Содействие решению проблем и устойчивость к фрустрации

Внушения по типу высшего Я или мудрого внутреннего советника можно давать в соединении с образным представлением особого места или отдельно как независимые внушения. Следующие внушения предназначены для того, чтобы способствовать процессу принятия решений и выработать устойчивость к фрустрации. Эти внушения можно с легкостью объединить с образной репетицией действий по принятию решений, что мы и описываем в следующем тексте:

Вы можете создать сильную связь с той мудростью, что вы приобрели за время вашего обучения в этом особом месте, попробуйте получить ощущение того, что, я надеюсь, мы согласимся называть вашим высшим Я или вашим внутренним советником… воспользуйтесь временем, постарайтесь почувствовать связь с этой стороной самого себя… с этим высшим мудрым и рассудительным Я… с этим высшим Я, у которого есть власть для принятия правильных решений… для оценки ситуаций. Скоро вы заметите, что можете приблизиться к нему… ближе… ближе… еще ближе, по мере того как вы продвигаетесь к обретению этого высшего Я… Скоро вы обнаружите, что оно может

становиться сильнее и сильнее… в пределах вашей досягаемости… в пределах вашего понимания.

Я буду считать от одного до пяти. И с каждым счетом вы будете делать шаг по направлению к своему высшему Я — мудрому, сильному и способному принимать решения. С каждым счетом… с каждым вашим шагом… вы дышите глубоко, медленно и легко, по мере того как вы ощущаете, что можете продвигаться все ближе и ближе к вашему высшему Я. Правильно. Медленное, легкое дыхание. И я думаю, вы согласитесь, что теперь вам намного легче войти в контакт со своей способностью думать ясно… логически… спокойно фокусироваться… решать проблемы… и находить решения… когда вам спокойно и легко.

Один. Правильно… делайте свой первый шаг. Заметьте, что вы начинаете больше сосредотачиваться на вашем высшем Я… Почувствуйте, как распространяется ощущение внутреннего мира и спокойствия… спокойствия, сопровождающего этот внутренний мир. Наслаждайтесь этим чувством успокоенности… покоя. Ваш разум становится более ясным… более острым, по мере того как вы становитесь все более расслабленным и свободным. Ваша способность думать и рассуждать становится еще более сосредоточенной. Два. И с вашим вторым шагом, возможно, вы замечаете, как расслабленно вы себя чувствуете. Может вы чувствуете себя даже более расслабленно, чем когда спите? Может вы хотели бы отпустить какое-нибудь напряжение, которое вам не нужно, в то время как вы идете все глубже и глубже?., глубже и глубже, по мере того как вы продвигаетесь, чтобы обнаружить более высокое проявление своего существа? Ваше дыхание такое же расслабленное и устойчивое, каким вы и хотели, чтобы оно было? Может вы хотели бы идти еще глубже? Продвигайтесь ближе… еще ближе. И три… делайте третий шаг. Узнавайте… все больше и больше… все больше и больше… с каждым дыханием. У вас масса времени. Ваше высшее Я, как магнит, мягко притягивает вас к себе. Хотели бы вы узнать еще больше о вашем высшем Я, открыть, почувствовать еще больше его сторон? Да? Тогда совсем близко подойдите к вашему высшему Я… войдите в контакт со своей способностью продумывать проблемы… просчитывать альтернативы… справляться с фрустрацией. И четыре… сделайте свой четвертый шаг. Да. Вы — почти там. Почти касаетесь той более

высокой части самого себя, вы с ней почти одно. Только вдохните… вот так. Вдох и… выдох… На самом деле вам ничего не надо делать, ничего, что может побеспокоить вас, ничего, что может повредить вам, в то время как вы обращаете внимание внутрь себя, чтобы обрести мир и покой, и — вместе с тем — способность фокусировать свой разум. И пять… с этим пятым шагом вы входите в контакт со своим высшим Я… с мудростью, которую вы накопили за всю свою жизнь… вы находитесь в контакте со своей способностью оставаться спокойным и сосредоточенным… со своей способностью думать ясно и сохранять спокойствие… сохранять спокойствие… оставаться в равновесии… оставаться сосредоточенным… даже когда вы испытываете напряжение… позвольте себе знать о своих чувствах… и все же не думайте о своих чувствах. Ведь это полезно, когда вы продолжаете сосредотачиваться на своих целях, не так ли?

Да, вы можете продолжать сосредотачиваться, чтобы стать человеком, которого вы уважаете… человеком, которым вы хотите быть… когда вы думаете о том, чего хотите достигнуть… когда вы входите в контакт… получаете доступ… к этому высшему Я… когда вы думаете прежде, чем действуете. Когда вы разрабатываете стратегии… способы быть и действовать… думаете о возможностях прежде, чем действовать… Да, вы узнали, что это высшее Я находится внутри вас… что сила и мудрость, и власть — все это внутри вас.

Анекдоты и метафоры

Ранее мы отмечали, что прайминг (предустановка) — это способ усиления доступности понятия для выстраивания наборов терапевтических ответов. Анекдоты, истории и метафоры позволяют терапевту посеять в пациентах терапевтическое изменение в недирективной манере и активизировать понятия и идеи, совместимые с терапевтическими целями. Например, Эриксон (Rosen, 1982) рассказывал подробную историю о том, как именно дети учатся вставать и ходить, в качестве способа построения набора узнаваемых ответов и внушая пациентам, что они смогут выполнить трудные терапевтические задачи с помощью выполнения множества мелких задач. П. Браун (1993) заметил, что метафоры могут неявно структурировать опыт и определять ответы на события, часто без явного осознанного понимания.

Другое эффективное средство для предустановки и изменения доступности фактов в памяти — это попросить человека подумать о чем-то, представить себе нечто, мысленно репетировать и решать проблему в разных ситуациях возможными способами или объяснить гипотетические последствия. Гипноз можно использовать, чтобы усилить ожидания конкретного результата и оживить в памяти понятия и идеи, совместимые с позитивными результатами и несовместимые с негативными результатами (см. Sherman & Lynn, 1990). Когда суждения будут вынесены и решения приняты, тогда эти идеи станут самыми доступными и послужат основой для последующих действий (Sherman, Skov, Hervitz, & Stock, 1981).

Например, в когнитивноповеденческой терапии, представленной в этой книге далее, мы опишем, как воображение негативных последствий курения и переедания и позитивных последствий обратного поведения способствует сопротивлению этим побуждениям. Образную репетицию часто используют для того, чтобы помочь пациенту подготовиться к ситуации, которой ему предстоит противодействовать в будущем. Мы приведем примеры того, как можно инструктировать пациентов:

(a) для предупреждения и подготовки к напряженным событиям;

(в) для вхождения в образную репетицию с помощью визуа-лизизации себя на телевизионном экране, например, осуществляющим успешные копинг-стратегии; и

(c) для создания позитивного внутреннего диалога (например, «отличная работа», «молодец») для успешного осуществления стратегий.

Другая тактика, которую рекомендуют использовать сфокусированные на решении терапевты (Fish, 1996; de Shazer, 1985), должна направить внимание пациента к позитивным исключениям из проблемы (например, «Расскажите мне о ситуациях, когда вы не чувствуете тревоги»), тем самым предустанавливая адаптивные мысли и поведение. Предлагая пациентам вопросы, типа: «Как изменилась бы ваша жизнь, если бы вы сделали X?» или «Что вы должны были бы изменить в своей жизни, чтобы избавиться от страха публичных выступлений?», также можно усилить доступность адаптивных действий (Kirsch & Lynn, 1998).

Образную репетицию и поиск исключений из проблемы можно проводить на фоне возрастной прогрессии: при этом пациентов просят представить себя в будущем, когда они уже решат свои проблемы, и обратить внимание на меры, которые они предприняли для улучшения своей жизни. Геверц (Gevertz, 1996) рекомендует технику, в которой пациентов просят вообразить, что они стоят между двумя зеркалами - при этом в расположенном перед ними зеркале представлено то, какими они хотят быть, а в расположенном сзади зеркале — какие они сейчас. По нашему опыту, большинство пациентов, когда им предоставляется выбор, шагают сквозь переднее зеркало и, как было внушено, становятся этим образом, описывая, как они изменялись, чтобы достичь своих целей, проходя в зеркале успешные испытания, и каждое испытание представляет все более и более отдаленное время в будущем. Пациентов можно также попросить переместиться во времени:

(a) с помощью лифта, поднимающегося по этажам, или настраивая каналы на воображаемом телевизоре, по которому пациенты наблюдают за разворотом событий, или с помощью чисел, соответствующих годам их жизни;

(в) с помощью лестницы, где каждый шаг вверх представляет собой следующий в будущем год, а каждый шаг вниз — год в прошлое;

(c) смотря в воображаемый хрустальный шар, в котором пациенты могут видеть свое будущее;

(d) наблюдая за событиями будущего на сцене; и

(e) продвигаясь на год вперед с каждым счетом гипнотизера.

На самом деле многим пациентам для возрастной прогрессии нужно немного больше, чем простое внушение «переместитесь в будущее».

Возрастная регрессия

Многие из тех же самых техник можно использовать, чтобы вызвать ощущение регрессии возраста в более ранние годы жизни (полезный обзор техник возрастной регрессии см. у Хаммонда — Hammond, 1990). Например, терапевт может попросить, чтобы пациент спускался вниз по лестнице, с каждым шагом опускаясь на год в прошлое, или попросить пациента наблюдать за событиями прошло-

го, разворачивающимися на сцене. Пациентам можно также сделать простое внушение «пойти назад по времени» (Yapko, 1993). Алден (Alden, 1995) описал интересную разновидность техники пузыря, в которой дается внушение «плыть назад к событию и рассмотреть его из безопасного пузыря» (с. 67). Независимо от того, какая техника используется, пациентов обычно просят мысленно воссоздать события или чувства, которые происходили последовательно в более ранние периоды жизни или сосредоточиться на конкретном событии определенного возраста, с внушением заново пережить это событие. Чтобы помочь пациентам справиться с тревогой во время возрастной регрессии к событиям детства, терапевт может, например, «идти рядом» с пациентами, чтобы дать им совет; также пациенты могут сами дать взрослый совет себе - ребенку, поскольку события разворачиваются в памяти, и пациенты могут использовать релаксационные процедуры с якорением, перемещенные в прошлое. Когда предстоит рассматривать напряженные события прошлого, бывает особенно полезно, если такому исследованию предшествуют внушения на переживание счастливого или радостного периода в жизни.

События во время возрастной регрессии могут быть непреодолимыми и для терапевта, и для пациента, но все же они не обязательно отражают исторические события. В документальном телевизионном фильме (Bikel, 1995) была показана сессия групповой терапии, где женщина регрессировала по возрасту через детство в утробу, и в конечном счете к тому моменту, когда она попала в ловушку в фаллопиевых трубах своей матери. Женщина убедительно продемонстрировала эмоциональный и физический дискомфорт, который можно было бы испытать, если действительно застрять в таком неудобном положении. И хотя она, возможно, верила в правдивость своего опыта, исследование показало, что ее регрессивные переживания были основаны не на воспоминаниях. Скорее участники экспериментов по возрастной регрессии ведут себя соответственно ситуативным сигналам и своим знаниям, представлениям и предположениям о поведении, уместном в данном возрасте. Согласно Нэшу (1987), регрессировавшие по возрасту взрослые не показывают ожидаемых по многим показателям развития паттернов, включая мозговую деятельность (что было зафиксировано с помощью электроэнцефалограмм) и визуальные иллюзии. Независимо от того, как они вызваны, переживания возрастной регресии не представляют собой восстановленных буквально событий детства, детских способов поведения и ощущений себя.

Тем не менее, если не пользоваться техникой возрастной регрессии для того, чтобы восстанавливать точные воспоминания о прошлых событиях, она может быть очень полезной. Например, согласно нашему опыту, оказалось очень продуктивным предложить одной из пациенток повторно посетить хорошо запомнившееся ей прошлое событие, и исследовать, как она с ним справилась, чтобы еще лучше справляться с будущими событиями.

В последующих главах книги мы также приведем примеры того, как можно использовать возрастную регрессию во время когнитивноповеденческой терапии на основе экспозиции, чтобы помочь пациентам привыкнуть к вызывающим тревогу стимулам и помочь изучить новые, адаптивные способы реагирования на события жизни, вызывающие стресс. Тем не менее, процедуры возрастной регрессии требуют большой осторожности. Например, некоторые люди не могут получить доступ к счастливому периоду своей жизни, и внушение возрастной регрессии может коснуться их чувствительных проблем и тревожащих воспоминаний, например, когда они испытали насилие или были каким-либо образом травмированы. Следует предпринять тщательную оценку семейной истории, ее динамики и травматичных событий, прежде чем производить внушение возрастной регрессии. При этом крайне важно, чтобы терапевт оценил вероятные последствия гипнотических процедур прежде, чем их применять.

Управление гневом и негативным аффектом: сжатый кулак

Некоторым пациентам, особенно находящимся в кризисе, требуется помощь в снижении негативного аффекта и физического напряжения, которое его сопровождает. Пациенты могут наблюдать за собой на воображаемом экране телевизора, пользуясь кнопками переключения или пультом дистанционного управления, чтобы управлять своими чувствами, или представляя себя «в командном управляющем центре» — в гипоталамусе мозга (см. Hammond, 1992), где они могут «отрегулировать определенные чувства с помощью компьютеров». Подобные образы могут помочь пациентам преодолеть сильные эмоции, особенно если образы объединить с внушениями для нахождения конструктивных решений проблем или ситуаций, вызывающих гнев. В технике сжатого кулака, которая приводится далее, сжимание кулака, которое многие люди связывают с гневом, может стать средством сдерживания и управления гневом или другими негативными эмоциями. Эта техника является разновидностью представленной ранее техники якорения, вызывающей создание кулака.

Просканируйте свое тело и отметьте все места, где вы чувствуете гнев [или беспокойство и т.д.]. Найдите такое место и войдите в контакт со своим гневом, зная, что вы сможете разрядить его и безопасно отпустить, не повредив самому себе или кому-нибудь еще, позволив гневу уйти так, чтобы вы освободились от него, по крайней мере сейчас. По крайней мере сейчас вы начнете учиться тому, как позволить ему пройти, как выйти из него безопасным образом. Начнем с ваших ног. Чувствуете там гнев? Если да, позвольте ему подняться вверх, вверх по вашему телу и устроиться прямо на вашей руке, которую вы сейчас положите к себе на колени, хорошо, поместите вашу правую руку на колени ладонью кверху, вот так, ладонью вверх. Позвольте гневу обосноваться там, и пусть чувства гнева из нижней части вашего тела продвигаются вверх, вверх, прямо на поверхность вашей открытой ладони. А теперь, сканируя себя, найдите гнев в верхней части своего тела, так, начинайте с головы, пусть гнев опускается вниз в правую руку, в ту самую ладонь, что лежит у вас на колене, и устраивается там, спускаясь вниз от лица, пусть ваш гнев стекает вниз, вытекает, вытечет полностью, в ту самую руку, так, весь гнев, весь гнев из верхней части вашего тела, пусть он перемещается вниз, стекает вниз, прямо в вашу правую ладонь… так, и пусть весь ваш гнев уйдет туда, нет нужды держать его в других местах вашего тела… Давайте ограничим его, удержим его в ограниченном месте, нет нужды любым другим частям вашего тела напрягаться, так, и если вы почувствуете, что это происходит, позвольте всему гневу из вашего тела обосноваться в вашей правой руке… и теперь… вы можете почувствовать, как ваша рука сжимается вокруг гнева, делая его меньше, уплотняя его? Позвольте этому произойти, позвольте своей руке сжаться, сжаться сильнее, еще сильнее вокруг гнева, да, вот так, закройте ладонь, сожмите крепкий кулак, сожмите кулак с силой, силой, которая может сдержать гнев, все в порядке, это безопасно, вы управляете собой, потому что вы сильнее, мудрее,

умнее, чем ваш гнев, вы можете сдержать его, да, вы человек, который намного сильнее и больше, сильнее, чем ваш гнев, он теперь настолько слабее, насколько сильнее вы его сдерживаете, уплотняете, вы можете контролировать и сдерживать его, он становится еще меньше, все напряжение вашего тела сосредотачивается в вашей руке, вашей сильной руке, да, но это — требует стольких усилий, чтобы сделать такой крепкий кулак, не так ли… это забирает так много сил — быть сердитым и оставаться таким, и вы хотите освободить гнев здоровым, безопасным способом, чтобы никому не повредить, и себе меньше всего… позволить гневу уйти, снять напряжение, которое его сопровождает… Хорошо было бы от него освободиться, не так ли, — мышление ясное, тело расслабленное? Так позвольте ему уйти, он вам не нужен, пусть уходит, избавьтесь от него, пусть уходит, позвольте всему своему телу расслабиться, и когда вы будете готовы, откройте свой кулак, откройте свой кулак и почувствуйте, как рассеивается гнев, позвольте ему уйти подальше от вас, вы можете от него отдалиться… пусть он растворится в воздухе, никого не повреждая, не травмируя вас, вы в безопасности, все вокруг вас в безопасности и вы избавляетесь от гнева, позвольте ему уйти, позвольте ему вытечь из вас, вытечь, да, рассеяться, пусть все ваше тело расслабится, выдохнет его и расслабится… расслабится полностью, вот так, пусть уходит, позвольте ему уйти, по крайней мере пока… по крайней мере пока… Если есть какой-нибудь урок, который вы должны извлечь из вашего гнева, мы можем поговорить об этом, возможно, сделать выбор, я не знаю, но вы можете учиться и расти, и делать выбор, при этом ваше тело и разум расслабленные, не разгневанные… ваше тело и разум работают совместно… так, хорошо, я могу видеть, как все ваше тело теперь расслабляется, вы заслужили это, отпустите все оставшееся напряжение, оно вам больше не нужно, отпустите его, позвольте своей руке и телу расслабиться, ваша рука теперь чувствует себя совершенно нормально, вы главный, и вы сильнее, чем ваш гнев.

Скала гнева

Кракауэр (Krakauer, 2001) отстаивал использование техники, модифицированной из вмешательства, предложенного Уоткинсом (Watkins, 1980), и названной скалой гнева, в которой пациент вдребезги разбивает воображаемую скалу, хорошо понимая, что это — всего

лишь скала, а не человек, и что гнев можно таким способом выразить, никого не травмируя. Размер скалы может изменяться в зависимости от интенсивности ощущаемого гнева, и небольшой фрагмент разбитой скалы можно шлифовать до тех пор, пока он не превратится в гладкую гальку, что может служить символом преобразования. Можно добавлять мыслеобразы любимых ил и особых мест, например, после того как скала разбита, пациент может ощутить абсолютное спокойствие, мир и комфорт в особом месте и открыть для себя новые, конструктивные способы решения проблем и управления собой в ситуации, вызывающей агрессивные чувства.

КЛИНИЧЕСКИМ ГИПНОЗ С ДЕТЬМИ

Многие из техник, которые мы рассмотрели, можно использовать при работе с детьми, достаточно развитыми для того, чтобы проявить внимание к внушениям, — с теми, которых можно увлечь рассказыванием сказки на ночь, чтением истории или книги или привлечь к участию в истории с аудио-или видеокассеты (Kohen & Olness, 1993). Согласно Рю, Линну и Пинтару (Rhue, Lynn, & Pintar, 1996), наличие способности к созданию мысленных образов и к погружению в гипнотические процедуры подразумевает следующее: веру в то, что куклы и мягкие игрушки, изображающие животных, живые; умение представить себе друзей, животных или предметы и умение притвориться и в некотором смысле поверить, что ты являешься кем-то еще (например, персонажем сказки). Напротив, когнитивный дефицит, бедный контакт с действительностью, малый объем внимания и плохая фантазия — являются противопоказаниями для использования гипнотических методов или снижают их эффективность. Уровень развития ребенка определяет уместность использования гипнотических процедур в большей степени, чем его биологический возраст. Возраст вообще расценивается как вторичный по отношению к способностям ребенка концентрироваться, сосредотачивать внимание, воображать образы и понимать внушаемое.

Формальная индукция редко бывает полезна при работе с детьми моложе семи или восьми лет. Естественные, спонтанные вмешательства часто вызывают у маленьких детей желаемый результат. По нашему опыту, дети часто хорошо реагируют, когда гипнотичес-

кие процедуры вложены в игры (например «давай притворимся», «давай поэкспериментируем» или «давай помечтаем») или в рассказывание историй, что описано во множестве источников для работы с детьми (Kohen & Olness, 1993; Olness & Gardner, 1988; Rhue & Lynn, 1993). Рассмотрим пример такого «экспериментирования» с родителем и ребенком, описанный у Коэна и Олнесса (1993):

Давайте проведем эксперимент… Пусть каждый из вас закроет глаза и просто притворится, что он не здесь… притворитесь, может быть, что вы — дома… или может где-то в другом месте… где вы очень счастливы и вам удобно, и побудьте там несколько мгновений. Хорошо. Посмотрите, кто там вместе с вами, послушайте, что происходит, наслаждайтесь этим… и вы можете или рассказать об этом позже или не рассказывать, потому что это — ваше воображение, ваше внутреннее видение и ваш самогипноз, и вы — хозяин этого. И вы вероятно уже заметили, за эти всего лишь несколько мгновений, что вы тоже немного изменились. Ваше дыхание стало медленнее, вы сидели совсем тихо, и ваше тело и разум как будто говорили друг с другом. Ваше тело знало, что воображает ваш разум, и расслаблялось… Это интересно, не так ли? Замечательно! (р. 363)

Этот пример также показывает, что важно говорить с детьми на языке, соответствующем уровню их развития. После этого краткого эксперимента Коэн и Олнесс (1993) отметили, что если «посеять семена», можно облегчить будущие образные вмешательства, например: «И в следующий раз, когда ты придешь и мы с тобой встретимся по секрету, мы еще немного пофантазируем и узнаем, как помочь твоему животику, который обычно болит!» (р. 363)

Рю и Линн (1993) описали, как можно использовать с детьми рассказывание выдуманных историй: дети могут взаимодействовать с воображаемыми персонажами, попавшими в ситуации, аналогичные их собственным, давать им советы и — например, в случаях с детьми, подвергшимися сексуальному насилию, — могут помочь героям рассказа не винить себя, и научить их тому, что должны и чего не должны делать взрослые. Обычно терапевт рассказывает ребенку историю, но ребенок тоже может придумать свою историю с помощью терапевта, который в таком случае помогает оформить образный рассказ и производит внушения по ходу его разворачивания.

Фактически все наведения для детей используют мысленные образы. Часто дети хорошо реагируют на истории с изображением любимого или безопасного места и защитными образами для снятия тревоги (например, десятифутовый плюшевый кролик, волшебник Гендальф, магические щиты). Расслабление не так важно, как приемы, усиливающие вовлечение в то, что внушается, в особенности при работе с дошкольниками. Углубляющие процедуры вызывают усиление мыслеобразов через мультисенсорные внушения (например: «Посмотри, кто и что там, почувствуй запахи, послушай звуки»; Kohen & Olness, 1993, р. 365). Кроме того, очень важно установить позитивный раппорт с ребенком и сонастроить используемые процедуры с уникальным профилем его интересов, особенностями воображения и объемом внимания.

Гипноз у детей применяется в широком диапазоне, включая терапию учебных проблем, терапию острой боли, общих проблем здоровья, тошноты и рвоты от химиотерапии и т.д. Большая часть пятнадцати исследований, посвященных детскому гипнозу, согласно обзору Миллинга и Костантино (2000), сфокусирована на том, как облегчить страдания при химиотерапии и острой боли. Авторы отметили, что изучение детского гипноза находится в относительно ранней стадии развития. Однако одно из исследований (Edwards & van der Spuy, 1985) клинического гипноза у детей с ночным энурезом было особенно убедительным и хорошо контролируемым. Другие многообещающие исследования включают изучение гипноза, центрированного на воображении, — при тошноте и рвоте, связанных с химиотерапией (Zeltzer, Dolgin, LeBaron, & LeBaron, 1991), при болях от аспираций костного мозга и пункций спинного мозга (Zeltzer и LeBaron, 1982) и для снижения боли у детей во время забора крови из вены и аспирации костного мозга (Lambert, 1999; Smith, Rosen, Trueworthy & Lowman, 1979).

ВАЖНОСТЬ СОТРУДНИЧЕСТВА

Используется ли гипноз с детьми или со взрослыми, в своих лучших проявлениях он является совместным предприятием, партнерством. Привлекайте пациентов к участию по всем уровням, включая помощь вам в придумывании значимых и персонифицированных внушений. Например, один из нас недавно лечил женщину от ночных кошмаров, ее мужу было трудно успокаивать жену во время доводивших ее до отчаяния, пугающих сновидений, связанных с террором. Она решила, что слова «прекрасный цветок» будут влиять на нее успокаивающе, и повторяла их себе, прежде чем заснуть, и просила своего мужа, чтобы он шептал ей эти слова, если ей будут сниться кошмары. Фраза хорошо действовала, успокаивая ее, и позволяла ей вернуться к комфортному сну.

Пригласите своих пациентов предварительно познакомиться с внушениями и тактикой, которые вы планируете использовать на каждой сессии. Большинство пациентов ценят ясные, конкретные внушения, которые совместимы с их установленными целями. Попросите пациентов дать вам обратную связь и оцените ее. Например, вы можете задать им вопрос о темпе речи («Должен ли я говорить медленнее или немного быстрее?»), о тоне голоса («Я говорю слишком громко, или слишком мягко, или все правильно?»), о формулировке внушений (например, «Во время упражнений самогипноза, должен ли я говорить от первого лица (Я) или от второго лица (Вы)?»), о том, что предпочитает ваш пациент — визуальные или слуховые мыслеобразы, более авторитарные или разрешающие внушения. Сотрудничая со своим пациентом, вы одновременно углубите терапевтические отношения, продемонстрируете уважение к своему «партнеру» и усилите у пациента ощущение его собственного участия в терапевтических усилиях.

 6

 

 ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ

 

Курение является парадигмой привычки к саморазрушению. Каждый год один миллион американцев присоединяется к разряду новых курильщиков («Онкологи», 2003). Подобная статистика предупреждает, что курение: (а) ответственно за одну треть всех смертельных случаев от рака и увеличивает риск онкологических заболеваний легких, груди, гортани, полости рта, пищевода, поджелудочной железы, шейки матки и мочевого пузыря (НахЬу, 1995); (Ь) удваивает шанс человека умереть от ишемической болезни сердца или от инсульта (McBride, 1992) и (с) является основной причиной хронических обструктивных легочных заболеваний и у мужчин, и у женщин (Американский департамент здоровья и обслуживания человека [USDHHS], 1990).

Если подобная тенденция сохранится, то в этом столетии от связанных с курением болезней умрет один миллиард человек (по сравнению со ста миллионами в прошлом веке) (Агентство Рейтер, 2003). Хотя почти 80% современных курильщиков хотят бросить курить (Американский департамент здоровья, образования и благосостояния [USDHEW], 1990), только около 5% от примерно одной трети американских курильщиков, ежегодно пытающихся самостоятельно бросить курить, удается это сделать (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). Может ли гипноз помочь этой обширной группе риска отказаться от курения? Ответ утвердительный. На самом деле в качестве метода контроля за пристрастием к использованию табака гипноз имеет длинную историю, восходящую к середине XIX века.

В этой главе мы подытожим значительный объем литературы, указывающей, что гипноз может сыграть полезную роль в прекращении курения. Затем в качестве примера мы опишем когнитивноповеденческую программу отказа от курения (состоящую из двух сессий), демонстрирующую, как можно использовать гипноз, чтобы справиться с давно установившимися привычными паттернами саморазрушительного поведения.

Программа отказа от курения (в ее ранней версии с одной сессией) была разработана в 1980-х годах Линном и Ньюфельдом в сотрудничестве с Американской ассоциацией пульмонологов штата Огайо (Neufeld & Lynn, 1988). Программа включала много элементов программы «Свобода легких от курения», разработанной Американской ассоциацией пульмонологов, так же как техник и стратегий эффективных программ отказа от курения, выбранных из литературы по гипнотерапии и когнитивноповеденческой терапии. Настоящая программа, которую мы здесь представляем, — это одновременно усовершенствование оригинальной программы с одной сессией и более ранней программы с двумя сессиями, описанной Линном, Ньюфельдом, Рю и Маториным (Lynn, Neufeld, Rhue, & Matorin, 1993; см. также Green, 1996, 2000).

ГИПНОЗ И ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ:

ФАКТЫ

Джонстон и Донахью (Johnston & Donoghue, 1971) в первом большом обзоре литературы по гипнозу и отказу от курения сообщили о крайне высоком проценте успеха — более, чем в 94% случаев (Von Dedenroth, 1964). К сожалению, никаких экспериментальных данных, которые доказывали бы это заявление, предъявлено не было. Несколько лет спустя Хант и Беспалец (Hunt & Bespalec, 1974) сравнили шесть методов воздействия на поведение курильщика: вызывание отвращения к курению; лекарственное лечение; обучение и групповая поддержка; гипноз; изменение поведения; разные способы, включающие самоконтроль, ролевую игру и сочетание разных видов терапии. Они пришли к выводу, что гипноз «возможно, показывает самые лучшие результаты» (р. 435) — с установленным процентом успеха, колеблющимся между 15% и 88% случаев. Поскольку показатели успеха в ходе исследований были подобны, они предположили, что выбор терапии (дополнительной к гипнозу — прим, ред.) является вторичным по отношению к самому факту включения курильщиков в терапию.

Холройд (Holroyd, 1980) в своем обзоре семнадцати главным образом клинических сообщений пришел к выводу, что большее количество сессий лучше, чем меньшее, что индивидуализированная терапия лучше, чем стандартизированные внушения, и что дополнительная терапия (например, телефонный контакт, консультирование) повышает вероятность получения успешного результата. Холройд заключил, что при выполнении этих трех условий более чем половина прошедших терапию продолжает воздерживаться от курения на протяжении полугода. Однако исследования, которые контролировались самым лучшим образом (Barkley, Hastings, & Jackson, 1977; MacHovec & Man, 1978; Pedersen, Scrimgeour, & Lefcoe, 1975) уступают по результатам (от 0% до 50%) и показывают более низкий уровень эффективности, чем исследования, которые рассматривает Холройд.

Висвесварен и Шмидт (Viswesvaran & Schmidt, 1992) немного позже провели мета-анализ 633 исследований по отказу от курения и проанализировали 48 исследований в гипнотической категории, которые в сумме охватили 6020 участников. Гипноз оказался лучше, чем любые другие сравнимые способы лечения (например, вызывание отвращения к дыму, использование никотиновой жевательной резинки, составление пятидневных планов), процент успеха в этом случае достигал 36% случаев.

Лоу и Танг (Law & Tang, 1995) проанализировали 188 рандомизированных контрольных испытаний в своем систематическом обзоре литературы по отказу от курения и в дальнейшем ограничили свой обзор испытаниями, в которых продолжительность отказа от курения составляла 6 месяцев или больше. Хотя 10 рандомизированных испытаний гипноза показали оценку эффективности 23%, авторы заявили, что нельзя считать эти результаты доказанными, поскольку ни одно испытание не измеряло биохимические маркеры курения (например, тиоцианат), чтобы подтвердить устные сообщения участников.

В самом всестороннем до настоящего времени обзоре Грин и Линн (Green & Lynn, 2000) проанализировали 59 исследований по отказу от курения и пришли к выводу, что, если судить по критериям оценки доказательности Чемблесса и Холлона (Chambless & Hollon, 1998), среди различных видов психотерапии гипноз оказался «возможным эффективным» лечением. То есть терапевтические результаты при гипнотических вмешательствах были лучше по сравнению с результатами в контрольных группах (без гипнотерапии). Однако во многих исследованиях трудно отделить специфические результаты гипноза от поведенческих и образовательных вмешательств, с которыми он соединен. Кроме того, гипноз не обязательно превосходит альтернативное лечение (например, быстрое курение), и данные относительно того, превосходит ли гипноз плацебо, смешанные (Green & Lynn, 2000). Поэтому преждевременно утверждать, что гипноз по существу ответственен за наблюдаемые успехи лечения или что гипноз превосходит множество других способов лечения. Несмотря на эти протесты, процедуры гипноза кратки и экономичны и являются для отказа от курения вполне жизнеспособным способом терапии начального уровня.

ПРОГРАММА ОТКАЗА ОТ КУРЕНИЯ

Учитывая, что когнитивно-поведенческие техники эффективны при терапии курения сами по себе и что многие люди мотивированы на участие в программах отказа от курения, включающих гипноз, мы полагаем, что гипноз может быть полезным дополнением для более всестороннего лечения человека с целью отказа от курения. Действительно, поведенческие и когнитивно-поведенческие процедуры лежат в основании многочисленных способов терапии, о которых сообщают в успешных исследованиях о прекращении курения (например, Т. В. Jeffrey, Jeffrey, Grueling, & Gentry, 1985; L. К. Jeffrey & Jeffrey, 1988; MacHovec & Man, 1978; Schubert, 1983). Когнитивно-поведенческая программа терапии, которую мы описываем, может осуществляться и в условиях группы (от 5 до 50 участников), и в случае индивидуального лечения. Программа сохранила многие из особенностей изначальной программы с единственной сессией, которая была первоначально описана Линном, Ньюфельдом и др. (1993).

Компоненты терапии

Гипноз как самогипноз

Обучение самогипнозу — неотъемлемая часть многих успешно проведенных терапевтических программ отказа от курения (например, Barabasz, Baer, Sheehan, & Barabasz, 1986; Basker, 1985; D. Spiegel, Frischholz, Fleiss, & Spiegel, 1993). Участникам сообщают, что необходимо их активное участие и вовлечение в программу. Как отмечено в 4 -й главе, на самом деле вполне законно представлять гипноз как самогипноз (Т. X. Barber, 1985).

Когнитивные и поведенческие навыки

Самогипноз описывают как один из множества важных навыков, с помощью которого участники могут достичь отказа от курения. Чтобы повысить самоконтроль и обучить важным навыкам, используются такие техники, как минимизация негативного разговора с самим собой при подчеркивании пользы быть некурящим и способности им стать, стимульное управление, вознаграждение себя и управляемое сигналом расслабление (то есть якорение).

Образование

Обучение — основной компонент многих программ отказа от курения (Green & Lynn, 2000). Мы описываем курение как известный поведенческий паттерн, который можно заменить адаптивными способами поведения. Наряду с объяснением вредных физических результатов курения, мы поощряем участников генерировать позитивные личные (например, здоровье) и межличностные причины быть некурящими.

Усиление мотивации и самоэффективности