимулами и напряженными событиями. Тим О’Брайен, автор романа о вьетнамской войне «Что они вынесли» (1990), рассказывая о военных событиях заметил: «Безусловно, самое трудное — это заставить плохие образы уйти. В военное время мир вокруг — это одно большое, долгое, ужасное кино, кадр за кадром, и если хоть что-то напоминает мне Вьетнам — по мне всю жизнь мурашки ползают» (1990, р. 56). Флэшбэки связаны с хроническими соматическими расстройствами, тревогой, депрессией, диссоциацией, избеганием ситуаций, связанных с их появлением, параноидальным мышлением и расстройствами сна (Baum, Cohen, & Hall, 1993; Bremner et al., 1995; Jones & Barlow, 1990; Nolen-Hoeksema, 1990) и в терапии им нужно уделять самое большое внимание, что мы иллюстрируем далее.

От англ, flashback — кадр из прошлого, возвращение образов прошлого. Используется без перевода, как устоявшееся понятие. — Прим. пер.

М ногие из опубликованных клинических отчетов за почти двухсотлетнюю историю использования гипноза в Голландии (Vijselaar & Van der Hart, 1992) документально подтверждают потенциальную эффективность гипноза в лечении целого ряда посттравматических состояний, связанных с войной, сексуальными нападениями, погрешностями анестезии и автомобильными авариями (см. Cardena, 2000). Кроме того, рандомизированное контрольное исследование (Brom, Kleber, & Defare, 1989) показало, что гипноз, проведенный в контексте терапии поведения, десенсибилизации и психодинамической психотерапии был более эффективен по сравнению с результатами контрольной группы по окончании лечения и в течение трех месяцев после него. Хотя ни одна терапия не обнаружила явного превосходства над другими, симптомы интрузии, т.е. внедрения (напр., флэшбэки), лучше всего поддавались гипнозу и десенсибилизации, тогда как симптомы избегания лучше всего реагировали на психодинамическую терапию.

На основе всестороннего обзора литературы по гипнозу при лечении посттравматических состояний (Cardena, Maldonado, Van der Hart, &Spiegel, 2000, p. 270) исследователи утверждают, что существуют веские причины и клинические наблюдения, которые заставляют рекомендовать при терапии ПТСР дополнительно использовать гипноз. Как было упомянуто ранее, гипнотические процедуры могут служить полезным дополнением для когнитивноповеденческой и экспозиционной терапии. Тот факт, что экспозиционная терапия, как оказалось, была эффективна во всех 12 исследованиях терапии ПТСР, в которых она применялась (Rothbaum, Meadows, Resnick, & Foy, 2000), и что когнитивно-поведенческая терапия для ПТСР тоже высоко эффективна (Deacon & Abramowitz, 2004; Van Etten & Taylor, 1998), делает гипноз многообещающим дополнительным вмешательством для того, чтобы облегчить страдания жертв травмы. Это впечатление подкрепляется тем, что пациенты с посттравматическими состояниями более податливы гипнотическим внушениям, чем большинство других пациентов (D. Spiegel, Hunt, & Dondershine, 1988; Stutman & Bliss, 1985), и поэтому, вероятно, вынесут пользу из гипнотических процедур (Cardena, 2000; Cardena et al., 2000).

Терапия посттравматических состояний начинается с оценки травмированного человека. Некоторые пациенты, если их особым образом не расспрашивать, неохотно раскрывают историю своей травмы - из-за стыда, самообвинения и тенденции избегать тревожных тем (Kilpatrick, 1983). Таким образом, терапевту обязательно задавать вопросы прямо и направлять их так, чтобы получить законченную историю травмы. По единодушному мнению совещания относительно оценки ПТСР (Keane, Solomon, & Maser, 1996), желательно получить следующие данные: (а) информацию стандартизированных клинически контролируемых диагностических интервью (например, SCID-PTSD модуль DSM-IV; Американская психиатрическая ассоциация, 1994; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1996); (b) оценку связанных с травмой повреждений и неде-еспобности; (с) аспекты события, включая возраст, воспринятую угрозу жизни, повреждения, вред, частоту и продолжительность; и (d) данные, извлеченные из самоотчетов (например, «Шкала воздействия события», испр.; D. S. Weiss & Marmar, 1997) с установленной валидностью и надежностью.

Кроме того, мы советуем собрать информацию относительно личных особенностей, а также поведения, чувств и мыслей, которые произошли до, во время и после травматического события, включая: (а) личные ресурсы и ограничения (например, способность к пониманию, способность допускать и принимать негативные эмоции, проблемы памяти) и социальная поддержка; (Ь) коморбидные психологические расстройства и история, предшествующая травме; (с) изменения в самоощущении (например, «я ничего не стою, потому что не сопротивлялась сексуальному нападению») и в мировоззрении («я не могу доверять никакому мужчине») в ответ на травматическое событие; (d) текущие пусковые механизмы посттравматических реакций; (е) содержание флэшбэков и сообщения о сопутствующей психофизиологической и эмоциональной реактивности; (f) успешные (если они есть) и неуспешные стратегии, применявшиеся для управления флэшбэками; (g) проблемы памяти и (h) способность заключить действующий альянс с терапевтом.

И наконец, нужно оценить необходимость медикаментозного лечения. Многие люди с ПТСР получают пользу от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRIs: напр., Prozac, Zoloft), которые имеют дополнительные возможности влечении депрессии и панического расстройства, часто сопровождающих ПТСР (М. J. Friedman, Davidson, Mellman, & Southwick, 2000).