Когнитивное реструктурирование

Травматические события могут сталкиваться с представлением пациента о себе и разрушать бережно хранимые им представления о мире. Согласно когнитивному взгляду на ПТСР, вовсе не событие, а приписываемое ему значение и связанные с этим представления о себе управляют посттравматическими реакциями (А. Т. Beck, 1976). Если пациент интерпретирует флэшбэки как потерю контроля над собой или как знак психологической декомпенсации, простое подтверждение этого может его удовлетворить. И хотя пациенты могут также знать, что при травматических событиях возникает огромное число разных реакций, их можно заверить, что страх и появление воспоминаний из прошлого вполне объяснимы, — они возникают при особенно интенсивных и подавляющих эмоциональных реакциях на стрессор.

Более проблематично, когда пациенты так интерпретируют событие: мир вокруг - больше не безопасен, людям нельзя доверять, и жизнь полностью непредсказуема. Мейченбаум (1994) утверждал, что люди, страдающие ПТСР, имеют тенденцию зацикливаться на следующих вопросах: «Почему я?» «Это так несправедливо!» «Смогу ли я когда-нибудь владеть собой и насколько?» «И на кого я могу рассчитывать?» и т.д. Вопросы такого рода, как отмечает Мейченбаум, уменьшают вероятность того, что человек примет, решит или найдет смысл в потере или травматическом событии. Мы заметили, что флэшбэки могут служить суеверным напоминанием о том, что, если люди испуганы, бдительны и полагают, что мир опасен, то опасность можно отвести. В подобных случаях флэшбэки могут сохраняться до тех пор, пока человек не почувствует себя в безопасности и достаточно сильным, чтобы бороться с повседневными проблемами и без них.

Когнитивное реструктурирование в направлениях, описанных в предыдущей главе, может понадобиться для того, чтобы помочь человеку примириться с тем, что произошло с его (дотравматической) системой убеждений, особенно в случаях, когда эмоции — такие как, самообвинение, вина и стыд — являются частью симптоматической картины. Когнитивная терапия исследует и оспаривает автоматические, дисфункциональные мысли пациентов (например: «Нигде не безопасно», «Не доверяйте никому»), проистекающие из события, и заменяет негативные паттерны мышления более адаптивными (напр.: «Люди должны заработать мое доверие»). Терапия когнитивной переработки Ресик (Resick, 1992; Resick и Schnicke, 1992) предназначена для лечения переживших сексуальное насилие и объединяет экспозиционную и когнитивную терапию. Когнитивный компонент затрагивает оспаривание самообвинения и других сверхгенерализованных убеждений, чье начало происходит из особых точек застревания, то есть моментов во время нападения, которые породили конфликт с укоренившимися убеждениями и таким образом вызвали тревогу и горе.

Техника разделённого экрана

Кардена (Cardena et al., 2000) утверждал, что важный аспект когнитивного реструктурирования — сделать травматические воспоминания «более переносимыми» (р. 257). Чтобы сделать травматический случай более переносимым, Кардена (Cardena et al., 2000; см. также D. Spiegel, 1981,1992) рекомендовал технику разделенного экрана, в которой пациент проецирует образы воспоминаний о травме на левую сторону, а то, что он сделал, чтобы защитить себя или кого-то еще (например, сопротивлялся, кричал, протестовал, лежал неподвижно) на правую. Если пациент считает себя виновником сексуального нападения или, например, чувствует, что он недостаточно сопротивлялся, ему можно сказать, что не сопротивляться — это автоматическая и общая стратегия выживания перед лицом смертельной опасности, которая полностью понятна в подобных обстоятельствах. Как утверждают Кардена и др. (2000) «образ справа может помочь пациенту понять, что в то время, как его действительно преследовали, он еще и пытался справиться с ситуацией и проявлял храбрость во время всеподавляющей угрозы» (р. 257).

Техника утешения ребенка

Следующую технику можно использовать для того, чтобы подобрать значение из произошедшего в детстве травматического события, рассматривая его со взрослой точки зрения. В свете риска внушенных воспоминаний или выдумываний со стороны пациента, на что мы ссылались ранее, событие-мишень должно быть таким, которое хорошо запомнилось, и его следует обсудить до начала использования этой техники.

Теперь вы можете представить, как вы смотрите фильм… фильм о чем-то из вашего прошлого… о чем мы говорили прежде, но вы хотите знать больше… узнать больше… исправить свое прошлое… узнать из него… Вы можете наблюдать за этой сценой… старой травматической сценой… сценой… чего-то, что вы помните, но хотите узнать об этом больше… Вы можете наблюдать ее от начала и до конца… и узнать из нее… узнать, как это на вас подействовало… узнать, какие решения вы приняли в результате… и узнать, как вы можете двигаться дальше… возможно, к любви и цельности… возможно к пониманию… и прощению [того, что уместно для пациента]… больше узнать о себе… и о том, каким вы можете быть теперь, в настоящем… То, что действительно интересно в этом кино, — то, что вы можете вплыть прямо в картину… или шагнуть прямо в нее… Вы можете успокоить ребенка… вы можете подбодрить ребенка… вы можете общаться с ребенком на многих уровнях… вы можете прикоснуться к ребенку… или подержать его на руках… обнять ребенка… или просто любовно посмотреть на него… глазами мудрости и знания… и всепрощения… и защиты и заботы… и что бы вы ни захотели сказать или сделать, — целиком доступно для вас… но у вас есть чувство… ощущение, что вы знаете, что будет правильно сделать… и что следующее… самое лучшее, что нужно сделать…

Если ребенок принимал некоторые решения во время события… поговорите с ним о них… Вы более опытны, чем ребенок… у вас больше понимания… у вас больше сочувствия… у вас больше интуиции… Ребенок тоже мудр… и может понять… и все же ему нужно ваше воспитание и ваше руководство, ваш зрелый взгляд на будущее… Поговорите с ним [или с ней]… пусть ребенок знает, что вы чувствуете… что вы думаете.

Скоро вы будете готовы выйти из этой сцены… Однако держитесь за ребенка и почувствуйте, как он держится за вас… совершенно правильно… и так крепко… вы должны позаботиться об этом ребенке… он должен сообщать вам, как он себя чувствует… что он думает… Вы можете это сделать… возьмите немного времени, чтобы сделать это теперь… [разрешите 60 секунд]. Теперь вы можете выйти из сцены, взять с собой то, что вам хочется… Драма жизни будет по-прежнему обогащать вас для изучения… для наблюдения… удивления тому, как просто вы станете лучше… так многому еще надо научиться… так много времени… так много времени.

Для пациента есть другой выбор - спроецировать в фильм терапевта, мудрое внутреннее Я, доброго или заботливого родителя, или человека, которым он или она станет после того, как последствия травмы будут решены (новое вы). Некоторые пациенты могут быть не способны утешить себя во время подобных упражнений. В этом случае предлагается прежде, чем будет осуществляться экспозиция, применить технику регулирования аффекта. Кроме того, сцены, затрагивающие внутреннего ребенка следует использовать с осторожностью или избегать вовсе при терапии пациентов с сильной диссоциацией, у которых может существовать тенденция овеществлять такие мыслеобразы.

Пример

Следующий пример иллюстрирует, как можно использовать возрастную регрессию, техники изменения воспоминаний и образ поддерживающего родителя, чтобы бороться с флэшбэками, которые запускаются комбинацией ситуативных сигналов. Пациентка, Мэри, сообщила, что ее сексуальные отношения с мужем прерывались в ряде случаев, когда она ощущала появление непрошенного, вызывающего тревогу образа своего дедушки. После того, как ситуация была тщательно проверена, выяснилось, что обычно это случалось по ночам после того, как супружеская пара посещала своего друга, курившего сигары. Запах сигар напоминал пациентке о дедушке, который приставал к ней с сексуальными намерениями; в то время пациентке было восемь лет. При этом дедушка всегда курил сигару, когда приходил и приставал к ней. Навязчивые мысленные образы появлялись у пациентки только тогда, когда присутствовали оба набора сигналов: сексуальные отношения с мужем и запах сигар.

Когда всплывающие из памяти кадры прерывали ее сексуальные отношения с мужем, Мэри пробовала сосредоточиться на других мыслях и игнорировать образ своего дедушки, как правило со слабым результатом. В результате терапевтического внушения она смогла достичь некоторого облегчения во время подобных эпизодов, открывая глаза и отмечая различия между мужем и дедушкой, а также домом, в котором она выросла, и ее теперешним домом. Мэри также просила мужа понять, что ей пришлось испытать в то время, и в подобной ситуации остановиться и напомнить ей о том, где она и кто он. Эти меры помогли, но не были достаточны, чтобы навсегда рассеять ее тревогу, поэтому, чтобы облегчить ее страдание, была использована другая техника. Во время самогипноза пациентку попросили мысленно создать реальный образ ее дедушки по отцу. Поскольку она отказалась это сделать, ее попросили наблюдать за собой на мысленном видеоэкране, где она как восьмилетний ребенок, маленький и беззащитный, находилась в успокаивающем присутствии своей матери. К этому она отнеслась хорошо, и ее попросили наблюдать за своей матерью, которая почему-то знает о том, что случилось, сможет противодействовать ее дедушке, заставить его прекратить приставать к ней, заверить ее, что все закончилось и она будет невредима, и недвусмысленно сказать, что у деда больше нет власти, чтобы

как-то навредить ей. Эти образы помогли Мэри расслабиться. Тогда ее попросили «выключить видеоэкран», представить образ своего дедушки и потом уменьшить его по размеру и по яркости. Она смогла сильно модифицировать образ деда, в конечном счете уменьшив его до точки, где он стал неразличимым. Процедура была повторена на следующей сессии, и когда пациентка пробовала представить себе своего деда, ее индекс-СЕД был всего лишь на уровне 2. Наконец, ее попросили создать этот образ, когда в следующий раз у них будут сексуальные отношения с мужем, «включать и выключать» образ деда, если она вообще будет в состоянии его вызвать. Во время следующей сессии пациентка рассказала о том, что пыталась представить себе образ дедушки, но не смогла этого сделать. Она смогла различить только слабый образ, «в котором он выглядел старым, высохшим и безвредным», — и это не помешало им с мужем получить удовольствие. В течение следующего года, как сообщила Мэри, у нее больше не было возвращения образов из прошлого. Более того, она не испытала никаких неблагоприятных последствий и после того, как посетила своего друга, курившего сигары.

В этом случае стоит упомянуть, что если бы у Мэри не было поддерживающих отношений с матерью, а терапевт продолжал бы свою работу без знания детско-материнских отношений, — терапевтическая сессия могла бы закончится неудачно. Например, Мэри могла быть повторно травмирована, если ее мать оказалась бы черствой или плохо обращалась с ней или оскорбляла ее в детстве. Ясно, что чувствительность к семейной динамике и знание о чувствах пациента к значимым в его жизни людям являются обязательными при использовании возрастной регрессии, наблюдения на видеоэкране или осуществлении экспозиционных процедур.

Гипноз — многообещающая, хотя далеко не окончательно подтвержденная техника для облегчения посттравматических симптомов. Срочно необходимо больше исследований относительно гипноза, гипнотической внушаемости и ПТСР. В качестве конструктивной отправной точки нужно провести исследования для сравнения экспозиционной терапии с гипнозом и без гипноза, также как исследования относительно случаев ПТСР, при котором флэшбэки и диссоциативные симптомы особенно видны, против случаев, где такая симптоматология менее заметна (Lynn, Kirsch, Barabasz, Cardena, & Patterson, 2000).

 СНИЖЕНИЕ БОЛИ, ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА И СТОМАТОЛОГИЯ *

 

На основании исследования, проведенного Институтом медицины (2004), был сделан существенный вывод: «Образование любого врача не было бы полным без понимания того влияния, которое оказывают поведенческие и социальные факторы на здоровье человека и на возникновение заболеваний, без знания путей, которыми эти факторы можно изменить, и без правильного понимания того, как события личной жизни влияют на отношения между врачом и пациентом» (р. 60). Гипноз — это инструмент, который является значительным средством для изменения поведения и переживаний, связанных с болью, для лечения или управления множеством заболеваний (Chaves, 1993,1997b; DuBreuil и Spanos, 1993; Pinnell и Covino, 2000). Эта глава начинается с обсуждения того, как выбрать пациентов для гипнотической терапии боли и как подготовить их к проведению гипноза. Поскольку существуют различия в способах гипнотического управления хронической и острой болью, примеры наведения и внушения приводятся для каждого способа отдельно. Приводятся также дополнительные внушения, которые можно использовать при терапии боли. Гипноз можно применять и в других терапевтических целях. Например, было показано, что гипноз полезен при подготовке и терапии хирургических пациентов, а также в терапии послеоперационной тошноты, синдрома раздраженного кишечника, в лечении астмы и бородавок, — все эти темы

Эта глава была написана в соавторстве с Даниэль Г. Коуби.

обсуждаются в этой главе. И наконец, мы рассмотрим использование гипноза в стоматологии.

Самый большой потенциал гипноза для привнесения социальной пользы, возможно, принадлежит его способности коренным образом уменьшать, а в некоторых случаях устранять и хроническую, и острую боль (Lynn, Kirsch, Barabasz, Cardena, & Patterson, 2000). Рассказы о чудесном на вид облегчении боли при физической ране, истощении и болезни с древности и до настоящего времени связывали с гипнозом и с именами таких светил, как Месмер и де Пюисегюр (Gauld, 1996). Как отмечалось в главе 1, заявления XIX века о безболезненности хирургии с месмерическими процедурами были непомерно преувеличены, внушительного снижения боли можно достигнуть и при отсутствии гипноза, а связанное с гипнозом ослабление болевых ощущений не является продуктом уникального или особого состояния сознания. Однако постоянный поток сообщений о случаях и периодических наблюдениях подтвердил многие из ранних оптимистических оценок гипноза в области медицины. Начиная с 1980-х годов, хорошо выверенные исследования дали эмпирическую оценку роли гипноза в терапии различных заболеваний и приступили к обеспечению убедительных доказательств эффективности вмешательств, основанных на гипнозе (Lynn et al., 2000; Pinnell & Covino, 2000).

Гипноз успешно применялся для устранения множества физиологических расстройств — от гипертонии до бородавок и астмы (см. Pinnell & Covino, 2000). Однако сложная природа боли возможно лучше всего подходит для психологического управления. Действительно, мета-анализ контролируемых испытаний гипнотического обезболивания показывает, что гипноз может оказать существенную помощь 75% людей (Montgomery, DuHamel, & Redd, 2000). Наибольший эффект наблюдается среди пациентов, которые являются высокогипнабельными, но эффект также относительно высок и для умеренно гипнабельных людей; всесторонний обзор литературы по клиническим испытаниям показывает, что гипноз эффективен и при терапии хронической, и при терапии острой боли (Patterson & Jensen, 2003). Гипнотическое внушение, как было обнаружено, снижало острую боль, связанную со схватками во время родов (Harmon, Hynan, & Tyre, 1990), с ожогами (Patterson, Everett, Burns, & Marvin, 1992; Patterson, Questad, &

DeLateur, 1989; Wakeman & Kaplan, 1978; Wright & Drummond, 2000) и с различными хирургическими и радиологическими процедурами (Faymonville et al, 1997; Kuttner, 1988; Lang, Joyce, Spiegel, Hamilton, & Lee, 1996; Liossi & Hatira, 1999; Syrjala, Cummings, & Donaldson, 1992; Wakeman & Kaplan, 1978; Weinstein & Au, 1991), как в области медицины, так и в области стоматологии (см. Pinnell & Covino, 2000). Среди состояний с хронической болью, которые поддаются гипнотическому воздействию, оказались рак (D. Spiegel & Bloom, 1983), фибромиалгия (Haanen et al., 1991) и головная боль (Anderson, Basker, & Dalton, 1975; Andreychuk & Skriver, 1975; H. Friedman & Taub, 1984; Schlutter, Golden, & Blume, 1980; Zitman, Van Dyck, Spinhoven, & Linssen, 1992).

Боль — субъективное переживание, и самоотчеты о переживаниях подчиняются множеству предубеждений. По этой причине особенно впечатляет то, что снижение боли с помощью гипноза было верифицировано в обеих системах измерений — и в поведенческой, и в физиологической. В дополнение к ослаблению боли, беременные женщины, проходившие гипнотическое обучение, сообщали, что у них были более легкие и естественные роды, а младенцы рождались с более высоким показателем по шкале Апгар (Harmon et al., 1990) Пациенты, которым давались внушения на уменьшение боли, как оказалось, меньше пользовались болеутоляющими лекарствами (Faymonville et al., 1997; Haanen etal., 1991; Harmon et al., 1990; Syrjala et al., 1992; Wakeman & Kaplan, 1978; Weinstein & Au, 1991; Wright & Drummond, 2000). Кроме того, самоотчеты пациентов об успешности гипнотического обезболивания сопровождаются соответствующими изменениями в их мозге (Hofbauer, Rainville, Duncan, & Bushnell, 2001; Rainville, Duncan, Price, Carrier, & Bushnell, 1997). Признание национальными институтами здоровья и исследовательскими группами роли гипноза в управлении болью (Anonymous, 1996) согласуется с наблюдением Монтгомери и других (2000) о том, что гипнотическое снижение боли теперь следует расценивать как хорошо известное, эмпирически доказанное лечение.

В дополнение к основному биологическому элементу, переживание боли включает субъективные и когнитивные компоненты, которые поддаются гипнотическому изменению. Переживание боли имеет сенсорный и эмоциональный компоненты. Сенсорный компонент относится к интенсивности болевого переживания. Аффективный компонент касается неприятности боли, то есть уровня субъективного страдания человека, которым можно мысленно управлять и который может существенно меняться на протяжении времени. Терпимость каждого человека к боли различна и может меняться в зависимости от его эмоционального состояния. То, что может быть чрезвычайно мучительным для одного пациента, другим может даже не восприниматься как болезненное, а объективная оценка того, насколько это должно быть больно, для терапии имеет гораздо меньшее значение, чем субъективное восприятие того, насколько это действительно больно. Исследования по сканированию мозга показывают, что гипнотические внушения могут затрагивать оба компонента, в зависимости от определенной формулировки внушений (Hofbauer et al., 2001; Rainville et al., 1997).

Одна из переменных, воздействующая на боль — это ожидание ее возникновения. В результате при терапии боли возникает значительный плацебо-эффект. По сравнению с контрольной группой без терапии, люди, которым делали плацебо-обезболивание, сообщали о меньшей боли, выдерживали более интенсивный уровень возбуждения и имели более высокий порог чувствительности, прежде чем замечали болезнененность стимула (например, Baker & Kirsch, 1993; Camatte, Gerolami, & Sarles, 1969; Gelfand, Ullman, & Krasner, 1963; Liberman, 1964). О применении плацебо можно думать как о косвенном внушении для улучшения здоровья. Пациентов убеждают, что они могут проглотить активное вещество, которое, как утверждают, улучшит состояние, от которого они страдают. Эта практика, однако, вводит в заблуждение, и как мы заметили в главе 3, использование обмана является барьером для клинического применения эффекта плацебо. Гипноз может предоставить средства преодоления этого барьера. Гипнотическое внушение может повлечь за собой больше, чем только эффект плацебо, но эффект плацебо — конечно же один из его компонентов (Baker & Kirsch, 1993; McGlashan, Evans, & Orne, 1969). Важность эффекта плацебо также иллюстрируется значимыми корреляциями между гипнотическим обезболиванием и изменениями в ожиданиях боли (например, Milling, Kirsch, Allen, & Reutenauer, 2005; Milling, Kirsch, Meunier, & Levine, 2002). По крайней мере, гипнотическое внушение можно использовать в качестве альтернативы (не обманывающей пациента) этому косвенному внушению.

Чейвес и Браун (1987) были среди первых, кто заявил, что дезадаптивное мышление — центральный механизм в управлении болью. Снижение катастрофизации мышления может быть фактором, который является общим и для гипнотического, и для плацебо-способа ослабления боли. Катастрофизация — один из самых устойчивых и надежных психологических «предсказателей» боли и регулирования болезненных хронических состояний (Geisser, Roth, Bachman, & Eckert, 1996; Keefe et al., 1999; Turk& Rudy, 1992). Отношение между катастрофизацией и болью демонстрировалось в перспективных исследованиях, где было показано, что катаст-рофизация объясняет связанные с болью последствия лучше, чем варианты медицинского статуса (Keefe, Brown, Wallston, & Caldwell, 1989; Martin, Bradley, Alexander, & Alarcon, 1996; Sullivan & Neish, 1998), так же как она объясняет уровень страха боли, степень тревожного состояния и его особенности (Stroud, Thorn, Jensen, & Boothby, 2000). Кроме того, связь между болью и катастрофизацией частично устанавливается за счет реакции ожидания (М. J. Sullivan, Rodgers, & Kirsch, 2001). Чейвес (Chaves, 1997b) заявил, что гипнотические процедуры по снижению боли, вероятно, будут самыми эффективными для пациентов с катастрофическим мышлением, потому что гипноз снабжает их своего рода когнитивным протезом, то есть стратегией для того, чтобы «участвовать в эффективном купировании боли, используя мысли и образы, совместимые с терапевтической целью» (р. 16). Наблюдение Чейвеса подчеркивает важность оценивания тенденции пациента к катастрофизации и создания внушений, которые ее минимизируют.

Другой аспект когнитивного компонента боли, который важно оценить, — смысл боли, то есть ее значение для пациента. Например, в случае так или иначе здорового ребенка со спортивной травмой, боль может означать, что он должен просидеть дома оставшуюся часть сезона или по крайней мере до тех пор, пока не произойдет достаточного заживления. В этом случае отношение ребенка может быть весьма полезным для гипнотерапии, он может быть сильно мотивирован, чтобы уменьшить боль и принимать участие в терапевтических занятиях и других формах лечения. Напротив, взрослый с хронической болью может чувствовать себя совершенно иначе при попытке гипнотического вмешательства. Хроническая и изнуряющая боль часто означает, что люди не могут делать многое из того, от чего они когда-то получали удовольствие, что они не способны выполнять ту работу, которую хотят, и что изо дня в день их ощущение от жизни чрезвычайно ограничено. Хотя такой пациент тоже может быть сильно мотивирован на то, чтобы уменьшить свою боль, но чувства безнадежности, депрессии, небезопасности и низкая самооценка могут помешать эффективности вмешательства.

Гипноз — идеальный инструмент в терапии боли, потому что через создание образов пациенты, в сущности, учатся выстраивать свой собственный план лечения в ответ на их нынешний уровень боли. Таким образом, гипноз для управления болью предлагает и гибкость, и возможность точно настроенных регулировок, чего мануальные или фармакологические формы терапии дать не могут. С другой стороны, гипноз может содержать в себе очень эмоциональный, терапевтический компонент, позволяя пациентам испытать моменты мирного отдыха и расслабления, которых они не испытывали в течение какого-то времени. В случае пациентов с хронической болью снижение боли через гипноз может передать им умение справляться с болью и управлять переживаниями, и тем самым возродить надежду на излечение и восстановление собственной эффективности.

Как отмечено в предыдущих главах, гипноз обычно считают дополнением к лечению, а не лечением самим по себе. По этой причине простое высказывание, что с кем-то проводили гипнотерапию, не очень информативно. Ведь терапевт мог использовать когнитивноповеденческую гипнотерапию, психодинамическую гипнотерапию или клиент-центрированную гипнотерапию. В каждом случае гипноз используется как катализатор, чтобы увеличить эффективность лечения, которое эффективно само по себе даже без гипноза. Гипнотическое управление болью может быть исключением из этого правила. Простыми гипнотическими внушениями можно уменьшить боль в такой же степени, как и более сложными психологическими процедурами (например, с помощью «прививки от стресса»; Milling et al., 2002).

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ И ПОДГОТОВКА

Почти любой пациент может получить пользу от использования внушений для ослабления боли. Даже умеренно гипнабельные люди показывают значительное снижение боли в ответ на гипнотическое внушение, хотя в особенно сложных случаях — таких, как использование гипноза в качестве единственного анестезирующего средства или для того, чтобы повлиять на ограничение кровотока во время хирургических процедур, — может потребоваться высокий уровень гипнотической внушаемости (Montgomery et al., 2000). Гипнотическое управление болью можно рассматривать как навык, которому можно научиться и который можно совершенствовать по мере практики. Поскольку гипнотическое управление болью включает компонент плацебо, даже низкогипнабельные пациенты могут ощущать снижение боли через техники внушения. Действительно, гипнотическое обезболивание, вероятно, более надежно коррелирует с ожиданием, чем с гипнотической внушаемостью (Milling et al., 2005). Однако для слабо внушаемых пациентов может потребоваться замена гипноза в протоколе лечения. У таких пациентов часто существуют негативные установки и ожидания относительно гипноза, которые могут существенно повлиять на результат терапии. Один из способов обойти проблему — использовать для таких пациентов негипнотическое внушение. Клинические и экспериментальные исследования показали, что внушения для снижения боли могут быть эффективными без упоминания о гипнозе (Langet al., 2000; Langet al., 1996; Spanos, 1986).

Подготовительная фаза и особые импликации (подтексты) для управления болью детализированы ниже и сопровождаются особыми терапевтическими внушениями для облегчения хронической в противовес острой боли. Можно использовать процедуры углубления гипнотического состояния, чтобы продолжить снижение боли и далее, хотя для высокогипнабельных пациентов никакой потребности использовать методы углубления может и не возникнуть, поскольку такие пациенты могут реагировать на гипноз с относительной легкостью.

Пациенты, испытывающие чрезмерную боль, например в результате обширного ожогового повреждения, могут оказаться не в состоянии сконцентрироваться в той степени, что служит основанием для применения методов углубления гипноза, вот почему внушения для облегчения боли можно давать немедленно вслед за наведением. В отличие от этого, некоторые пациенты могут быть не в состоянии почувствовать облегчение без использования углубляющих внушений, вот почему эта проблему следует обсудить с пациентом и до и после первых нескольких наведений, чтобы определить, какой подход вызовет наибольшее облегчение. Примеры техники углубления гипноза приведены в главе 4, среди них — воображение пациентом самого себя спускающимся с лестницы, воображение наличия света в комнате — от чрезвычайно яркого до чрезвычайно тусклого или воображение самого себя в хорошо знакомом и расслабляющем месте. Можно способствовать техникам углубления, подстроив воображаемую сцену к индивидуальным особенностям пациента; таким образом, идеальным будет создание настолько особых внушений, насколько это возможно. В случае с лестницей, например, лучше всего, если пациент особо идентифицирует одну из ступеней; в случае любимого места сделайте так, чтобы пациент опознавал знакомый вид, звуки и запахи, связанные с этим местом.

Как и во всех случаях использования гипноза, до начала терапии следует обратиться к прежним опытам гипноза каждого пациента, его представлениям и ожиданиям, касающимся гипноза, и исправить любые неправильные суждения. Позитивные ожидания относительно использования гипноза следует поддерживать и включать в терапию при любой возможности, предусмотрев, чтобы они не были слишком нереальны, в противном случае они могут вызвать досаду и разочарование. Пациенты должны одновременно и вкладываться в терапию и иметь реальные ожидания относительно того, в какой мере они смогут повлиять на позитивные изменения. Клиницисты и пациенты должны обсудить до начала терапии образы, которым отдается предпочтение, и по возможности использовать только те, которые являются характерными для переживаний пациента. Выбор образов — другой аспект терапии, в котором нужно рассмотреть каждый индивидуальный компонент боли, как обсуждалось ранее.

Несмотря на то, что в следующем разделе, посвященном терапии острой боли в сравнении с хронической, приведены некоторые конкретные образы, при выборе плана мыслеобразов важно учитывать эмоциональное и когнитивное состояние пациента. Пациенты с острой, локализованной и краткосрочной болью могут получить больше всего пользы от более энергичной или активной последовательности мыслеобразов, в которой они визуализируют, как совершают конкретное действие, чтобы уменьшить свою боль. Пациенты с хронической болью или с обширной, распространяющейся болью, напротив, могут получить больше пользы от образов, предполагающих расслабление, и внушений неуловимых, успокаивающих сенсорных ощущений. Независимо от того, какие мыслеобразы были выбраны, следует поощрять пациентов на обратную связь после каждой сессии, после чего следует отрегулировать мыслеобразный ряд согласно рекомендациям пациента.

И наконец, аудиозаписи играют важную роль при гипнотерапии боли. Они облегчают использование самогипноза, так чтобы можно было управлять болью за рамками гипнотической сессии. Вот почему гипнотическое управление болью лучше всего считать самоуправлением, при котором пациентов обучают ослаблению и более эффективному купированию боли.