Феноменологические-интерактивные теории

Феноменологические-интерактивные теории делают особый акцент на понимании гипнотического опыта и на взаимодействии множественных переменных во время гипноза (Lynn & Rhue, 1991а). Конечно, социокогнитивные теории тоже придают большое значение потенциальному взаимодействию множественных детерминант гипнотической внушаемости. Однако феноменологические-инте-рактивные теоретики по сравнению с социокогнитивными больше сосредоточены на различиях между гипнотическим поведением, бодрствующим поведением и когнитивной активностью.

Модель Орна

В конце 1950-х годов Орн (1959) подчеркнул важность понимания субъективных переживаний и тонких когнитивных изменений загипнотизированных участников. Хотя он никогда не отвергал концепцию гипнотического состояния, Орн утверждал, что испытуемые активно вовлекаются в интерпретацию и реагирование на социальные требования гипнотической ситуации. Орн (1979) изобрел симулятивно-управляющую методологию, которая, как он первоначально верил, позволит отделить тонкие когнитивные характеристики, составляющие сущность гипноза, от того, что он называл поведенческими артефактами, возникающими в ответ на социальные требования. Орн утверждал, что, если люди с низкой гипнабельностью, которых специально проинструктировали сыграть роль загипнотизированных (симуляторы), не смогут подражать специфическому ответу на внушение, возникающему у высокогипнабельных участников (реально загипнотизированные), то этот ответ является потенциальным индикатором подлинности гипнотической реакции, раскрывающим уникальные особенности гипноза.

Линн, Мартин и Халлквист (2004) рассмотрели 12 показателей, проверенных с помощью реально-симулятивной методологии. Подразумевалось, что каждый показатель характеризует важные особенности или характеристики загипнотизированных участников (например, буквальный ответ на вопросы, ощущение безволия, мера эмоций, взрослый почерк во время возрастной регрессии). До настоящего времени отличительные особенности или характеристики гипноза оказывались неуловимыми. Многие исследования показали, что симулирующие участники успешно подражают ответам загипнотизированных людей. В других исследованиях участники, которые не были загипнотизированы, но которых попросили нечто вообразить или просто мотивировали делать все как можно лучше, реагировали сопоставимо с реально загипнотизированными людьми, теми, кто получил традиционное гипнотическое наведение.

Исследование с использованием реально-симулятивного подхода привлекло внимание к проникающему влиянию особенностей социальных требований и их потенциальной роли в объяснении широкого диапазона гипнотических феноменов. Тем не менее, уреаль-но-симулятивных исследований есть потенциал для того, чтобы обнаружить тонкие когнитивные и эмпирические различия между загипнотизированными и незагипнотизированными участниками.

Контекстная модель Шихана

Контекстная модель Шихана (1991) выдвигает на передний план интерактивные реципрокные отношения между активным организмом и активным контекстом, тонкое изменение чувствительности к внушениям, существующее среди высокогипнабельных испытуемых. Исследование Шихана также установило релевантность гипнотического раппорта диапазону гипнотических феноменов (например, гипнотических снов, гипнотически созданных воспоминаний). Шихан заявил, что во время гипноза высокогипнабельные испытуемые показывают поразительно мотивированное когнитивное обязательство найти способы ответить на внушения, причем эти способы не были очевидными, пока участников не загипнотизировали.

Модель Мак-Конки

Согласно Мак-Конки (1991), чтобы понять существенную изменчивость, которая служит типичным образцом гипнотической реакции участников, необходимо исследовать значение, которое для них имеет взаимодействие с гипнотизером, идиосинкретичес-кие способы, которыми они когнитивно перерабатывают внушения, и те внутрииндивидуальные различия, которые могут встретиться в процессе ответа на внушения. Исследование Мак-Конки подтвердило гипотезу, что высокая внушаемость отражает способность обрабатывать информацию — которая одновременно и согласуется, и не согласуется с внушаемым событием — таким образом, который способствует уверенности в реальности этого события. Модели Шихана и Мак-Конки связаны с другими моделями гипнотического взаимодействия (Banyai, 1991; Labelle, Dixon, & Laurence, 1996; Laurence, 1997; Nadon, Laurence, & Perry, 1991), которые рассматривают множественные, потенциально интерактивные детерминанты гипнотического ответа (например, личные, ситуативные переменные).

КЛИНИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

До сих пор мы идентифицировали ряд важных клинических выводов из современных моделей гипноза. Несколько дополнительных примеров будут весьма поучительны. Психоаналитическая модель Нэша (1991) подразумевает, что клиницисты не должны удивляться, если во время гипноза проявятся материал первичного процесса, аффект или сильная и личная связь с клиницистом, но им следует опасаться доверять точности воспоминаний, всплывающих во время возрастной регрессии. В заключительной главе этой книги мы обсудим, как терапевты могут управлять появлением непредвиденных, неожиданных и временами неблагоприятных переживаний во время гипноза, и познакомим читателей с протестами относительно использования гипноза с целью восстановления исторически точных воспоминаний. Мы рекомендуем читателям познакомиться с книгой Фромма и Нэша (1997) — с ее многочисленными иллюстрациями того, насколько искусно можно интегрировать гипноз в психоаналитически ориентированную психотерапию.

Многие клиницисты принимают принципы неодиссоциативной теории и работают с пациентами в терминах диссоциации. Привлекательность неодиссоциативной теории возможно является результатом того факта, что внушения для скрытых наблюдателей и им подобным приносят клиническую пользу, несмотря на то, что появление скрытого наблюдателя в терапии по всей вероятности представляет собой феномен внушения. Исследование указывает, что внушения для скрытых наблюдателей можно использовать для выявления информации, принадлежащей гипнотическим снам и переживаниям, во время возрастной регрессии (см. Lynn, Mare, Kvaal, Segal, & Sivec, 1994). Позже в этой книге мы объясним, как внушения для внутреннего наблюдателя, внутреннего советника и нового-вы можно продуктивно использовать в психотерапии. Однако мы рекомендуем сообщить пациентам о том, что феномен скрытого наблюдателя — это побочный продукт внушения, а вовсе не проявление подлинной постоянно присутствующей личности или части большей индивидуальности, его можно рассматривать как метафору или образное создание и им можно пользоваться, чтобы получить доступ и открыть канал к ценным личностным ресурсам (см. Lynn, 2000).

Вместе взятые, социокогнитивные и феноменологические интерактивные точки зрения подразумевают, что можно в значительной степени усилить гипнотическую внушаемость как в клинических условиях, так и в ситуации исследования (Gfeller, 1993), и что терапевтам стоило бы сделать следующее:

• Создайте позитивный раппорт и терапевтический альянс с пациентом.

• Проведите осторожную оценку и поймите мотивы пациента и повестку дня (то есть совокупность планов, намерений, пожеланий и ожиданий).

• Идентифицируйте личностные установки - что гипноз означает для пациента, включая конфликт и двойственное отношение к опыту гипноза.

• Рассейте мифы и неправильные представления о гипнозе и создайте позитивные ожидания от лечения и наборы ответов.

• Оцените поток сознания пациентов и их внутренний диалог во время гипноза.

• Помогите пациентам с интерпретацией различных внушений и поощряйте использование мягких критериев для проходящих внушений (например: «Не обязательно представлять себе то, что я внушаю, реалистично; даже слабый образ будет хорош»),

• Мотивируйте включение в гипноз и поощряйте пациента использовать воображение и уделять внимание тонким изменениям в ощущениях и реакциях.

• Изобретайте внушения и гипнотические взаимодействия, приспособленные к психодинамике пациентов, минимизируйте сопротивление и усиливайте воспринимаемое управление во время гипноза.

Многие, если не все из этих пунктов — признают важными психотерапевты различных взглядов. Клиницисты всех направлений согласны также с тем, что гипноз предоставляет терапевту огромную гибкость, расширяя границы его взаимодействия с пациентом (Yapko, 1993). То, что психотерапевт внушает, ограничивается только его креативностью. В мысленном взоре возможно фактически все, и то, что можно себе представить, по крайней мере частично можно реализовать в действительности. В последующих главах мы подробно остановимся на темах, которых коснулись здесь; мы проиллюстрируем, как можно создавать позитивные терапевтические ожидания и наборы реакций, как их поддерживать и укреплять, чтобы максимизировать терапевтическую пользу; и дадим примеры того, как различные расстройства и состояния, с которыми клиницисты обычно сталкиваются на практике, можно вылечить с помощью эмпирически обоснованных принципов и методов.

 ОСНОВЫ
 КЛИНИЧЕСКОГО ГИПНОЗА: С ЧЕГО НАЧАТЬ?

 

Одно из самых удивительных открытий, сделанных исследователями гипноза, заключается в следующем — все, что можно испытать под гипнозом, можно испытать и без него (Т.Х. Barber, 1969; Hilgard, 1965). Это касается даже самых потрясающих гипнотических реакций, таких как позитивные и негативные галлюцинации. И наоборот, все, что можно сделать без гипноза, можно сделать и в условиях гипноза. Учитывая эти предпосылки, каким образом можно решить, стоит ли увеличивать вмешательство, устанавливая гипнотический контекст?

Некоторые пациенты сами обращаются за терапией в надежде получить гипноз или их направляют другие врачи, — и как только специалист приобретает репутацию гипнотерапевта, последнее начинает происходить все чаще. Такие пациенты почти всегда положительно относятся к гипнозу и испытывают позитивные ожидания, что делает их хорошими кандидатами на гипнотическое вмешательство. Опасность в подобных случаях состоит в том, что ожидания пациентов могут быть слишком позитивными. Они могут думать о гипнозе, как о мощной процедуре, которая будет за них работать, в то время как с их стороны потребуется лишь небольшое усилие. Конечно, такая установка — это провал, и гипнотическое лечение не должно начинаться без предварительного просвещения пациента относительно истинной природы гипноза.

И хотя некоторые пациенты обращаются к гипнотерапевту с просьбой провести гипноз, большинство из них приходит с просьбой о помощи из-за особого рода проблем, перед которыми они оказались, и они обращаются к терапевту, чтобы тот внушил им лечебные процедуры, которыми они будут пользоваться. Иногда терапевты делают вывод относительно того, подходят ли пациенты для гипнотического лечения, оценивая их гипнотическую внушаемость. Однако, как мы отметили в предыдущей главе, корреляция между внушаемостью и результатом терапии в лучшем случае достаточно скромная, вероятно потому, что большинство внушений, которые даются пациентам, неособенно трудны и могут быть приняты и выполнены большинством из них (Lynn, Kirsch, Barabasz, Cardena, & Patterson, 2000). Таким образом, многие люди, имеющие даже невысокий уровень внушаемости, могут получить значительную пользу от гипнотического лечения (Holroyd, 1996; Schoenberger, 2000), особенно пациенты с позитивными установками в отношении гипноза и те, для кого терапия с использованием гипноза заслуживает большего доверия. (В заключительной главе мы обсуждаем доводы «за» и «против» использования стандартизованных шкал гипнотической внушаемости.)

Возможно, лучший способ решить, использовать ли гипноз с конкретными пациентами, состоит в том, чтобы спросить об этом их самих. Разрешение пациентам выбирать между терапевтическими альтернативами улучшает результаты лечения (Devine & Fernald, 1973; Kanfer& Grimm, 1978). Майерс (Myers, 2000) обнаружил, что терапевты, которые навязывали свою позицию и точку зрения, отклоняя точки зрения и предпочтения своих пациентов, оценивались как менее сопереживающие по сравнению с терапевтами, уделявшими внимание к деталям позиции пациентов. Кроме того, мета-аналитические исследования эмпатии терапевта (Bohart, Elliott, Greenberg, & Watson, 2002; Cooley & LaJoy, 1980) показали, что уверенность пациентов в том, что их понимают, вносит вклад и в позитивный терапевтический результат, и в ощущение активного сотрудничества с терапевтом (Strupp, 1998). Поскольку типичное гипнотическое наведение фактически идентично обучению релаксации, различие между гипнотическим и негипнотическим лечением, возможно, является не более чем выбором ярлыка для терапии, но этот ярлык может внести существенную разницу в терапевтические результаты, являясь функцией отношений, убеждений и ожиданий, с ним связанных (Kirsch, Silva, Сошеу, & Reed, 1995; Lazarus, 1973).

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОБЪЯСНЕНИЯ

Терапевтические объяснения важны, потому что они обеспечивают основу для ожиданий результата лечения. Исследование указывает, что идентичные процедуры лечения могут приводить к резко отличающимся результатам - в зависимости от понимания процедуры пациентами (напр., Southworth & Kirsch, 1988). Эффективный клиницист предоставит пациенту убедительное объяснение и затем удостоверится в том, что пациент его объяснение принял. Процесс объяснения можно существенно облегчить, если при формулировании учитывать опыт и мировоззрение пациента. Конкретное лечение можно объяснять по-разному, но пациент скорее всего примет то объяснение, которое совместимо с его собственными убеждениями. Чтобы помочь пациенту сделать осознанный выбор, гипнотерапевт должен удостовериться, что пациент кое-что знает о гипнозе и его эффектах. Терапевт может опираться на значительный объем знаний о гипнотических явлениях, накопленный в течение более чем полувека тщательных исследований.

Некоторые факты о гипнозе

Клиницисты могут опираться теперь на следующую, опытным путем полученную информацию, чтобы предоставить ее пациентам и двигаться с ними к принятию совместного решения, использовать ли гипноз (Lynn, Kirsch, Neufeld, & Rhue, 1996; Nash, 2001).

• Гипноз — это не опасная процедура, если она осуществляется компетентными клиницистами и исследователями (см. Lynn, Martin, & Frauman, 1996).

• Способность испытывать гипнотические явления не указывает на легковерие или слабость пациента (Barber, 1969).

• Гипноз — это не подобное сну состояние (Banyai, 1991).

• Большинство участников гипнотических экспериментов описывают свой опыт не как транс, а как сосредоточение внимания на внушаемых событиях (McConkey, 1986).

• Гипноз больше зависит от усилий и способностей субъекта, чем от навыков гипнотизера (Hilgard, 1965).

• На внушения можно реагировать с гипнозом или без гипноза, а функция формального наведения прежде всего состоит в том, чтобы немного усилить внушаемость (см. Т. X. Barber, 1969; Hilgard, 1965).

• Самые разнообразные гипнотические наведения могут быть эффективными (например, наведение, которое направлено на состояние готовности действовать, может быть столь же эффективым, как наведение, вызывающее физическое расслабление; Banyai, 1991).

• Прямые, традиционно сформулированные гипнотические техники оказываются столь же эффективными, как и разрешающие, с открытым концом, косвенные внушения (Lynn, Neufeld, & Mare, 1993).

• Любое поведение или переживание, возникающие в гипнозе, могут быть также вызваны с помощью внушений, которые даются без предшествующего гипнотического наведения (обзор см. Kirsch, 1997b).

• Во время гипноза участники сохраняют способность управлять своим поведением, отказываться реагировать на внушения и даже сопротивляться внушениям (см. Lynn, Rhue, & Weekes, 1990).

• Гипноз не увеличивает достоверности воспоминаний (Lynn, Lock, Myers, & Payne, 1997) и не способствует буквальному повторному переживанию событий детства (Nash, 1987).

• Спонтанная амнезия относительно редка (Simon & Salzberg, 1985). Ее можно предотвратить, если сообщить пациентам, что они смогут вспомнить все, что им будет комфортно вспомнить.

Помощь пациенту в выборе

Вооружившись этой информацией, терапевт может предоставить пациенту, который, например, хочет вылечиться от страха публичного выступления, следующий выбор:

Существуют две процедуры, которые мы можем использовать, чтобы помочь вам избавиться от страха. Одна из них — это

гипноз. Вопреки тому, что вы узнали из кинофильмов и телешоу, гипноз не такой таинственный. Он просто обращает фокус вашего внимания внутрь себя, так, чтобы вы могли полностью использовать свои способности к воображению. Чтобы использовать гипноз, вам не надо входить ни в какой транс, и вы будете полностью управлять самим собой. Я расскажу вам о гипнозе гораздо больше, если мы решим его использовать. Мы могли бы использовать гипноз здесь в офисе, и я научил бы вас пользоваться самогипнозом дома. Я также научил бы вас использовать навыки самогипноза во время вашего реального выступления, которое вы планируете.

Другая возможность состоит в том, чтобы использовать процедуру десенсибилизации, которая включает в себя обучение расслаблению и мысленные образы. В любом случае, как только вы достигнете некоторого начального снижения уровня страха -или через гипноз, или через расслабление и образные упражнения — я попрошу вас начать применять полученные навыки в условиях обычной жизни. Мы начнем с относительно легких ситуаций и будем переходить к более трудным задачам, как только вы справитесь с более легкими.

Так вот, оба эти метода очень эффективны и на самом деле очень похожи друг на друга. Многие люди считают особенно полезным гипноз, и существуют доказательства того, что он может усиливать эффективность лечения, но некоторым людям неудобно быть загипнотизированными, и они предпочитают негипнотическое обучение расслаблению. Поскольку вы знаете себя намного лучше, чем я, вероятно вы лучше сможете рассудить, какой метод будет для вас лучшим. Что вы думаете об использовании гипноза?

Если у пациентов сильное предпочтение гипнотерапии или терапии без гипноза, их выбор нужно уважать. Поскольку результат терапии зависит, по крайней мере частично, от их ответных ожиданий, пациенты в целом - превосходные судьи того, что лучше всего на них подействует.

Однако многие пациенты не уверены, стоит ли использовать гипноз. Им хотелось бы самого эффективного лечения, но из-за неверных представлений, производных от вымышленных образов и вводящих в заблуждение выступлений эстрадных гипнотизеров, они опасаются гипноза. Когда дело обстоит так, нужно

предоставить пациенту дополнительную информацию о природе гипноза — подобную той, что описывается в следующей главе — до того, как пациент сделает выбор. Слегка негативные первичные установки пациента не должны помешать использованию гипноза. Хотя люди с очень сильным, негативным отношением к гипнозу, вероятно, выпадут излечения, если продолжать настаивать на его использовании. Большинство тех людей, которые еще не были под гипнотическим воздействием, имеют предварительные и нестойкие ожидания, которые можно существенно изменить с помощью начальных гипнотических ощущений. Клиническое исследование установило, что отношение пациентов к гипнозу может быть улучшено за счет коррекции ошибочного предубеждения (Schoenberger, 1996).

РОЗА ПОД ДРУГИМ ИМЕНЕМ

То, что гипноз похож на расслабление и на работу с мысленными образами, иногда вызывает беспокойство у терапевтов, размышляющих об этом впервые. Действительно, значительная часть исследований (см. Edmonston, 1991) указывает, что расслабившиеся участники экспериментов являются в целом столь же внушаемыми, как люди, которых подвергли гипнозу, и что их субъективные переживания во время гипноза и после него тоже подобны (Meyer & Lynn, 2005). Поэтому неудивительно, что некоторые клиницисты спрашивают, могут ли они гипнотизировать своих пациентов все время без их ведома, и обеспокоены тем, этично ли это. Другие, напротив, беспокоятся и удивляются — не является ли процедура гипноза обманом.

На самом деле гипноз и обучение расслаблению — не идентичны. Расслабление — это только один из многих методов наведения гипноза. Например, гипноз можно вызвать, внушая пациенту оставаться активно бодрствующим и стать особенно бдительным и сосредоточенным. Во время гипноза можно предотвратить расслабление, если пациенты будут «ехать» на велотренажерах или участвовать в других формах энергичных упражнений (Banyai, 1991), чего, естественно, нельзя сказать о тренинге релаксации.

У гипноза есть культурно-исторический контекст, которому придается особое значение. Значения и интерпретации — это вообще то, из-за чего возникает большая часть психологических расстройств, и то, с чем имеет дело психотерапия. Поскольку причинами проблем являются не сами по себе стимулы, а скорее их восприятие и интерпретация пациентом.

Некоторые из значений, приписываемых термину гипноз, могут вызвать у пациентов — и даже у терапевтов — напрасные опасения насчет его использования. Основанные на сенсационных историях без фактического основания, эти значения можно часто преодолеть с помощью образовательной информации и процедур, описанных в следующей главе.

Другие значения, приписываемые термину гипноз, ответственны за его терапевтическую эффективность. Как мы упоминали ранее, гипноз может предусматривать разрешающий контекст, позволяя пациентам проявлять такие реакции, о которых они даже не подозревали, что они это могут. Именно поэтому после гипнотического наведения люди гораздо более отзывчивы на внушения — включая терапевтические внушения — чем до него. Процедура гипноза также может растормозить терапевта, создавая условия для таких терапевтических действий, которые в другой ситуации могли бы показаться неуместными (Т. X. Barber, 1985). Например, гипнотический контекст разрешает терапевту много раз повторять утверждения, что увеличивает силу и особенность их воздействия. Вне гипнотического контекста такой стиль коммуникации казался бы странным и неуместным.