Терапия флэшбэков и посттравматического стрессового расстройства: экспозиционная терапия и гипноз

Объяснение для экспозиционной терапии

Экспозиционная терапия может быть эффективной по нескольким причинам. Травмирующие события, как полагают, приводят к образованию в памяти структур или цепочек страха (см. Foa & Rothbaum, 1998; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989), которые активизируются в ответ на напоминание о травме и ведут к уклонению и избеганию. Поэтому экспозиция может быть прямым путем к вызыванию и изменению структур страха и минимизации избегания. Повторная экспозиция того, чего люди боятся, в безопасной окружающей среде приводит к привыканию и адаптивным изменениям в структуре страха. Экспозиция также может быть эффективной за счет наблюдения того, как в безопасной и управляемой терапевтической обстановке страхи вырастают и уменьшаются, что порождает позитивные самовнушения и ожидания (например, «я владею собой», «я могу включить или выключить страх»), что одновременно и уменьшает тревожность и изменяет неадекватные убеждения, поддерживающие избегание (например, «я слабый и беззащитный»). Экспозиция также дает человеку возможность переоценить событие и его реакцию на это событие. Например, во время экспозиции жертвы сексуальных нападений могут иметь возможность сосредоточиться на своем сопротивлении нападению и представить себе, что они приложили все усилия, чтобы не допустить этого. По наблюдениям Мейченбаума (1994; Meichenbaum & Fong, 1993), весь нарративный рассказ, в который вложено травматическое событие, может измениться при пересказывании или повторном переживании в направлении большего самопринятия и более реального оценивания опасности от окружающей среды и вероятности повторной травматизации (см. также Foa & Kozak, 1986).

Управление аффектом

Пациента нужно обязательно подготовить к экспозиционной терапии. Кандидат на экспозиционную терапию в идеале должен испытать психофизиологические реакции на конкретные заново переживаемые воспоминания о травме (Litz, Blake, Gerardi, & Keane, 1990). Вместе с этим, в качестве неприятных побочных продуктов экспозиционной терапии, могут появиться симптомы тревоги и паники (Pittman и др., 1991). Соответственно, кардинальное правило терапии ПТСР заключается в следующем — предпосылкой к осуществлению экспозиционной терапии является уровень стабильности симптома, наряду со способностью пациента быть терпимым к эмоционально заряженным образам.

Экспозиция должна назначаться только после того, как с пациентом установлен хороший раппорт, ему объяснены характер ПТСР и польза экспозиции и за время предыдущих сессий он овладел самогипнозом и навыками релаксации. В распоряжении пациента должно быть меню стратегий управления аффектом, включая тренинг самоуправляемого расслабления (см. главу 7). Перед угрозой напоминания о травме часто невозможно обойтись без расслабления по сигналу и использования индивидуализированных когнитивных и физических якорей (см. главу 4). Могут понадобиться самовнушения типа: «То было тогда, а это — сейчас», «Вы выжили и вы живы», и «Вы сделали, что могли», так же как заверяющие слова и фразы типа «Со мной все будет в порядке», «Это чувство пройдет» и «Я сильный и хороший». Пациенты могут использовать самогипноз и представить себе комфортное и безопасное место, чтобы успокоить себя или пробудить приятные и отвлекающие воспоминания, образы и ощущения в разных сенсорных модальностях (например, запах цветов) для того, чтобы заменить травмирующие воспоминания. Визуализация сцен, связанных с чувствами принятия, любви и заботы о другом человеке, с ощущением собственной нужности и компетентности, тоже может успокоить некоторых людей.

Жест «большой и указательный палец вместе» может использоваться как сигнал или якорь, чтобы вызвать самогипноз или расслабление. В случае флэшбэков, связанных с отдаленными по времени событиями, пациенты могут принести недавно отчеканенную монету и использовать дату ее изготовления для заземления своего опыта в настоящем. Можно использовать какой-либо объект, например, маленький гладкий камень, наполненный специальным значением и «силой», и которого нужно коснуться по сигналу для того, чтобы создать у пациента подобие эмоционального постоянства в разных ситуациях и ощущение концентрации на настоящем времени. Или можно использовать еще одну «портативную» стратегию для пациента: поместить руку возле сердца; считать медленно, дыхание глубокое; заметить детали настоящего окружения и сказать самому себе: «Я в безопасности и я — в настоящем».

Подготовка к экспозиции

Чтобы заложить надлежащую основу для экспозиционной терапии, мы сообщаем пациентам, что, хотя они, возможно, никогда не думали о флэшбэках таким образом, — но они отражают их талант, который можно использовать как преимущество во время гипноза. Талант — это способность вообразить и воссоздать события «столь же реальными, как реальные», но которые на самом деле не происходят в действительности. Возникновение флэшбэков подразумевает необычную и, возможно, высокую внушаемость, поскольку пациент начинает верить, но лишь временно, что представляемое им событие происходит в действительности, и чувствует сопутствующие физические эффекты, как если бы он находился под гипнотическим внушением. Если пациент может живо представить себе негативные события, можно воспользоваться его навыком к воображению и внушаемостью, чтобы создать различные приятные и адаптивные гипнотические и не гипнотические переживания. Чтобы способствовать позитивным ожиданиям, терапевт может сообщить пациенту, что, как показывает исследование, многие люди, страдающие ГТТСР, высоко внушаемы и что высокий уровень внушаемости является полезным, но не необходимым для того, чтобы научиться отделять прошлое от настоящего, чувствовать себя в безопасности теперь и двигаться вперед по жизни.

Внушения по следующим направлениям можно дать во время самогипноза до осуществления экспозиционных методик, чтобы прервать и разрядить травмирующие воспоминания:

Это понятно и нормально испытывать стресс и разрушение вашей жизни после переживания травматического случая, который, по определению, выходит за пределы нормального опыта и порождает страх и избегание. Тот факт, что мысли об этом случае все еще имеют власть и могут вывести вас из равновесия и что у вас бывает возвращение воспоминаний, образов, указывает на то, что вы еще не переработали то, что случилось, до такой степени, что можете мирно сосуществовать со своим прошлым и ослабить свою бдительность и чувствовать себя защищенно и безопасно в настоящем. Напоминания о том, что случилось, все еще болезненны, но вы можете обнаружить, что они будут терять свою власть волновать вас, по мере того как вы осознаете на всех уровнях своего существа, что нет никакой непосредственной угрозы в настоящем… Событие — это прошлое… можете позволить ему уйти… потому что теперь безопасно… и вы можете двигаться по жизни… двигаться вперед… по мере того, как развивается ваш жизненный опыт, мгновение за мгновением. Переживая это событие неоднократно и ярко в своем воображении в экспозиционных упражнениях, которые мы будем делать вместе, вы обнаружите, что владеете собой, вы будете понимать, что, когда событие проигрывается снова, это не более, чем мысленная лента… лента, которая работает в вашем собственном уме, а не в действительности. В то время как злая сила этой ленты угрожать вам и пугать вас уменьшается, вы становитесь все более и более свободным… свободным, чтобы жить своей жизнью, делать выбор, дышать с каждым дыханием… не скованным прошлым. Все дальше и дальше вы будете уносить от того, что случилось, важные знания. По мере того как ваша уверенность возвращается… вы по достоинству оцените свою способность приходить в норму, свою устойчивость… вы войдете в контакт с новым правильным пониманием того, что вы должны сделать, чтобы о себе позаботиться, быть себе полезным, успокоить себя… Поскольку вы занимаетесь тренингом самоуправляемой релаксации, дыхательными упражнениями и расслаблением по сигналу, при первых признаках проявления стресса вы напомните себе, что любой дискомфорт, который вы ощущаете, пройдет, и вы все больше и больше будете в состоянии взять на себя ответственность за свое настроение, за свое тело и в конечном счете за управление своей жизнью.

Упражнение «Лифт»

Техника лифта - это способ задать цели и задачи терапии, заранее установить позитивные мысли о пользе преодоления фобического избегания ситуаций, связанных с травмой, и справиться с флэшбэками с помощью экспозиции.

Прежде чем мы начнем экспозицию, давайте вместе исследуем, как изменится ваша жизнь, когда вас больше не будут беспокоить повторные переживания автомобильной аварии. У вас есть возможность заново построить свою жизнь, с первого этажа и вверх. Вы это можете. Вот что я хотел бы, чтобы вы сделали, — погружайтесь в самогипноз, глубже и глубже, так, как вам нравится. Представьте себе, что вы находитесь в лифте на первом, самом нижнем этаже. Я хотел бы, чтобы вы нажали кнопку, на которой написано два, и почувствовали, как вас поднимает на следующий уровень… на следующий уровень, так как вы поднимаетесь на второй этаж. Когда вы шагнете из лифта, у вас появится сильное ощущение чего-то такого, что вы в первую очередь должны сделать после того, как вас больше не будут беспокоить повторные переживания автомобильной аварии. Возможно у вас появится образ того, что вы должны сделать… вы осознаете решения, которые надо принять, поймете, как вам нужно о себе заботиться, что вы должны сделать или чем рискнуть, и как вы могли бы посмотреть на себя и на мир иначе. Хорошо, теперь почувствуйте приятное сильное ощущение того, что вы должны сделать, вообразите, что вы все сделали именно так, как должны были сделать, и в процессе этого вы изменились. Теперь нажмите кнопку следующего этажа, номер 3, зная, что ваша жизнь изменилась к лучшему, прежде чем вы шагнете из лифта. Теперь шагните из лифта и почувствуйте, что следующее вы должны сделать… Что это такое, что вы должны сделать теперь? После того как вы почувствуете, что вы должны сделать, представьте себе, что вы это уже сделали и что ваша жизнь изменилась, изменилась к лучшему. В этом здании есть еще один этаж, и вы сделаете то же самое, что уже делали, чтобы добраться до вершины того, куда вы должны идти и чего вы должны достичь. Теперь поднимайтесь на верхний этаж, осознавая, как изменилась ваша жизнь, и почувствуйте, что вы должны сделать, чтобы полностью вылечиться, чтобы почувствовать себя более спокойно и непринужденно, расслабленно и безопасно с самим собой и с другими, чтобы жить в мире более спокойно, и плыть по течению жизни. Хорошо, теперь почувствуйте, что вы должны сделать, и как именно вы изменитесь… изменитесь к лучшему. Достаточно, теперь когда вы откроете глаза, вы сможете этим со мной поделиться. Я был бы за это вам очень признателен.

Введение в экспозицию

Прежде чем начать экспозицию, мы просим пациента описать событие-адресат с помощью сухих фактов, чтобы проверить его способность описывать то, что произошло, оставаясь относительно спокойным и расслабленным. Мы рекомендуем проводить экспозицию только после того, как пациент сможет выдерживать эмоции, спровоцированные относительно поверхностным или беглым обсуждением события. Каждая сцена перед экспозицией должна обсуждаться, и пациент должен решить, в каком темпе следует продолжать и какое количество тревоги он готов вынести, что индексируется с помощью шкалы субъективных единиц дискомфорта (СЕД). Мы рекомендуем начинать со сцен умеренной интенсивности, в диапазоне 4—7 по 10-балльной шкале СЕД. Сначала можно посвятить экспозиции целую сессию, опустив или не проговаривая наиболее расстраивающие детали. Однако после одной или двух сессий часто становится возможным подробно пройти каждую сцену и повторить ее несколько раз, после того как будет отработано ее детальное изображение. Самогипноз и релаксация должны следовать за каждым экспозиционным испытанием, наряду с обсуждением того, насколько расстраивающей была сцена в баллах (по оценке СЕД), какие темы проявлялись (например, потеря, гнев, страх смерти, вина) и как этот случай может послужить источником информации, как справляться со страхом.

Поскольку разговор об этом, хоть он и намного меньше возрождает травмирующие воспоминания, может быть напряженным, мы рекомендуем продолжать экспозицию в темпе, который могут выдержать пациенты: и физически - в терминах уровня возбуждения, и эмоционально — в терминах ощущения владения собой и без переполнения чувствами. Если оценки СЕД указывают на уровень напряжения выше пяти или шести или пациенты выглядят явно взволнованными после того, как были проведены самогипноз и процедуры релаксации, мы специально спрашиваем, хотят ли пациенты продолжать или хотят сделать передышку и обсудить оставшуюся у них тревогу, и не продолжать до тех пор, пока дискомфорт не спадет. При этих обстоятельствах мы не стремимся вперед, пока пациент не выразит к этому готовность. Подобный такт поможет снизить понятное нежелание пациентов участвовать в экспозиционной терапии (Rothbaum и др., 2000) и минимизировать возможность негативных последствий (например, сильного стыда и вины, непереносимого возбуждения) после повторной экспозиции травматических событий (Davidson и Ваши, 1993). Несмотря на это, нужно проводить экспозицию с большой осторожностью или полностью исключить ее в тех случаях, когда пациенты испытывают текущий кризис, у них суицидальные тенденции или токсикомания, или они недавно подали иск о компенсации связанного с травмой ущерба, оказывают сопротивление терапии или у них трудности с созданием мыслеобразов (Litz и др., 1990).

Теперь, когда вы лучше понимаете, что приобретете, научившись бороться с возвращением образов и принимать свое прошлое, пришло время заняться экспозицией, чтобы узнать, как сосуществовать и в конечном счете справиться с тревожащими воспоминаниями и образами, чьи корни лежат в вашем прошлом. Теперь погружайтесь в ваш гипноз, зная на самых глубоких уровнях своего существа, что вам будет безопасно в этой комнате, даже при том, что ваша память вас обманывает в связи с прошлым, как если бы оно было настоящим. На этом глубоком уровне, вы будете знать, что то было тогда, а это — теперь. И это безопасно в теперь. Каждый раз, когда вы будете заниматься экспозицией, вам будет легче испытывать то, чего вы боитесь. Это как если вы смотрите фильм ужасов в первый раз, в самый страшный момент вы можете почувствовать, что от страха хотите выскочить из кожи вон. Но если бы вы должны были смотреть это кино много раз, все снова и снова, ваш страх уменьшался бы с каждым просмотром. Когда придет время, вы включите воображаемую ленту, представляя себе, что наблюдаете сцену из видео на мысленном экране телевизора. Вы можете вообразить диски-регуляторы, которыми можно пользоваться для управления степенью эмоции, которую вы чувствуете во время сцены, и вы можете увеличить масштаб изображения, чтобы рассмотреть детали, на которых вы хотите сосредоточиться. Если эмоция становится слишком сильной для вас, просто понизьте ее уровень, повернув регулятор, глубоко вдохните и обязательно напомните себе, что в настоящем времени вам безопасно. Но держите интенсивность эмоций на таком высоком уровне, какой только можете выдержать. Скоро я попрошу, чтобы вы позволили мысленной ленте развертываться и показать сцену с начала до конца. Я хотел бы услышать все о вашем опыте, от первого лица и в настоящем времени, все детали, которыми вы захотите поделиться в этот момент… какой момент самый страшный… что вы думаете и что чувствуете. Если вы пойдете слишком быстро, я скажу вам замедлить движение ленты. Вы можете управлять скоростью с помощью дистанционного управления… быстро… медленно… но давайте держать скорость такой же медленной, как вы можете ходить, таким образом вы испытаете все в самой полной степени, в которой вы способны испытать в этот момент времени. Создайте это, чувствуйте это, живите этим, но глубоко внутри самого себя вы все время знаете, что вы — тот, кто позволяет ленте крутиться… вы — тот, кто это делает, и вы — тот, кто будет этим управлять. И вы будете знать, что событие на самом деле не происходит в настоящем, а только в вашей памяти и нигде больше. В конце ленты вы пойдете глубже и глубже в свой гипноз, позволяя себе полностью расслабиться, расслабляйтесь полностью, спокойно и непринужденно, вынося из сцены то, что вы можете, что вы хотите, изучая, что вы можете… вырастая как личность едва различимым или может не так уж едва различимым образом. Обучение и рост. Учась комфортно чувствовать себя с вашим жизненным опытом, с тем, что приятно, и с тем, что не так приятно. Теперь давайте позволим сцене разворачиваться. Если я скажу вам остановить сцену, вы сможете немедленно ее остановить. Быстро и легко. Негативные эмоции, связанные со сценой ослабнут, рассеются, как облака на ветру, поскольку вы позволите им уйти.

Эта процедура повторяется обычно от трех до девяти сессий, пока сцена не будет переживаться с оценкой СЕД не больше двух. Иногда могут проявиться другие травматические сцены, например сексуальное насилие в детстве в случае со взрослыми женщинами, подвергшимися сексуальным домогательствам, эти сцены можно наметить на последующие экспозиционные сессии. Если пациент боится мест или ситуаций, связанных с травматическим событием, можно провести экспозицию в естественных условиях, как было объяснено при обсуждении экспозиций фобических ситуаций (см. гл. 9).

Периоды флэшбэков

Подобно периодам беспокойства в терапии генерализованного тревожного расстройства (ГТР), в случае относительно стабильных пациентов ПТСР можно применять периоды возвращения воспоминаний. В этой методике планируется время, когда пациенту нужно будет войти в самогипноз, оживить событие за время около первых 20 минут (отмеченных таймером или будильником) и в конце периода достичь состояния глубокого расслабления и спокойствия. Каждый день следует планировать по два таких периода, при этом второй период должен длиться не более, чем 5—10 минут. Каждый день, по крайней мере в течение недели, более длительный период нужно уменьшать на две минуты, позволяя пациенту почувствовать, что он управляет своей памятью, которая становится все более и более сжатой и ограниченной за время испытаний. Пациент или терапевт могут сделать аудиозапись о травмирующем событии, чтобы усилить вовлеченность в экспозицию.

Полная осознанность

Поскольку основанное на опыте избегание присуще многим посттравматическим реакциям, техники состояния полной осознанности, представленные в главе 8, вполне могут оказаться полезным дополнением и к формальной экспозиции и к периодам беспокойства. Техника полной осознанности не требует ничего иного, кроме как спокойно сидеть и безоценочно принимать любые возникающие мысли и чувства. Вознаграждение, положенное за принятие негативных (также как и позитивных) событий, а не за избегание, представление о том, что даже тревожные чувства можно выдержать и со временем перевести в позитивные, возможности для экспозиции и привыкание к страхам, связанным с травмой — все это может внести свой вклад в эффективность применения техники полной осознанности в лечении ПТСР.

Работа с воспоминаниями

Техники, которые вызывают титрующий эффект и подтверждают, что пациент управляет мыслеобразами, можно использовать для того, чтобы дополнить экспозицию, или сами по себе. Хотя стратегии, которые мы рекомендуем, не имеют выраженной в цифрах эм-лирической оценки, мы обнаружили, что они оказались очень полезны нашим пациентам. Можно давать внушения пациентам: (а) чтобы их внутреннее Я наблюдало за событиями с некоторого расстояния или с другой перспективной или мысленной точки зрения (например, комментируя, что бьющий ребенка человек в сцене небезопасен); (Ь) чтобы остановить движение мысленной ленты, заставить ее двигаться в обратную сторону с разных мест, затем быстро вперед и дать сцене другое окончание; (с) чтобы наблюдать за событиями с точки зрения беспристрастного наблюдателя перед вхождением в сцену; (d) чтобы заставить сцену стать более яркой, более тусклой или размытой, не в фокусе; (е) чтобы изменить особенности ключевых фигур (например, стать меньше или больше; скажем, ступни ног могут вырасти до нелепых размеров, как у клоуна) так, чтобы нейтрализовать их угрожающие аспекты; (f) чтобы останавливать и неоднократно запускать ленту; (g) реструктурировать память до тех пор, пока не появятся другие чувства, или активно культивировать их (например, гнев против страха) во время наблюдения за лентой; (h) чтобы двигаться назад-вперед между травматическим инцидентом и памятью о нем, когда пациент почувствовал бы, что достаточно владеет собой, защищен и в безопасности; и (i) чтобы держать беспокоящие воспоминания между сессиями в архивном ящике, запертом сейфе или в специальном помещении-хранилище.