Гипноз при лечении нарушений пищевого поведения

Красильнек и Холл (Crasilneck & Hall, 1975) были среди первых, кто сообщил об успешном применении гипнотических методов для лечения пациентов с анорексией. Они отметили заметные улучшения больше чем в половине из 70 случаев анорексии, с которыми

они работали с помощью внушений на получение удовольствия от еды и на усиление чувства голода. Крогер и другие (Kroger and Fezler, 1976, Kroger, 1977, H. Spiegel and Spiegel, 1978) сообщают, что гипноз может использоваться как дополнение к программам изменения поведения для усиления мотивации на лечение.

С начала 1980-х годов отчеты о клинических случаях разрекламировали возможность гипноза усиливать самоконроль пациентов и укреплять когнитивное реструктурирование. И хотя строго контролируемых исследований недостаточно, на основании различных клинических исследований и отчетов многие полагают, что гипноз может быть полезным при лечении и булимии, и анорексии (М. Вага-basz, 2000; Griffiths, 1989; Gross, 1983; Hornyak, 1996; Lynn, Rhue, Kvaal, & Mare, 1993; Nash & Baker, 1993; Torem, 1992; Vanderlinden & Vandereycken, 1988; Yapko, 1986; D. Young, 1995). Например, Нэш и Бейкер (1993) описали полимодальное лечение нервной анорексии, которое оказалось успешным в лечении 76% из 36 женщин на протяжении 12-ти месяцев. В протоколе лечения объединялись гипнотерапия, индивидуальная и групповая психотерапия и лечение психотропными препаратами. Гипноз использовался для того, чтобы уменьшить напряжение, повысить мастерство, усилить независимость, способствовать ощущению самоконтроля и поддерживать реалистичное осознание тела. Авторы сообщили, что только 53% группы, состоявшей из 31 женщины, которых лечили теми же методами, но без использования гипноза, достигли такого же уровня ремиссии симптома и стабилизации веса.

Такер (Thakur, 1980) сообщает, что существенное улучшение у 10 из 18 людей с анорексией имеет отношение к гипнотерапии, при последующем наблюдении после 6 месяцев и до пяти лет. Самое детальное описание гипнотических методов представил Гросс (1983), ссылаясь на пример 50 пациентов с анорексией. Гросс использовал гипноз, чтобы исправить искаженный образ тела, усилить осознание внутренних стимулов, выстроить самооценку и вызвать чувство контроля над процессом еды. Гросс утверждал, что гипноз подходит для терапии только в случае неавторитарного подхода — при избегании прямых внушений на увеличение веса. Как мы упоминали, в ранних клинических исследованиях применялись разнообразные поведенческие и когнитивно-поведенческие методы. Вандерлинден и Вандерикен (Vanderlinden и Vandereycken, 1988) совсем

недавно систематически интегрировали гипноз в многоплановое лечение булимии, включающее элементы как когнитивноповеденческой, так и межличностной психотерапии. Например, пациентов просили вообразить, что они сидят за столом во время еды и получают удовольствие от пищи. Затем давались внушения, чтобы они ели медленно, наслаждаясь вкусом пищи, и после этого расслаблялись. Вандерлинден и Вандерикен (1988) также описали разнообразие других когнитивноповеденческих и гипнотических внушений для запланированного уменьшения переедания, адаптивного копинг-поведения и предотвращения рецидивов, когнитивного реструктурирования и рефрейминга, регрессии возраста ко времени до начала НБ и прогрессии возраста ко времени, когда пациент больше не страдает булимическими симптомами. Джака (Jacka, 1997) предложил использовать гипноз для усиления целого ряда когнитивноповеденческих вмешательств, включая следующие: принимать пищу регулярно и только в определенное время; позволить чувству голода стать пусковым механизмом для того, чтобы начать есть, и сократить при этом количество съеденного (техника не используется при НА); избегать фастфуда и удлинять приготовление еды; избегать ненужных искушений; придерживаться списка покупок при посещении магазина; стараться есть медленно, растягивать время приема пищи по крайней мере на 20 минут; и идентифицировать и оспаривать иррациональные, связанные с едой мысли (например: «Если я съем шоколад, мне конец»). Наиболее релевантны подходу, который мы представляем, несколько социологических исследований Гриффитс (Griffiths, 1984,1997), иллюстрирующих, как можно включить гипноз в программу когнитивноповеденческой психотерапии, как у Ферберна (Fairburn, 1985). Она издала краткое терапевтическое руководство по своему подходу (Griffiths, 1995), который назвала гипноповеденческим лечением.

Введение в гипноз

Из-за глубокого беспокойства по поводу контроля, которое испытывают женщины, страдающие булимией, управление гипнотическими внушениями следует представлять в форме самогипноза, при котором необходимо искреннее сотрудничество (см. Lynn, Neufeld, & Mare, 1993; Nash & Baker, 1993). Как правило, мы откладываем гипноз до тех пор, пока не будет установлен позитивный

терапевтический альянс и гипноз не будет рассматриваться как подходящее средство для достижения терапевтических целей и задач. Мы стремимся передать идею, что гипноз может усилить контроль над едой, так же как способность быть терпимым, принимать и бороться с неприятными чувствами. Если пациенты передумали относительно перспективы обучения самогипнозу, особенно после того, как мы приложили все усилия, чтобы разуверить их в обычно неправильных представлениях о гипнозе, мы не упорствуем в попытках применять гипноз. Вместо этого мы отмечаем, что существует множество техник, которые, строго говоря, не являются гипнозом, однако могут использовать мыслеобразы и внушения, чтобы добиться контроля над едой. В действительности все гипнотические техники, которые мы рекомендуем, могут осуществляться без их определения в качестве гипнотических. Если гипноз применяется на пациентах с пограничными чертами или значительными диссоциативными тенденциями, процедуры следует изменить так, чтобы во время процесса постоянно подчеркивать чувства защищенности, безопасности пациента и ощущение покоя.

Оценка

Помимо определения того, уместен ли гипноз, оценивание пациентов с нарушениями пищевого поведения влечет за собой сбор следующей информации: (а) текущий психический статус и диагноз пациента; (Ь) мотивация для лечения; (с) личный, межличностный и семейный контексты, в которые вплетено и которыми поддерживается нарушение пищевого поведения; (d) вехи, связанные с развитием, и главные события жизни; (е) проблемы, связанные с самооценкой, депрессией, тревогой и личностными расстройствами, так же как и другие потенциально коморбидные состояния (Wonderlich & Mitchell, 1997); (f) искажение образа тела и страх полноты, история сидения на диете и паттерны переедания-чистки; (g) использование чрезмерных физических нагрузок, мочегонных средств и сиропа ипекакуаны (опасный яд, применяемый для вызывания рвоты), диетических пилюль и злоупотребление слабительным; (h) возможность суицида и (i) выявление физического и сексуального насилия.

Выбор определенной тактики — в том числе определение, в какой степени межличностные темы и вмешательства будут включены в

терапию — зависит от поведенческого или функционального анализа (то есть предшествующих, сопровождающих, последующих) пищевых нарушений. Чтобы выявить характер и свойства межличностного функционирования пациента, врач должен тщательно исследовать всю социальную сеть пациента и структуру его социальной поддержки. Поскольку социотрофыя — потребность в одобрении других и в угождении другим — связана с симптомами нарушения пищевого поведения (М. A. Friedman & Wishman, 1998), ее следует расценивать как перфекционизм, являющийся долгосрочным прогностическим фактором дисфункционального пищевого поведения (Joiner, Heatherton, Rudd, & Schmidt, 1997). Мы настоятельно рекомендуем формализовывать производимую оценку, пользуясь высоко валидными инструментами, такими как «Тест пищевых установок» (Garner & Garfmkel, 1979), «Опросник нарушений пищевого поведения»-2 (Garner, 1991), «Экспертиза нарушений пищевого поведения» (Cooper & Fairburn, 1987) и «Опросник депрессии» Бека (см. Beck, Steer, & Garbin, 1988).

Непрерывное сидение на диете может привести к сочетанию серьезных и потенциально опасных для жизни осложнений, включая эндокринные нарушения (например, аменорея), сердечно-сосудистые осложнения (например, гипертония, брадикардия и аритмия) и желудочно-кишечные, гематологические и иммунологические расстройства (см. Garske, 1991; Sheinin, 1988). Вот почему следует провести полную оценку состояния здоровья, включающую при необходимости медицинскую консультацию. Как правило, если вес опускается до уровня на 20—30% ниже идеальной массы тела, рекомендуют госпитализацию, поскольку когнитивные нарушения при серьезном голодании препятствуют пациентам получать пользу от амбулаторного лечения (Andersen, 1995). В последнее время стало более популярным рекомендовать дневной стационар или частичную госпитализацию. Андерсен (1995) в своем обзоре 25 контролируемых испытаний указал, что стационарное или дневное лечение в больнице необходимо только в небольшом количестве случаев. Однако стационарное лечение является обязательным для людей, находящихся в опасности по своему физическому состоянию, так же как для пациентов, которые слабо реагируют на амбулаторное лечение или имеют серьезные психологические проблемы.