Оценка и терапия панической и фобической тревоги

Терапия тревоги для большинства пациентов может проводиться в течение 20 (или меньше) сессий, если оценка не обнаруживает присутствия большой депрессии или личностных расстройств, усложняющих лечение и требующих более интенсивного вмешательства. Любым тревожным расстройством, существенным компонентом которого является паника, можно будет заняться более непосредственно, как только паника будет преодолена или станет управляема. Следует провести тщательную оценку панических симптомов и их роли в тревожных состояниях. А также получить информацию относительно семейной истории тревожных расстройств, социальной поддержки и начала проявления симптомов. Затем мы рекомендуем, чтобы тревожные пациенты прошли медицинское

обследование, которое включает анализы: щитовидной железы, содержания сахара в крови, на наличие аритмии, болезни Кушинга, транзиторных ишемических атак, гипервентиляции, хронической сердечной недостаточности, пролапса митрального клапана (часто встречающегося неопасного состояния сердца), а также исследование внутреннего уха и метаболических состояний, таких как дефицит витамина В2 (см. Ballenger, 1997). В случаях сильной или стойкой тревоги следует рассмотреть в качестве дополнительного лечения возможность применения лекарств, особенно антидепрессантов SSRIs (обсуждение проблем, связанных с медикаментозным лечением, см. Mellinger & Lynn, 2003). Способность следить за изменениями симптомов облегчается с помощью объективной оценки, включая интервью (например, «План проведения интервью при тревожных расстройствах — IV»; Т. A. Brown, DiNardo, & Barlow, 1994) и системы измерений самоотчетов (например, «Индекс чувствительности ктревоге» (ЧТ) Reiss, Peterson, Gursky, & McNally, 1986; «Опросник генерализованного тревожного расстройства» (ГТР); Roemer, Borkovec, Posa, & Borkovec, 1995; «Пенн-Стейтский опросник тревожности»; T.J. Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990; «Шкала социальных фобий»; Mattick & Clarke, 1998).

Поведенческий или функциональный анализ тревожности начинается с определения уникального профиля пациента относительно физических симптомов паники (например, частота, интенсивность, изменчивость), ситуативных предшественников паники (например, сигналы, надежно ее запускающие) и катастрофических мыслей, тревожных суждений и ожиданий, которые вступают в игру до, во время и после панического эпизода. Всесторонняя оценка включает также экспертизу поведенческих паттернов избегания, так же как и безопасного поведения (например, чтение книги, смотрение телевизора или на талисман), которые являются тонкими маневрами избегания, поддерживающими тревогу. Эту существенную фазу оценки можно выполнить с помощью пациента, используя его самонаблюдения и записи повседневных жизненных ситуаций, а также с помощью теста на избегающее поведение (например, как близко пациент может стоять к пауку) и использования следующих внушений для самогипноза, в которых внушаются усиленные способности к воображению страшных событий, и определения чувств, возникающих по мере их разворачивания, как в следующем примере:

Терапевт: Вы уже описали некоторые из своих социальных страхов, но теперь погрузимся в них глубже. Позвольте себе войти в ситуацию, которой вы боитесь, в своем воображении, очень хорошо зная, что все это происходит только в вашем воображении. Представьте, что вы видите себя на сцене и что вы точно знаете, о чем вы думаете и что вы чувствуете — сначала, когда вы готовитесь делать свой доклад, и затем — во время доклада. Как вы видите, вероятно, вы чувствуете некоторый умеренный и все же полностью управляемый дискомфорт, в то время как вы тщательно и аккуратно анализируете реакции, которые вы наблюдаете от одного момента к другому. Как только образы соберутся в фокусе вашего внимания, осознайте ситуацию, в которой это происходит. Пусть теперь ситуация попадет в фокус.

Все более и более ясно. Все детали этой сцены становятся видны. Отметьте, кто еще там был, если был, когда происходил этот эпизод, и как долго он длился. Насколько серьезной была паника в самый худший ее момент, и какие особые физические панические симптомы чувствует человек, за которым вы наблюдаете?

Для терапии этого расстройства жизненно необходимо представить пациентам действующую модель тревоги и паники. Однако обязательно также описать чрезвычайный ответ и внушить пациенту ценность иного толкования физических реакций.

Терапевт: [Продолжает говорить с пациентом следующим образом.] Физическая часть панических и тревожных атак известна как чрезвычайный ответ. Симптомы могут быть неприятными, но они нисколько не опасны. Отметьте, хочет ли человек на сцене избежать тревожных чувств или уклониться от них. Может ли он и дальше служить исправно, как солдат, несмотря на свои чувства? Поймите еще раз, что независимо от того, как он себя чувствует, здесь нет никакой непосредственной смертельной опасности, таким образом чрезвычайный ответ — это на самом деле ложная тревога. Сейчас вы очень ясно можете это понять. Позвольте этому знанию войти вглубь себя — знайте, что несмотря на тревогу, которую вы наблюдаете у человека на сцене, вы знаете, даже если он не знает этого, что здесь нет никакой реальной опасности. Не путайте эти физические симптомы с реальной опасностью. Это — одна из уловок тревоги! После того, как вы поделитесь со мной тем, что вы переживаете, я расскажу вам больше о физических причинах каждого из симптомов, которые вы идентифицировали у человека на сцене.

Пациент: [Описывает соответствующую когнитивную деятель

ность и физические реакции.]

Терапевт: Хорошо, сосредоточьтесь на моих словах. Пусть они запомнятся и проникнут глубоко внутрь вас на тот случай, когда, возможно, они вам понадобятся. С этого времени и дальше, когда вы будете испытывать любой из физических признаков, которые вы опознали, вы будете в состоянии быстро определить их как тревогу и ничего больше. Они — только ваша реакция на то, чего вы боитесь, но они в любом случае не опасны. Я повторяю, в любом случае они не опасны. Вы сможете установить для себя реальную причину симптома, и это поможет вам расслабиться и чувствовать себя комфортно. Вы будете знать, что физические симптомы не означают опасности. Каждый раз, когда вы узнаете причину физического ощущения, которое вас беспокоит, это будет ваш сигнал для того, чтобы войти в самогипноз и расслабиться… расслабляйтесь. Теперь погружайтесь еще глубже и внимательно слушайте.

Вы сказали, что в качестве физических симптомов тревоги вы идентифицировали напряжение в груди и сильное сердцебиение. Мышцы груди и другие мускулы напрягаются в ответ на воспринятую опасность. Когда мышцы напрягаются, это вызывает быстрое, поверхностное дыхание. Оно известно как паническое дыхание. Поток воздуха вызывает во рту и в горле чувство сухости и дискомфорта и создает ощущение комка в горле. Паническое дыхание увеличивает доставку телу кислорода. Чтобы доставить

перегруженную кислородом кровь к тем частям тела, где это больше всего необходимо, сердце бьется с дополнительной силой. Наука придерживается мнения, что паника часто сопровождается измененным дыханием, которое обычно приводит к увеличенному уровню углекислого газа, что может вызвать нечувствительность, покалывание и головокружение. Но я могу еще раз заверить вас, что люди не падают в обморок во время панических атак. Нечувствительность и покалывание также вызваны уменьшением кровотока в руках, потому что, когда человек напуган, кровь имеет тенденцию течь к большим скелетным мышцам. Пот выступает, потому что, когда сердце и легкие полностью накачаны и мышцы напряжены, это — трудная физическая работа, а побочный продукт этого — высокая температура. Система охлаждения тела регулирует ее с помощью пота. Напряжение вызывает в мышцах также тяжелое нездоровое чувство, дрожь и тремор. Когда напрягаются мышцы вокруг горла, возникает ощущение удушья. Ощущения нереальности, яркого видения и сверхчувствительности к шуму вызваны нарастающими зрительными и звуковыми ощущениями в мозгу. Зрачки расширяются и уровень восприятия звуков слуховыми рецепторами установлен на «высоко», приводя к ощущению, что все нереально. В то же самое время мозг перенаправляет энергию от переваривания пищи, чтобы справиться с ощущением надвигающейся опасности, появляются чувство нервной дрожи в животе и расстройство желудка.

Теперь погружайтесь глубже и запоминайте все, что я сказал вам, чувствуя себя удобно, спокойно, вы сможете понять истинную причину физических симптомов и не путать их с реальной опасностью. Для гарантии, что вы запомните важные точки, я подготовлю л исток-памятку, который объясняет причину каждого из физических симптомов, которые вы распознали. Вы можете просматривать его после сессии, когда вам будет удобно, чтобы помочь себе в практике самогипноза и приобрести нужное вам понимание для борьбы с паническими чувствами.

Тренинг самоуправляемого расслабления

Изменение дыхания. Поскольку поверхностное и быстрое дыхание и физическое напряжение порождают много связанных с тревогой признаков (Fried, 1999), основным компонентом терапии всех тревожных расстройств является тренинг самоуправляемого расслабления — ТСУР (self-control relaxation training - SCRT). Он помогает ослаблять вызываемое тревогой физическое напряжение и успокоить тревожные мысли и импульсы, пока в конечном счете они не рассеются. ТСУР состоит из обучения диафрагмальному дыханию, упражнениям по сканированию тела и релаксации и сосредоточению на осознании существующих ощущений, как показано в следующем примере.

Терапевт: Сегодня я буду обучать вас дыхательной технике, которая позволит вам сознательно замедлять и регулировать свое дыхание, чтобы вылечить паническое дыхание. Войдите в самогипноз и расслабьтесь, расслабьтесь полностью. Дышите медленно, регулярно. Положите одну руку на солнечное сплетение, на мягкую область вверху живота, чуть ниже перевернутой V-образного сочленения ребер и грудины, и легонечко прижмите. Почувствуйте движение во время дыхания. Когда вы вдыхаете, притворитесь, что ваша рука опирается на воздушный шар. Воздушный шар раздувается, когда вы вдыхаете, и спускается, когда вы выдыхаете. Область ниже вашего солнечного сплетения расширяется и растягивается с каждым раздуванием, сокращается и втягивается с каждым спусканием. Чтобы помогать поддерживать хороший ритм дыхания с помощью воздушного шара, медленно считайте в обратную сторону от 10 до 1, раздувая воздушный шар и вдыхая с каждым счетом. Каждый раз, когда вы собираетесь выдохнуть, говорите слово спокойствие или другое успокаивающее слово или фразу самому себе и спускайте воздушный шар. Почувствуйте, как вы расслабляетесь, как ваше дыхание замедляется, и вы внушаете себе, что чувствуете себя спокойно и непринужденно. Делайте это упражнение, когда вы не напряжены, по крайней мере пять раз в день. Если вы обнаружите какой-нибудь стресс, напряжение или тревогу, сосредоточьтесь на своем дыхании и надувайте и спускайте воздушный шар медленно и легко, по мере того как вы удерживаете в своем теле ровно столько физического напряжения, сколько, вы чувствуете, вам нужно, чтобы выполнить текущую задачу. Изучите, как мало напряжения вам нужно для повседневной жизни.

Теперь давайте попробуем кое-что другое. Представьте, что вы находитесь в слегка беспокоящей ситуации, которой боитесь. Рассмотрите ее мысленным взором. Почувствуйте, как наползает страх. Почувствуйте, как начинает ускоряться ваше дыхание, даже если совсем немного. Теперь отметьте, как страх захватывает вас щупальцами, в то время как вы сосредоточены на своем дыхании. Заметьте, как сосредоточение на дыхании смещает фокус вашего внимания, и преднамеренно, сознательно начните замедлять дыхание. Дышите так медленно, так легко, так ритмично, насколько можете. Если вы вдыхаете только семь или восемь раз в минуту, это хорошо. Почувствуйте, как вам становится все более свободно, по мере того как вы замедляете свое дыхание.

[Сканирование тела.] Если вы почувствуете некоторое напряжение в своем теле, заметьте, где оно. Определите его местонахождение. Просканируйте свое тело, вот так… тщательно, с головы до пальцев ног, и отметьте, где еще есть дополнительное напряжение. Напряжение, которое вам не нужно. Используйте способность расслабляться, в которой мы тренировались на более ранних сессиях. Если какая-нибудь часть вашего тела чувствует себя особенно напряженно, выпустите любое и все напряжение, которое вам не нужно. Вам может захотеться напрячь эту часть тела сейчас, а затем медленно ее расслабить, чувствуя как напряжение заменяется чувством спокойствия и непринужденности. Если вы все еще тревожитесь, отметьте, что вы себе говорите. Что вы сами себе говорите? После того как вы откроете глаза, вы сможете поделиться со мной своими чувствами. После того как вы научились расслабляться и

замедлять свое дыхание, время от времени, когда вы не напряжены, используйте упражнения, которым я научил вас, с воображаемой сценой беспокойства — от слабого до умеренного, но не ужасного чувства. Сохраняйте контроль и дышите сквозь любой дискомфорт. Продолжайте упражнение, пока не почувствуете, что вам комфортно и что вы полностью владеете собой. Мы поговорим о том, как это работает, на нашей следующей сессии.

[Сенсорное осознание.] Я хотел бы научить вас еще одному способу борьбы с тревогой. Сосредоточение на сенсорных впечатлениях поможет вам оставаться в настоящем, тем самым сражаясь с тенденцией страха будущего. Осознайте свои мысли, ощущения, поведение и эмоции. Теперь позвольте себе осознать звуки. Слушайте звуки, которые рядом, снаружи или на расстоянии. Заметьте низкие — и высокие звуки, они устойчивые или перерывающиеся, и плавные или резкие. Просто слушайте, расширяя свое внимание, чтобы охватить все звуки вокруг вас. Теперь отметьте цвет того, что привлекает ваше внимание, и запахи вокруг вас. Просто осознавайте. Почувствуйте, как ваше тело соприкасается с поверхностью, на которую опирается. Продолжайте дышать медленно и регулярно. Перенесите себя в настоящее; пробудите себя к настоящему, если вы чувствуете, что соскальзываете в тревожные мысли о будущем. Не забудьте отмечать свое дыхание. Если вы чувствуете какое-нибудь напряжение во время процесса, сосредоточьтесь на том, чтобы замедлить дыхание, и используйте техники расслабления, которым вы научились.

[Расслабление по сигналу.] Важно тренироваться во время минимального стресса, чтобы отточить дыхание и навыки осознания, но во время наступления стресса нужно обязательно использовать самоуправляемое расслабление. Чтобы подготовиться, мы будем учиться расслаблению по сигналу. Начните с помощью тренировки время от времени вызывать у себя по желанию минимальный дискомфорт. Используйте са-

могипноз и подайте себе сигнал, мысленно сказав: «Расслабься!», «Спокойствие!» или «Дыши через нос!», или используйте свой якорь [см. гл. 4] и затем в течение полуминуты или двух постарайтесь получить максимальный эффект от вашей любимой техники самоуправляемого расслабления. Например, когда вы почувствуете себя беспокойно, ожидая приема у врача или дантиста, или будете думать о докладе, который должны сделать, сделайте несколько успокаивающих дыханий, напрягите и затем расслабьте руки или челюсти, или переместите центр вашего внимания на звуки, вид и запахи вокруг. Старайтесь в это время сопротивляться искушению использовать расслабление по сигналу, чтобы бороться с большими эпизодами паники или тревоги. Тренируйтесь между нашими сессиями, настраивайте и оптимизируйте техники, которые вы узнали.

Продолжайте тренироваться и отлаживать погружение в самогипноз в течение по крайней мере пары недель, пока не обнаружите, что можете последовательно понижать уровень своей напряженности вскоре после начала занятия. Как только вы этого достигнете, продолжайте регулярные, ненапряженные тренировки достаточно часто, чтобы поддерживать свое умение.

[Субъективные единицы дискомфорта, или измерение СЕД, и практика.] Чтобы ощутить, насколько хорошо вы можете понижать уровень своего напряжения, позвольте мне рассказать вам о шкале для оценки вашего дискомфорта, которая широко используется. Ее назвали шкалой субъективных единиц дискомфорта или — для краткости — шкалой СЕД. Ноль по этой шкале означает, что паники нет вообще; 5 — умеренная паника, когда нервозность определенно присутствует и начинает беспокоить; и 10 — худшая паническая атака, которую вы когда-либо испытывали.

Будьте внимательны, и когда ваша тревога будет на уровне три или выше, немедленно используйте самогипноз. Дайте иное толкование любым признакам тревоги, окунитесь в расслабленное состояние, вспоминая самые глубокие чувства расслабления, которые вы чувствовали на наших практических занятиях, и воссоздайте эти чувства. По мере тренировки вы сможете делать это быстро и легко. Как только вы почувствуете себя тревожно, как можно быстрее запишите то, что вы думали, когда начали беспокоиться, и как вы смогли себя успокоить. Мы будем продолжать работать, пока вы не сможете постоянно держать свою оценку СЕД на уровне два или ниже.

Не забудьте оценить уровень своей тревоги по шкале СЕД в начале и в конце каждого занятия, таким образом вы сможете измерить, изменился ли он и насколько в результате минитренировки. По мере того, как ваша уверенность в расслаблении по сигналу будет становиться сильнее, старайтесь постепенно применять его во все более вызывающих тревогу ситуациях.

[Сокращенная практика.] Через некоторое время вы можете захотеть сократить свои практические занятия. После того как вы стали искусными в расслаблении, начните сокращать время занятия с каждой техникой, стремясь к тому же самому успокаивающему эффекту. Например, первоначальные занятия с упражнениями по сокращенному расслаблению могли бы состоять из двух или трех успокаивающих дыханий, а затем из сосредоточения на активном расслаблении только ваших рук или ладоней и лица. После ряда упражнений, в которых вы уделяете внимание процессу контроля и снятия напряжения, вы, вероятно, сможете достичь результатов, подобных тем, которые следуют из расширенных упражнений (Mellinger & Lynn, 2003).

В этом месте обучение и практика самогипноза, возможно, уже подавили паническую и фобическую тревогу. Тренинг самоуправляемого расслабления также полезен для целого ряда тревожных расстройств и может быть особенно полезным в лечении ГТР с помощью расслабления по сигналу и т.д при появлении самых ранних признаков непродуктивного волнения. Для многих людей тренинг самоуправляемого расслабления полезно дополнить когнитивным реструктурированием и поведенческой экспозицией, как описано далее.

Изменение катастрофического мышления

Терапевт: [Две когнитивных ошибки.] Иногда ЛЮДИ продолжают чувствовать беспокойство даже после того, как они научатся самоуправляемому расслаблению, потому что упорно продолжают волноваться или вызывать в воображении пугающие, катастрофические мысли о том, что их пугает. Мы надеемся, что сможем пояснить здесь два вида ошибок при размышлении. Первая из них состоит в том, что тревога — это прелюдия к главному ужасному событию. Поскольку вас уже обучали понимать истинную сущность симптомов паники и тревоги и управлять острым негативным возбуждением, вы уже знаете, что они не предвещают сердечных приступов, дыхательных спазмов, публичного унижения или начала безумия. Вы научились эффективно подвергать сомнению эти интерпретации и противодействовать им с помощью точных данных и научных объяснений.

Вторая ошибка мышления состоит в том, что, если паническая атака начнется, она будет длиться долго и будет очень серьезной. Когда вы были в состоянии самогипноза, вы представляли, как волнуетесь выступая на сцене, и хотя вы могли наблюдать за тем, как вам некомфортно, в определенный момент тревога все-таки прекращалась. Никто никогда не испытывал панической атаки, которая длилась бы вечно. Они всегда заканчиваются. В следующий раз, когда вы почувствуете даже небольшое беспокойство где-то глубоко внутри, вы будете знать, что тревога — это только временное явление. Она всегда проходит. В любое время, когда вам будет нужно, в любое время, когда вы захотите, эта мысль будет доступна для вас. Ваше настроение и чувства меняются, и тревога пройдет и заменится ощущением спокойствия и безопасности.

Теперь давайте поговорим о вашей последней

тревоге или панической атаке._.

Как долго это длилось? Что вы сказали себе потом? Вы напомнили себе, что это было только временное психическое состояние? Не забывайте напоминать себе, что ваша тревога — всего лишь временное состояние… пусть оно придет… и пусть оно уходит… пусть оно придет и пусть оно уходит… (Mellinger & Lynn, 2003). [Следует обсуждение.]

Переопределение. У людей, страдающих от панических и фобических состояний, в момент переживания тревоги возникает тенденция преувеличивать вероятность того, что произойдут ужасные вещи. Участники программы исследования тревоги (Borkovec, 1999) сохраняли дневники с записью своих тревожных негативных прогнозов. В восьмидесяти шести процентах случаев все получалось лучше, чем они ожидали. В 14% случаев следствия были не особенно хорошими, но по крайней мере мучившиеся опасениями люди остались довольны тем, как они справились с произошедшими событиями. Техника переопределения формирует у пациента навык изменения прогнозов, индуцированных тревогой.

Терапевт: Погрузитесь в самогипноз и представьте пугающее вас событие, которого вы больше всего опасаетесь. Измерьте вероятность того, что событие окажется ужасным по следующей шкале: 0% — если нет шансов для плохих последствий, 50% — для суждений «пятьдесят-на-пятьдесят», 100% — для казалось бы очевидной катастрофы. Какова ваша оценка? Теперь переосмыслите свою оценку на основе следующих рассуждений:

1. Как часто раньше подобные ситуации заканчивались негативным образом? Случается ли обычно то, о чем вы волнуетесь?

2. О чем ваша последняя запись в отчете?

3. Какие свидетельства, если таковые имеются, вы можете представить, что ситуация будет иметь негативные последствия?

4. Спросите себя, снижается ли ваша объективность за счет мышления по образу все или ничего. Что, если вы исключите из разговора с самим собой все совершенно деморализующие слова-преувеличения,

включающие всегда, никогда и полный крах?

5. Существуют ли другие способы посмотреть на ситуацию или другие объяснения? Например, помните, вы описывали свои чувства в тот момент, когда

ваша подруга не обращала на вас внимания, и как вы были оскорблены, — возможно ли, что в тот момент она отвлеклась, потому что в комнату входил ее ребенок?

6. Можете ли вы себе представить что-нибудь, чем ваше беспокойство полезно? Предлагает ли оно какое-нибудь конкретное действие для решения проблемы или оно непродуктивно и бесплодно?

Теперь представьте себе вызывающее тревогу событие, как будто оно происходит на сцене и с кем-то другим. Переоцените реальную вероятность страшных последствий для того, другого человека. Непременно ли ситуация окажется катастрофической? Теперь я хотел бы, чтобы вы поразмышляли о том способе, которым вы предпочитаете думать о каждой из своих проблем.

Далее следует обсуждение любых несоответствий между реальной вероятностью негативных последствий, происходящих в отношении себя в сравнении с другим человеком. Это обсуждение может привести к лучшему пониманию когнитивных ошибок, автоматических мыслей и тревожных суждений, продолжающих вызывать тревогу. Следующие две когнитивные техники могут быть полезны для того, чтобы справиться с оставшимися проблемами.

[Пересмотрите тревожные мысли.] В течение следующей недели, как только вы заметите, что у вас появляется дурное предчувствие, спросите себя: «Чего я боюсь?» Запишите свои опасения и особые тревожные суждения, связанные с автоматическими мыслями, которые беспокоят вас, по поводу каждого страха, который вы определили. Пересмотрите все, что провоцирует вашу тревогу, чтобы заложить основу менее пугающему, более объективному способу мышления. На предыдущей сессии просматривая свои записи, вы точно определили свое тревожное суждение, что перед выступлением с речью вы упадете в обморок. Внимательно выслушайте следующие внушения. Используйте их как руководство к тому, что вы скажете себе сейчас и каждый раз, когда у вас появятся подобные тревожные мысли. Гипервентиляция гарантирует, что обеспечит вам много кислорода, и ваше бьющееся сердце разнесет его по всему вашему телу. Ваше головокружение — побочный продукт содержания слишком большого количества углекислого газа в вашем теле. Медленное, правильное дыхание ослабит вашу физическую тревогу. Вы сможете еще раз заверить себя, что последний раз вы упали в обморок 10 лет назад и это не имело никакого отношения к тревоге. Вы никогда не падали в обморок перед выступлением, во время выступления или после него. Вы чувствуете опасение и панику в этих ситуациях просто из-за того, как вы с собой разговариваете, и ваш тревожный ум ошибочно принимает ваши физические симптомы за реальную опасность. Вы почувствуете большое облегчение, как только поймете, что можете в какой-то мере управлять своими страхами, и будете упорно трудиться, чтобы этого достичь.

[Что самое худшее может произойти?] Давайте попробуем еще что-нибудь. Другое тревожное суждение, которое вы идентифицировали раньше: окажись вы с друзьями на вечеринке, вы бы ужасно боялись, что с вами может случиться сердечный приступ. Утонуть в этих тревожных мыслях — вот ваш худший сценарий. Но теперь давайте поближе посмотрим на эту ситуацию. Представьте, что вы сейчас на вечеринке, и это случилось. Ощутите, как это с вами происходит… и погрузитесь в самогипноз. Не торопитесь, погружайтесь медленно. Теперь задайте себе вопрос: ваши приятели обиделись бы на вас навсегда из-за того, что у вас стиснуло в груди, или обращались бы с вами как с человеком, ищущим внимания, чтобы ему вызвали врача? Вы скажете — нет, вряд ли такое произойдет? Часто, когда вы себя спрашиваете: «Что самое худшее может произойти?», то ясно понимаете, что реальные следствия — это не то, чего вы боялись. И если бы это на самом деле произошло, то разве вы не смогли бы это выдержать? В случае необходимости разве вы не могли бы действительно справиться с пугающим событием? Я думаю могли. Войдите в глубокий контакт со своей способностью эффективно

справляться. А теперь сожмите свое намерение в кулак. Сожмите кулак и войдите в контакт со своей силой, которая внутри. В любое время, когда вам нужно себе об этом напомнить, просто сожмите кулак или соедините пальцы, и у вас быстро и легко появится ощущение своей личной силы, которая внутри. Сила — внутри. Ваша сила — внутри вас, начните использовать эту силу прямо сейчас. Выявите ее и сделайте своей.

[Ну и что?] Если худшее все-таки произошло, вы также можете сказать себе: «Ну и что?» Если мощное, усиленное сердцебиение сыграло роль в приступе тревоги и заставило вас остро почувствовать панику, скажите себе, что ваше сердце сильное… сильное. Оно может выдержать огромное напряжение, если это действительно нужно. Вы будете знать глубоко внутри себя, глубоко внутри себя, что вы просто очень боитесь, и больше ничего серьезного, и что ваши приятели скорее всего предложат вам свою помощь и заботу, а не станут игнорировать и избегать вас. Даже если бы ваши друзья были слегка раздосадованы из-за вас, разве это означало бы конец вашей дружбы? Даже если бы вам казалось, что надо вызвать врача, чтобы помочь вам справиться с худшим в этой панике, а потом отказались от этого, ну и что? Вы все больше и больше будете в состоянии переубедить себя, успокоить и почувствовать себя более уверенно, что вы сможете и сейчас, и потом бороться с любой тревогой, с которой столкнетесь. Вы — много, много больше, чем любая тревога, которую вы испытываете. Вы хорошо понимаете, что тревога не должна нести ответственность вместо вас; она не определяет вас. Почувствуйте себя самостоятельным человеком, который намного больше, чем ваша тревога, вас больше не определяет то, чего вы боитесь, откройте свои возможности, свои горизонты… ощутите свое расширенное Я, то, чем вы можете быть и будете.

[Постгипнотическое внушение.] И в течение недели у вас будут вспышки ощущения успеха. Возможно вы будете вспоминать о том времени, когда успешно справ-

лились с тревогой, или о времени, когда все удавалось намного лучше, чем вы опасались. Вы можете удивиться тому, как начинают меняться ваши взгляды, насколько вы способны к преобразованиям — преобразованиям в том, как вы думаете, чувствуете, и в том, какой вы человек. И вы сможете наслаждаться этими преобразованиями, по мере того как они происходят и разворачиваются.

[Новый вы.] Теперь представьте себе, что вы преобразовались в то, что я буду называть новый вы. Влезьте в кожу этого нового вы — он воплощает собой то, что вы хотели бы думать о ситуации, если она снова произойдет. Воспринимайте ее как вызов. Прежний вы, социально тревожный, вероятно имел тенденцию напрягаться в действительно неудобные моменты и продолжал жить, испытывая их негативное влияние на представление о себе. Войдите в контакт с вашей силой, с вашим творческим потенциалом, вашим решением смело бороться с тем, чего вы боитесь. Мысленно поместите себя в ситуацию, где раньше вы чувствовали сильный социальный дискомфорт. Как бы вы отнеслись к этой ситуации теперь? Что бы вы сказали самому себе? Как бы вы справились с тревогой, если бы она возникла? Пересмотрите все, что провоцирует вашу тревогу в этой ситуации, чтобы создать себе базу для менее напуганного, более объективного способа мышления. В результате вы больше узнаете о проблемах, с которыми столкнетесь, и сможете более эффективно справляться с ожидаемыми стрессорами. Вы-новый будете применять техники, которые будут вам полезны, и социализироваться по-другому, будете адаптироваться к новым, более позитивным точкам зрения на социальные ситуации. Теперь позвольте этому новому вы поговорить со мной. [Следует обсуждение терапевт—пациент.]

В течение недели погружайтесь в самогипноз, когда вам понадобится, и входите в контакт с этим новым вы. Посоветуйтесь с ним [или с ней], чтобы разобраться, как думать о пугающих вас ситуациях,

если они произойдут снова. Запишите мысли, которые вызывают вашу тревогу, потому что они включают предсказание негативных или катастрофических последствий. Оцените их тревожную вероятность. После того как вы закончите свое домашнее задание по переоценке, подумайте об их реальной вероятности и запишите те соображения и объяснения, которые привели вас к переоценке. Как бы вы предпочли думать о ситуации? Что думает новый вы? Преобразуйте свои тревожные суждения в реальные. Например, чтобы побороть свой страх катастрофической физической реакции, вы можете сказать себе: «Это — просто тревога, которая у меня бывает перед выступлением, а не сердечный приступ, дыхательный приступ или острый психоз». Скажите себе что-нибудь в этом роде: «Это вряд ли будет длиться больше, чем несколько минут, даже в худшем случае, и обычно я восстанавливаюсь очень быстро». Слушайте внимательно, и пусть это запомнится у вас глубоко внутри: вы намного сильнее, много-много сильнее, чем вам рисуется в ваших автоматических мыслях. С этого момента и далее вы будете участвовать в процессе декатастрофизации тревожных мыслей, и не забудьте воспользоваться помощью нового вы, если пожелаете. Обязательно занимайтесь самоуправляемым расслаблением по крайней мере несколько раз в день. Рассматривайте каждый случай усиленной тревоги как вызов, и каждый раз, когда это происходит, справляйтесь с ним с помощью копинг-стратегий.

Образная и поведенческая экспозиция

Экспозиция в воображении. Если самоуправляемое расслабление и когнитивное реструктурирование не облегчают тревоги пациента, следующий шаг должен комбинировать запланированную экспозицию с когнитивными практиками. Экспозиция может быть образной или реальной. Образная десенсибилизация, или терапия с помощью образной экспозиции (см. Lazarus, 1973), является хорошей отправной точкой, чтобы преодолеть состояние сильного избегания, как в следующем примере.

Терапевт: Сегодня мы начнем помогать вам чувствовать себя в социальных ситуациях более комфортно с помощью знаний о том, как применять на практике образную экспозицию. В основе процедуры, которую вы изучите, лежит предположение: то, чего мы боимся в реальности, мы боимся и в воображении; и наоборот: то, чего мы больше не боимся в воображении, не будет нас пугать в реальной жизни. [Следует более обширное обсуждение, чтобы добиться сотрудничества пациента.]

Теперь погружайтесь в самогипноз. Позвольте определенной ситуации или определенному аспекту ситуации, которого вы больше всего боитесь, прийти вам на ум. Просто позвольте появиться чувствам и образам. Возможно, это покажется вам интересным, но вы откроете, что можете продолжать управлять своей тревогой, полностью управлять ею во время всего этого процесса. Когда вы узнаете, какая ситуация или аспект ситуации больше всего вас беспокоят, просто начните об этом говорить. И, не задумываясь, оцените ее по шкале СЕД.

Пациент дает оценку по шкале СЕД и рассказывает о еще пятисеми ситуациях, которые покрывают диапазон оценок. После того, как пациента просят открыть глаза и выйти из самогипноза, терапевт и пациент беседуют об этих ситуациях и выстраивают иерархию от самых низких до самых высоких уровней дискомфорта. Ситуации, отобранные для первоначального воздействия, должны быть доступными, включать в себя значимый, но управляемый уровень дискомфорта и давать пациенту надежду на реальное удовлетворение в качестве награды за то, что он с ними справился.

Терапевт: Теперь входите в самогипноз и погружайтесь глубоко, очень глубоко… глубоко к сути, где вы позволяете всему напряжению, которое вам не нужно, вытечь из вашего тела. Теперь двигайтесь, продвигайтесь мысленным взором к вашему месту комфорта и защищенности. Сообщите мне, когда окажетесь там, когда просканируете свое тело, вы расслаблены, и вы в безопасном месте. Хорошо. Теперь начинайте представлять себе ситуацию [X], которую вы оценили по уровню дискомфорта как самую легкую. Глубоко сфокусируйтесь на ней и представьте себе ситуацию так ярко, насколько возможно, и просигнализируйте мне, когда вы достигнете оценки по шкале СЕД, равной четырем. Хорошо. Теперь, когда вы достигли оценки четыре, мысленно выключите эту сцену. Расслабьтесь так глубоко, нет, даже еще глубже, чем перед началом упражнения; теперь вернитесь в свое любимое место, почувствуйте себя комфортно, ощутите побуждение, чтобы продолжать продвигаться по своей жизни, бороться с тем, с чем вам нужно бороться, чтобы быть новым вы, человеком, которым вы знаете, что можете быть. Теперь давайте проделаем это еще раз. Идея заключается в том, чтобы продолжать ярко представлять себе ситуацию, провоцирующую тревогу, затем выключать ее и глубоко расслабляться до тех пор, пока вы не перестанете чувствовать дискомфорт. После того как вы проведете некоторое время в своем удобном и защищенном месте, мы двинемся дальше к следующему пункту в вашей иерархии. [Терапия происходит подобным образом.] Вы можете самостоятельно тренироваться между сессиями, но не забывайте браться за такие ситуации, с которыми вы можете справиться, пока мы не проложим дорогу к самой трудной ситуации.

Поведенческая экспозиция, или экспозиция в реальности. Экспозиция в воображении имеет свои собственные благоприятные эффекты, но также может служить подготовкой и репетицией для экспозиции в реальной жизни. Как и в экспозиции в воображении, при этом выстраивается иерархия ситуаций, и первоначально для работы избираются ситуации, вызывающие умеренную тревогу. Согласовывается время и место для практических занятий, и экспозиции разбиваются на шаги, вызывающие управляемый, постепенно усиливающийся уровень тревоги — на каждом шаге следует тренироваться до тех пор, пока тревога пациента не снизится, прежде чем переходить к следующему, более вызывающему шагу. Рассмотрим пример экспоз<