Когнитивно-поведенческая терапия и гипноз

У Ферберна когнитивно-поведенческий подход разделен на три стадии, их мы описываем далее наряду с гипнотическими методами, которые могут потенциально улучшить терапевтические результаты. Поскольку предлагаемые для изучения техники опираются друг на друга, для успеха терапии порядок стадий более критичен, чем точный выбор момента времени для их введения (Fairbum, Marcus, & Wilson, 1993).

Сталия 1: Сессии 1-10

Основные цели первой стадии состоят в том, чтобы познакомить пациента с когнитивноповеденческой терапией, с ее основными принципами и начать заменять беспорядочное пищевое поведение более здоровыми, более сбалансированными пищевыми паттернами. Ключевые цели этой стадии: (а) просвятить пациента относительно неблагоприятных последствий зацикливания на диетах, переедании, рвоте и компенсаторных мерах; (Ь) предложить ему более адаптивные альтернативы для регуляции веса и (с) обучить пациента самоконтролю за пищевым поведением (Wilson & Fairbum, 1993). Врач и пациент, таким образом, договариваются относительно здорового диапазона веса, основанного на индексе массы тела, и пациента предостерегают насчет неэффективности компенсаторых мер.

Введение в терапию гипнотических методов типично добавляет одну-три сессии к 20-недельной программе. После того как уста-навлен рабочий раппорт и пациент освоил самогипноз, можно использовать внушения по следующим направлениям не только, чтобы ввести самоконтроль, но и чтобы помочь пациенту лучше понять порочный круг сидения на диете, переедания-рвоты и злоупотребления слабительным (Polivy& Herman, 1985).

Давайте попробуем понять этот порочный круг, войдя в самогипноз и делая следующеее: сядьте удобно, расслабьтесь, закройте глаза и представьте, что у вас есть такой специальный телевизор. Вы можете смотреть на себя и чувствовать самого себя в этом телевизоре. Каждый раз, переключая канал на вашем дистанционном пульте, вы идете назад, начиная с вашего текущего возраста, — с каждым щелчком назад вы возвращаетесь на год по времени. Вы можете настроить свой пульт управления точно на то время, когда вы впервые испытали переедание и чистку. В любом месте вы можете остановить действие или замедлить его, пользуясь кнопкой «стоп» и регулируя скорость. Вы сможете описать то, что происходит, спокойно и беспристрастно, как объективный наблюдатель, настоящий телекомментатор.

Теперь медленно, медленно настраивайте пульт… идите назад, один год за одно нажатие… медленно… возвращайтесь в тот год, и когда вы там окажетесь, дайте мне знать… просто скажите «я там»… хорошо. Теперь точно настройтесь на время как раз перед пищевым разгулом. Скажите мне точно, что случилось… что вы думаете и чувствуете… что происходит… Что побуждает вас это сделать в первый раз?.. Хорошо. Теперь наблюдайте за тем, как разворачивается пищевой разгул. Какую пищу вы едите? Как много? Каковы точные обстоятельства? Что вы думаете чувствуете?.. Хорошо. А теперь эпизод чистки… Что вы думаете и чувствуете?.. Что вы делаете? Теперь разгул закончен.

Что вы чувствуете? Что вы думаете? Что вы делаете после этого или хотите сделать?

С помощью повторения этого упражнения с самым последним пищевым разгулом, так же как со множеством промежуточных эпизодов в качестве мишеней возрастной регрессии, можно отследить развитие нарушений и определить, изменились ли мысли, чувства и поведение или они ригидны со времени возникновения цикла переедание-чистка, точная природа которого раскрывается перед пациентом с помощью сократовского диалога (Beck, 1976). Цель этого диалога состоит в том, чтобы объясн ить характер порочного круга «сидение на диете — переедание — чистка» и сообщить следующие пункты. Сначала чистка приветствуется и вероятно повторяется, потому что уменьшает чувство тревоги после чрезмерной еды и предотвращает увеличение веса. Чистка подготавливает последующие моменты переедания, потому что чистка позволяет пациенту компенсировать или «уничтожить» последствия разгула и рационализировать последующее переедание (например, «я всегда могу избавиться от мороженого»). Кроме того, рвоту легче вызывать с более полным животом, при переедании. Во-вторых, вина, стыд, сниженная самооценка и другие отрицательные эмоции, сопровождающие переедание, смягчаются решением придерживаться твердой диеты. Однако сидение на диете увеличивает озабоченность весом и внешним обликом, в то время как пищевая депривация порождает искушение как следует наесться. В-третьих, наложение строгих правил при сидении на диете в случае даже небольших ошибок или отклонений от «правил», приводит к убеждению, что весь контроль над процессом еды утерян. И в-четвертых — поскольку пищевая пружина выходит из-под контроля, самооценка продолжает падать, что в свою очередь усиливает озабоченность диетой и увеличивет вероятность пищевого разгула, тем самым замыкая саморазрушительный круг.

Приведенное упражнение позволяет познакомиться с правилами самоконтроля и дает возможность врачу и пациенту получить начальное представление и критически осмыслить предшествующие ситуативные и взаимосвязанные мысли, чувства и действия, окружающие переедание и чистку. Пациентов просят вести дневник пищевого поведения и записывать свой вес. Для этого пациентам предоставляются типичные формы. Записи пищевого поведения могут включать дату, время, особенности ситуации, тип и количество съеденной пищи и мотивацию к еде (например, голод, удовольствие, эмоциональный комфорт).

Для самоконтроля между сессиями, для осуществления записей о еде и любых тенденциях к перееданию и для того, чтобы отследить специфические ситуативные пусковые механизмы и сопровождающие их мысли и чувства, могут быть произведены постгипнотические внушения, приведенные ниже.

В течение следующей недели вы будете в состоянии использовать все свои наблюдательные способности, весь свой творческий интеллект, свое понимание и всю свою мотивацию, чтобы больше узнать о своем пищевом поведении и порочном круге, о котором мы говорили. Вы будете в состоянии настроиться на самого себя внутри и на свое окружение, чтобы быть активным и осознавать, в то время как вы будете проживать свой день, есть пищу и записывать свои наблюдения на листах, которые я вам дам… Вы будете замечать, что вы едите, сколько, что вы чувствуете и думаете, и, если вы переедите или объедитесь, у вас появится острое, ясное ощущение того, что вы делаете, чувствуете и думаете перед тем, как вы начнете переедать, и во время того, как вы будете объедаться, так же как и после. Это поможет вам лучше понять, стать более сознательными, настроиться на себя внутри вместо того, чтобы проверять себя снаружи. Вы можете начать

питать себя, относясь к своему телу с уважением, давая себе выбор, принимая ответственность за свою жизнь, за то, что вы в себя кладете, когда и сколько. За счет этого вы сможете определить ситуации с высоким риском - такие, как вечеринки, работа, обед у друзей или шопинг в супермаркете, где вы вероятнее всего объедитесь или почувствуете искушение к тому, чтобы объесться. Еще я хотел бы, чтобы вы себя взвешивали. Не каждый день. Раз в неделю. Утром. Может быть в среду или в четверг. Возможно, вы выберете другой день. На самом деле это не имеет значения. Вы выбираете. Удивите меня. И знайте, то, что вы делаете - это очень важно. Это позволит вам увидеть значимые изменения в весе, а не заниматься многократными взвешиваниями, которые слишком неустойчивы. Мы будем учиться вместе, будем сотрудничать, как команда, изучая и используя полученные знания, чтобы помочь вам достичь ваших целей.

Стадия 1 закладывает основу для последующих задач. За три или четыре сессии пациент может распознать рискованные ситуации и направление своих мыслей, например: «Я — свинья и совсем себя не контролирую!», «Проклятье, вы только посмотрите, какой я жирный!», «Такая тяжелая диета! Я мог бы добавить чипсы и шоколад» и «Я должен был съесть поменьше, а то я превращаюсь в дирижабль», которые могут встречаться и после пищевого разгула, и перед ним. Цель состоит в том, чтобы достичь возрастающего признания наличия связи между мыслями, чувствами, сидением на диете и перееданием, что детально излагается на следующей стадии.

Многие пациенты с нарушениями пищевого поведения приравнивают терапевтические изменения как к угрозе, так и к благоприятной возможности. В конце концов, успешное лечение требует, чтобы они отказались от поведения, которое по крайней мере на короткое время снижает их тревогу. Многие пациенты настолько деморализованы к тому моменту, когда приходят на терапию, что сомневаются, будет ли от нее хоть какой-то прок. На ранних этапах терапии важно выказывать эмпатию опасениям пациента, его сомнениям и признавать ценность переедания, как своеобразного способа справиться с повседневными проблемами. Однако следующие позитивные внушения относительно пользы риска и изменений создают необходимый перевес по отношению к трудности отказаться от переедания и больше не сидеть на диете.

Погружайтесь глубже и глубже в ваш самогипноз… Поймите и признайте, что процесс переедания — когда вы быстро наглаты-ваетесь еды — ничего не решает… Снижение тревоги, которое вы чувствуете, происходит только на очень короткое время, затем оно сменяется проблемами внешнего вида и сидения на диете, и неизбежным плохим отношением к самому себе… Теперь я хотел бы, чтобы вы заглянули в то, что я называю зеркалом будущего. Постарайтесь увидеть себя в этом зеркале в здоровом весе, когда ваша жизнь не вертится вокруг еды и пищи, и когда вы поняли, что вы — это нечто большее, чем то, что вы едите и сколько, и вы ощущаете себя цельным человеком, вы питаете себя и беспокоитесь о своем целом Я, управляете своей жизнью, не переедаете, не используете чисток… не сидите на диете, но умеренны в еде… разумно сдержанны… едите медленнно… Не торопитесь… подумайте о многочисленных причинах, чтобы научиться лучше выдерживать дискомфорт, чтобы найти лучшие способы справляться ситуациями, удобно и легко… не прибегая к быстрому заглатыванию пищи………Представьте себе, что вы лучше принимаете

себя, кто вы есть, что вы есть, какой вы человек, вы более способны отпустить бесполезную самокритику, способны выразить свои потребности другим и больше не стыдитесь своего пищевого поведения… Приятно, не так ли?… лучше управлять собой, хорошо себя чувствовать, ничто не беспокоит, ничто не тревожит, ваш вес находится в здоровом, подходящем для вас диапазоне; то, что вы видите в зеркале будущего, может стать и станет вашим настоящим. Существует сила, которая находится внутри вас, сила внутри, чтобы сделать то, что вы видите в своем будущем, реальностью. В любое время, когда захотите, верните себе это ощущение себя, закройте глаза хотя бы на мгновение, вглядитесь в зеркало будущего и укрепите свое решение.

На следующих четырех или пяти сессиях значительное внимание уделяется просмотру записей, закреплению модели поведения и обучению, в том числе обсуждению точки веса, которую тело пытается защищать. Чтобы нормализовать пищевые паттерны, здесь уместно применять технику образной репетиции, усиленную гипнотическими внушениями. Для расширения межличностных горизонтов пациента и отвлечения его внимания от еды и связанных с ней превратностей, как от центральной точки, вокруг которой сфокусирована вся его жизнь, подходят следующие внушения:

Теперь давайте рассмотрим наш пищевой план, и вы очень, очень тщательно следите за моими словами, поглощая и принимая столько, сколько вам нужно, делая это своим, превращая внушения в действия, которые вы выполните сегодня, завтра и послезавтра, и потом… дальше… в будущем, зная… живя полной жизнью лучшим из возможных способов. Вы чувствуете себя сильным… способным следовать всему тому, о чем мы договорились. Представьте, что вы выполняете каждую задачу, делая то, что вы должны… действуя от своего имени… успешно выполняя… за счет своей силы и воли… радуясь… что вы можете это сделать… перейти к более нормальному пищевому поведению… двигаясь в правильном направлении… обдумывая и планируя свои шаги, маленькие и легкие, планируя свою еду, задумываясь над тем, что вы вкладываете в себя, и не просто глотая что-нибудь, а размышляя, обдумывая каждый день… каждый день… захватывающий по-своему, новый… полный неожиданностей, но то, что вы едите, это никакая не тайна, и в этом есть комфорт, уверенность, знание, что и когда съесть… по крайней мере на этот день… три запланированных приема пищи и три закуски, которые вы планируете на каждый день… так… мы начнем с первого приема пищи, завтрака, и будем придерживаться вашего плана. Мы поговорим о том, что вы будете делать, что вы будете есть после этого упражнения, но у вас уже есть некоторые идеи… Вы в самом начале планирования, теперь представьте себя, как вы едите пищу, пищу, которую вы планируете съесть, пищу, которая вам полезна, здоровую пищу, посмотрите, как вы едите медленно, медленно прожевывая пищу, медленно пробуя на вкус и получая удовольствие, чувствуя ее в своем теле, ощущая, как она питает ваше тело, давая телу все, что нужно… чтобы быть здоровым… при этом вы хорошо себя чувствуете, придерживаясь своего плана, следуя плану, вы можете это, приготовить или съесть столько еды, сколько вы запланировали, — вот как вы начинаете, маленькими шагами, и вы можете всю еду сохранить в себе, всю пищу, которую вы планировали съесть… как в отношениях с другими в вашей жизни, у вас появляется больше доступа к своим чувствам, они меньше скрываются за вашим пищевым поведением… выходят из вас… вы выражаете свои чувства… чувствуя себя удобно… уверенно… у вас есть потребность… позаботиться о себе, позаботиться о других, избегать пищевых продуктов, которыми вы объедались в прошлом, сформировать новые привычки, вырасти, представьте, как вы

говорите «нет» своему любимому лакомству — мороженому — представьте, как вы отказываетесь от него, и представьте, как вы избегаете мест, в которых вы обычно объедались, представьте, как вы убираете мороженое со стола, за которым вы объелись бы в прошлом, представьте, как вы говорите: «Я не буду объедаться». Скажите себе: «Нет, я могу сделать еще что-нибудь, и я сделаю»… Избавьтесь от суррогатной пищи, скажите нет старым способам, начните свежие, как вы едите свежие фрукты и овощи, о которых мы говорили, здоровую пищу… Если вы чувствуете, как что-то подталкивает вас к перееданию, вы можете прервать это побуждение, позволить ему пройти… скользите по нему, как по волне… сделайте одну или несколько вещей, о которых мы говорили, отправьтесь на прогулку, которая сделает вас сильным, займитесь активной деятельностью, которая поможет вам справиться… почитайте книгу, поработайте над школьным заданием, позвоните другу… и поймите… у вас есть много вариантов, из которых можно выбирать, особенно если вы не будете торопиться, чтобы рассмотреть их… Представьте, как будто вы чувствуете, что вас соблазняют, но вы сопротивляетесь искушению… скажите да высказыванию нет, почувствуйте, какие хорошие ощущения возникают от того, что вы питаете и защищаете свое тело, почувствуйте свою силу, почувствуйте, как укрепляется ваше решение, возрастает ваша сила… а теперь еще раз взгляните в зеркало будущего, представьте, что вы больше не в ловушке порочного круга, о котором мы говорили, представьте, как вы улыбаетесь… чувствуете себя хорошо, здоровым и сильным, почувствуйте, чего вы достигли.

Даже на этой относительно ранней стадии лечения пациенты могут войти в самогипноз и тренироваться в прогрессивном расслаблении и в контроле над импульсами, чтобы справиться с ситуациями высокого риска и возникающими побуждениями к перееданию. Мы рекомендуем с помощью частого сканирования тела выделить напряженные места и тренироваться в уменьшении напряжения, «выпуская все напряжение, которое не нужно», как это описано в главе 4. Однако следует предупредить о следующем. Если пациенты сообщают о том, что при усилении расслабления мускулатуры растет число негативных навязчивых мыслей относительно тела, необходимо использовать другие методы, в том числе: (а) методы якорения, при которых большой и указательный пальцы соединяются как сигнал, чтобы почувствовать ощущение спокойствия и решительность (см. главу 4); (Ь) использование ключевых фраз, типа «сила — внутри» или «здоровая еда — забота о себе», чтобы бороться с побуждением к перееданию; (с) наблюдение за побуждением к перееданию, пока оно не рассеется; (d) использование техники визуализации, например, при первых признаках обжорства — прервать обычное поведение и наблюдать за собой, как на экране телевизора, не избегать проблемы, а позвонить другу и перестать есть; (е) при чрезмерном количестве приемов пищи или при переедании почувствовать, что можешь остановиться в любое время, и осознать, что потребляешь слишком много пищи; почувствовать все тело целиком, как оно замедлилось и что теперь требуется большое усилие, чтобы продолжать дисфункциональную еду; (f) сосредоточиться на том, сколько стоит цикл переедание-рвота, и наградить себя за его нарушение; и (g) отсрочить пищевой разгул по аналогии с отсрочкой тревоги (см. гл. 9), когда пациент может справиться с побуждением к неумеренной еде, откладывая этот процесс на какое-то время (Cooper, Todd, & Wells, 2000). Пациентов можно поощрять, чтобы они говорили себе нечто подобное: «Не скажу, что не могу переесть, но сначала я должен выполнить поручения X». Маневры такого рода могут снизить побуждение к чрезмерной еде.

Сталия 2: восемь сессий

Успешное завершение стадии 2 включает достижение определенных целей, сформулированных на первой стадии, особенно уменьшение частоты циклов переедание-чистка. Как только паттерн пищевого разгула прерывается и становится менее постоянным, можно начинать когнитивное реструктурирование и процесс разрешения проблем. Терапевт и пациент совместно проводят поведенческий анализ для того, чтобы идентифицировать ситуации высокого риска - предвестники переедания, а также иррациональные или дисфункциональные мысли и колебания настроения, тесно связанные с неумеренной едой (что определяется на основании записей самонаблюдения), и чтобы сфокусировать терапию на проблемных мыслях и их отношении к последующему пищевому поведению. К этому времени пациент может уже хорошо знать, что депрессия, межличностные стрессы (например, напряженность на работе, проблемы взаимоотношений) и определенные мысли надежно предшествуют пищевому разгулу.

Когнитивное реструктурирование начинается с объяснения связи между мыслями, чувствами и действиями, также какс описания ключевых признаков непроизвольных, автоматических мыслей, часто повторяющихся в повседневной жизни, что подробно описано в главе 8. Обычные дисфункциональные мысли при нервной булимии (Gamer & Bemis, 1982) часто относятся к категориям дихотомического мышления (напр.: «Я съел шоколад; я — полный неудачник»), сверхобобщения (напр.: «Я съел шоколад — это показывает, что я не могу сопротивляться поеданию сладкого»), усиления (напр.: «Я съел шоколад — это доказывает, что я плохо себя контролирую») и эмоционального рассуждения («Я чувствую себя толстым, значит я толстый»). Многие пациенты свободно сообщают об этих мыслях и по крайней мере смутно представляют себе их иррациональную или искаженную природу.

Однако гораздо труднее бывает идентифицировать дисфункциональные установки, дающие начало автоматическим мыслям, потому что пациент их не осознает, — их нужно вывести из паттернов поведения. Эти установки обычно перемешаны с глобальными проблемами перфекционизма («Я должен быть совершенен во всем, что делаю»), самооценки («Я ничего не стою и непривлекателен»), самоконтроля («Я совсем не владею собой») и чувства вины («Я — плохой и не имею права чувствовать себя хорошо»; Fairburn, Marcus, & Wilson, 1993).

Чтобы оспорить дисфункциональные убеждения пациентов с булимией, очень хорошо подходят методы когнитивного реструктурирования. Эти методы, которые мы детально опишем в следующих главах, включают в себя объективную оценку доказательства конкретной мысли или предсказания (напр.: «Пошла бы ситуация так раньше? О чем была последняя запись в личном дневнике? Если бы это был другой человек, был бы результат таким же?»), переоценку вероятности негативного результата (например, «Является ли 100%-ной вероятностью то, что вы начнете объедаться, если съедите одну шоколадку?») и прямо стимулирующие (вызывающие) конкретные идеи («Верно ли, что вы никогда не должны объедаться, чтобы вас любили?»). Другая техника когнитивного реструктурирования должна оценить «за» и «против» поддерживания конкретного убеждения. Например, терапевт мог бы спросить, есть ли что-нибудь такое, отчего пациентка выиграет, говоря себе в то время, как она ест печенье, что совсем собой не владеет и должна все время себя контролировать. Принятие того, как человек себя чувствует в определенное время, рассмотрение здоровой альтернативы, действий по воспитанию себя и позитивных совпадающих убеждений - может быть намного более полезно, чем размышления по типу «все или ничего» (то есть видение мира исключительно в черно-белых тонах) и негативное обращение к себе. Хотя одна из наших пациенток первоначально заявляла, что такие виды самокритичных заявлений минимизируют вероятность переедания, внимательное рассмотрение ее отчетов показало, что подобные мысли заранее вызывали у нее негативные эмоции и предшествовали перееданию.

Вмешательства по следующим направлениям могут усилить представления пациента о его самоценности вне проблем формы и веса тела и помочь в развитии более позитивной самооценки, независимой от его дисфункционального пищевого поведения.

Теперь погружайтесь глубже и глубже в самогипноз. Хорошо. Я хотел бы, чтобы вы рассказали мне о человеке, которым вы восхищаетесь. Постарайтесь увидеть этого человека мысленным взором. Когда будете готовы, сфотографируйте его. Это может быть человек, которого вы знаете из повседневной жизни или это может быть человек, которого вы никогда не встречали раньше. Это не имеет значения. Важно то, что вы его чувствуете. Вы знаете, какой он в самой глубине его существа. Какой он? Что вы уважаете в этом человеке? Что вам в нем нравится? Представьте себе, что вы что-то делаете вместе с этим человеком. Как вы себя чувствуете в его присутствии? Когда вы почувствуете, что у вас ясная картина и вы ощущаете этого человека, пожалуйста, поделитесь своими впечатлениями со мной.

Часто пациенты ничего не упоминают о весе или внешнем виде того человека, которым восхищаются. Скорее их отношение к нему происходит из его личных качеств, включая его рассуждения, заботу, доброту, сочувствие, интеллект, чувство юмора, профессиональную этику, артистические или спортивные способности, а также принятие и комфорт, которые пациент чувствует в присутствии этого человека. Явное несоответствие между тем, как пациент оценивает других и тем, как он оценивает себя, предоставляет терапевту возможность решительно возразить пациенту, который целеустремленно концентрируется только на поверхностном критерии самооценки, центрируясь на внешности.

После того как пациенты включатся в это упражнение и успешно оспорят свои искаженные убеждения, им можно предложить еще раз пристально посмотреть на самого себя (в зеркало будущего или — если этот образ слишком эмоционально нагружен — в телевизор будущего), измененного за счет нового самовосприятия и более адаптивных мыслей. Могут ли они представить себя более счастливы? Могут ли они настроиться на свои позитивные качества? Могут ли они поверить, что «Я — это нечто большее, чем мой вес» и «Я — нечто большее, чем мое тело»? Могут ли они начать больше уважать человека, которого видят в зеркале (или на телеэкране)? Чувствуют ли они, что лучше владеют собой? Если ответы неутвердительны, тщательное выяснение, почему все обстоит именно так, может предложить направление для последующего когнитивного реструктурирования. Если пациенты выказывают сопротивление когнитивным вмешательствам, следует больше использовать поведенческий и межличностный подходы (Fairbum & Wilson, 1993).

Помимо когнитивного реструктурирования, важные цели второй стадии состоят в том, чтобы закрепить понимание: корень проблемы - в чрезмерных диетических правилах, - и подчеркнуть важность отказа от сидения на диете. Как показано в следующем примере, гипноз можно использовать, чтобы создать иерархию запрещенной пищи (то есть «нездоровой» пищи, которую можно понемногу вводить в рацион в здоровых количествах), начиная с еды, которая вызывает наименьшую тревогу или беспокойство.

Погружайтесь в самогипноз… Представьте себе большой стол, уставленный едой, которую вы любите, едой, которой вы объедались в прошлом и самой соблазнительной. Стол красиво уставлен, еда приглашает себя отведать. Возможно вы видите потрясающее ванильно-шоколадное мороженое или мороженое с другим вкусом, которое вам нравится еще больше… здесь есть картофельные чипсы, которые вы любите, и конфеты, сложенные горкой. Какую еще пищу вы видите? Вы можете сидеть за этим столом или стоять, если хотите, перед ним. Еда так хорошо выглядит, так приятно пахнет легким ароматом хорошего шоколада и жареной кукурузы, и вы почти слышите хрустящий звук чипсов. Но поскольку эта пища была связана с перееданием и неконтролируемыми чувствами, вы избегаете этих запретных удовольствий. Проблема состоит в том, что теперь вы не можете получить удовольствие даже от небольшой, нормальной порции этой еды. Хорошо бы это изменить, не так ли? Чтобы у вас были лучшие отношения с этими продуктами? И с самим собой? Давайте возьмем еду, которая составляет для вас меньшую проблему. Что это? Воздушная кукуруза? Хорошо. Нет хорошей или плохой еды. Позвольте пище быть пищей. Теперь вспомните, что вы уже себе показали, что можете планировать на каждый день здоровую пищу и легкий перекус и настраиваться на умеренность в еде. Давайте проделаем это в воображении с воздушной кукурузой. Хорошо, теперь возьмите это блюдо с воздушной кукурузой. Так хорошо пахнет! Сколько вам надо съесть, чтобы удовлетворить свой вкус, но чтобы вы продолжали чувствовать, что вы владеете собой? Две горстки? Хорошо. Теперь пробуйте. Все в порядке. Вы знаете, что не будете есть больше, чем две горстки. Расслабьтесь. Расслабьтесь глубоко. Скажите себе, что можете съесть первые несколько кусочков и наслаждаться ими, смаковать их и расслабляться. Придумайте для самого себя что-нибудь вроде: «Я могу есть не объедаясь». Вы можете съесть заранее определенное количество. Ешьте. Наслаждайтесь вкусом, чувствуйте структуру пищи. Позвольте ей задержаться на вашем языке. Действительно, попробуйте небольшое количество. Ешьте его медленно. Максимально используйте. Съешьте горстку. Почувствуйте, как она наполняет вас. Вам не нужно еще больше. Жуйте медленно. По мере того как вы чувствуете, что наполняетесь все больше и больше, вы все больше и больше замедляетесь… все больше и больше. Вы остановитесь после второй горстки, может даже немного раньше. Позвольте своему наполнению быть вашим гидом. Если вы едите вторую горсть и хотели бы еще немного, скажите себе, что вам уже достаточно и пора остановиться… пора остановиться… Если вам хочется, выпейте немного воды, прополощите рот… очистите вкус. Погуляйте, почитайте, займитесь активным делом, если хотите. А теперь скажите себе, что вы заботитесь о своих потребностях, не лишая себя еды, но и не объедаясь. Хорошо. Теперь давайте попробуем пищу, которая следующая по списку после воздушной кукурузы может запустить процесс переедания, и подойдем к еде так же, как вы это сделали с воздушной кукурузой. А, это чипсы…

Постгипнотические внушения могут быть очень полезны для укрепления этих видов внушений в повседневной жизни. В этом случае пациент проходит все оставшиеся пункты в иерархии запрещенных продуктов аналогичным образом. Движение может быть медленным, если пациенты сомневаются в своей способности сопротивляться перееданию, которое может развернуться в результате сильного искушения. Чтобы успешнее подниматься по иерархии запрещенных продуктов, терапевт иногда может посчитать необходимым интенсивнее использовать техники управления импульсами (например, расслабление по сигналу) или заняться решением проблем межличностных стрессоров, которые участвуют в искушении к перееданию. Ступени обучения навыкам решения проблем выделены Ферберном, Маркусом и Уилсоном (1993).

Одна из самых больших проблем — установить, какие чувства «питают» переедание и из каких ситуаций они произрастают. Часто начальная оценка и продолжающаяся экспертиза записей самонаблюдения показывают, что главные виновники переедания — межличностные стрессоры и конфликты. Часто оказывается достаточным решить проблему, которая движет человеком в борьбе с трудностями и конфликтами, например, с друзьями, начальством, сотрудниками и возлюбленными, чтобы успокоить эмоциональный поток чувств неадекватности, неудачи, одиночества, отвержения или отказа, запускающих механизм переедания.

Можно использовать самогипноз, чтобы визуализировать проблемные или конфликтогенные межличностные ситуации со значимыми людьми, отмечая возникающие чувства, тенденции избегания и катастрофические мысли и ожидания. Цель вмешательства состоит в том, чтобы сместить фокус внимания пациента на сопереживающее внимание к потребностям других, выдерживая чувства и работая сквозь межличностный конфликт и паттерны избегания, чтобы способствовать открытости, спонтанности и чувствительности в отношениях. Во время гипноза объяснение потребностей и желаний в отношениях можно объединить с подходами к решению проблем, которые используют образную репетицию: (а) для решения межличностных проблем с помощью мозгового штурма, (Ь) для оценки возможных решений и (с) чтобы наметить шаги для решения проблемы, содержащей потенциальные препятствия. После негипнотического мозгового штурма часто появляются два различных способа решения проблемы, как возможные соперники. Одна из тактик, которую мы используем, включает генерацию пациентом мыслеобразов проблемы и ее потенциальных решений, при этом одно из них разворачивается на одной половине экрана телевизора, в то время как другое решение той же самой проблемы разворачивается на другой половине. По мере разворачивания действия в субтитрах могут появляться чувства и комментарии к ним. Наблюдение сцен с такой точки зрения порождает более объективное рассмотрение возможных решений, все «за» и «против» которых можно оценить после наблюдения одной или обеих сцен. Такие реакции, которые позволяют справиться с ситуацией и кажутся самыми жизнеспособными, могут затем включаться в реальную жизнь, а фактические результаты — отслеживаться, чтобы выверить межличностные реакции с целью уменьшения вероятности будущего конфликта и возникновения пищевого разгула.

Сталия 3

Цель третьей стадии состоит в том, чтобы гарантировать, что терапевтическая польза достижима. Большинство пациентов с булимией на этой стадии еще являются носителями симптомов и могут выражать беспокойство по поводу окончания терапии (Fairbum, Marcus, & Wilson, 1993). Пациента можно успокоить информацией, что во многих случаях прогрессивное улучшение наступает после терапии, если он будет продолжать применять изученные техники. Тем не менее, нереалистичные цели, такие, как «никогда больше не переедать» или «никогда больше не чиститься», могут в гораздо большей степени подготавливать почву для рецидива, чем нереалистичные правила сидения на диете, предрасполагающие к перееданию. Таким образом, пациента нужно подготовить, чтобы он был способен справиться со случайными неудачами, которые могут происходить во время напряженных или эмоциональных периодов. Здесь могут оказаться очень полезными письменные планы действий, детально описывающие копинг-стратегии для того, чтобы бороться со страхом неудачи и унынием, возникающим в этих случаях (Fairbum, Marcus, & Wilson, 1993).

Искаженный образ тела может быть столь же тревожащим, как дисфункциональные или иррациональные мысли о диете и еде. Ферберн, Маркус и Уилсон (Fairbum, Marcus, & Wilson, 1993) подчеркнули важность проявления внимания во время терапии к искаженному образу тела пациента. Однако телесный образ часто является последним препятствием, которое надо преодолеть при лечении, поскольку изменению поведения часто предшествуют значимые изменения образа тела. Нэши Бейкер (1993) рекомендовали сначала просить, чтобы пациент спроецировал свой телесный образ на экран или нарисовал его на доске, и затем исследовать корни его искаженного самовосприятия, часто лежащие в «злорадных взаимодействиях с членами семьи», посредством возрастной регрессии (р. 390). Затем они рекомендуют с помощью техник образного представления противостоять искажениям телесного образа и внушать конструктивные изменения в образе тела. Эту задачу можно выполнить, если попросить пациента стереть искаженные детали образа тела, мысленно нарисованного на воображаемой доске, и нарисовать заново. Если процедура выявляет тревогу, можно использовать внушения спокойствия, непринужденности и расслабления. Хотя Нэш и Бейкер (1993) обсуждали эту технику в связи с лечением нервной анорексии, мы считаем, что она также полезна в случае лечения пациентов с булимией.

Пациенту следует напомнить, чтобы он применял самогипноз и когнитивно-поведенческие навыки, изученные во время терапии, чтобы избежать ошибок. В дополнение к постгипнотическим внушениям и техникам управления побуждениями, которые мы объясняли ранее, Н. Шпигель и Шпигель (1978) предложили делать следующие внушения пациенту с булимией: «(1) Переедание и недоедание — это оскорбление телесной целостности, в результате они становятся ядом для тела; (2) вам нужно тело, чтобы жить; (3) в той степени, в какой вы хотите жить, вы должны обеспечить своему телу уважение и защиту» (р. 227). Мы рекомендуем также, чтобы пациенты, периодически применяя технику образной репетиции, представляли себя в рискованных ситуациях и видели, например, как они сопротивляются искушению к перееданию, медленно едят, владея собой, и впоследствии испытывают чувство гордости и хорошего самочувствия. И наконец — аудиопленки с записью самогипноза, которые содержат индивидуализированные внушения, включая ключевые фразы, сгенерированные пациентами, и главные существенные особенности терапии, также вероятно усилят и помогут сохранить терапевтические результаты.

Применение гипноза вместе с КПТ (ГКПТ) у пациентов, страдающих ожирением и пищевым разгулом, сравнивали с применением КПТ без гипноза в шести исследованиях (см. Levitt, 1993). В среднем по этим исследованиям потеря веса при добавлении гипноза к когнитивноповеденческой терапии приблизительно удваивалась по сравнению с КПТ без гипноза. Этот эффект увеличивался со временем, так что различие между ГКПТ и КПТ становилось тем больше, чем дольше длился период последующего наблюдения. Это особенно важно, потому что большинство программ по снижению веса вызывает начальную потерю веса, но вес имеет тенденцию через какое-то время возвращаться. В самых долговременных исследованиях, сравнивающих ГКПТ с КПТ, участники гипнотической группы сохраняли свой сниженный вес на протяжении двухлетнего периода (Bolocofsky, Spinier, & Coulthard-Morris, 1985).

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ

Как и при лечении нервной булимии, ГКПТ объединяет подходы, связанные с КПТ, с гипнотическими внушениями. Исследование указывает, что страдающие ожирением люди могут получать пользу от КПТ, согласно Фэрберну идр. (Fairburn, Marcus, & Wilson, 1993; Telch, Agras, Rossiter, Wilfley, & Kenardy, 1990; Wilfley et al., 1993), если ее модифицировать с учетом уникальных особенностей людей, страдающих ожирением и перееданием. Например, тогда как люди с булимией типично ищут лечения, чтобы управлять хроническим перееданием, главная цель пациентов, страдающих ожирением, состоит в том, чтобы похудеть; переедание для них — это второстепенная проблема. Кроме того, страдающий ожирением человек может не чувствовать, насколько он действительно полный, они редко применяют чистки или измеряют вес и у них нет тенденции чрезмерно сидеть на диет<