Лекционный комплекс по модулю «Нервная система»

Лекция №1

Тема: Основные подходы к этиопатогенетической и симптоматической терапии воспалительных заболеваний мозговых оболочек.

2.Цель: формирование знаний особенностей фармакокинетики и фармакодинамики этиопатогенетической и симптоматической терапии при воспалительных заболеваниях мозговых оболочек.

3.Тезисы лекции:

Инфекции ЦНС представляют угрозу жизни, требуют проведения этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Они могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и следствием других бактериальных инфекций.

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений цереброспинальной жидкости различают серозный и гнойный менингит. Гнойный менингит чаще всего вызывается следующей группой микробов: менингококками, пневмококками, гемофильной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой. Поэтому, лечение менингита обязательно включает антимикробную терапию, осуществляемую лекарственными средствами, проникающими в ликвор с учетом степени чувствительности микробов к антибиотику.

Антибактериальная терапия проводится парентерально, назначают максимально переносимые дозы следующих антибиотиков.

Хлорамфеникол (левомицетин), хорошо всасывается, проникает через все барьеры, противопоказан новорожденным. Возможны следующие побочные эффекты: аллергические реакции, угнетение кроветворения вплоть до апластической анемии, у детей – серый коллапс и шок. Широко применяются при данной патологии препараты группы пенициллина: бензилпенициллина натриевая соль до 24 000 000 ЕД взрослым ампициллин, оксациллин, карбенициллин, уреидопенициллины, характерными побочными эффектами их являются: аллергические реакции, карбенициллин может нарушать агрегацию тромбоцитов.

Следующую группу препаратов составляют аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин, нетилллицин, которые могут вызвать аллергические реакции, нарушение слуха, нефротоксичность. Аминогликозиды действуют синергично с В-лактамными антибиотиками.

Также используется цефалоспорины 3-го и 4-го покалений: цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, цефепим которые хорошо переносятся, но могут вызвать аллергические реакции. При аллергии к пенициллинам против продуцирующих В-лактомазу грамотрицательных микробов, в том числе Pseudomanas можно использовать азтреонам.

Кроме антибактериальной терапии используется кортикостероидная терапия, которая, помимо, противовоспалительного и противоаллергического действия, снижает риск нарушения слуха и других неврологических осложнений у детей с бактериальным менингитом.

Поскольку частым осложнением бактериального мненингита является повышение внутричерепного давления, больному вводят диуретики – маннит, фуросемид.

Для профилактики и лечения судорог вводят диазепам, поддерживается водно-электролитный баланс.

Большую роль играет и симптоматическая терапия.

Использование иллюстративного материала в программе Power Point

5. Список рекомендуемой литературы:

Основная:

Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – 10-е изд., перераб., доп. и испр. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 – 750с.

Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – 8-е изд., перераб., доп. и испр. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005 – 724с.

Маркова И.В., Неженцев М.В. Фармакология. С-Петербург. 2001. – С 201-206, 415 с.

Дополнительная:

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Издание пятнадцатое. - М.: Новая волна, 2007. т. 1-2. – 1206 с.

2. Гудман Г., Гилман Г. Клиническая фармакология. Перевод 10-го издания. М. «Практика». 2006. - 1648 с.

3. Клиническая фармакология. /под ред. Зупанца И.А., Налетова С.В., Викторова А.П./ изд. НФаУ «Золотые страницы», 2005г. т 1-2. 844с.

4. Аляутдин Р.Н. Фармакология. Учебник. Москва. Изд. Дом «ГЭОТАР-МЕД». 2004.-591 с.

5. Клиническая фармакология и фармакотерапия. /Под ред. В.Г.Кукеса, А.К.Стародубцева. –2-е изд.,испр.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 640 с.

6. Справочник врача общей практики. Издание Москва ЭКСМО – ПРЕСС, 2002. т. 1-2. – 926 с.

7. Лоуренс Д.Р., Бенетт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 2002, т.1-2. – 669 с.

8. Л.В.Деримедведь, И.М. Перцев, Е.В. Шуванова, И.А.Зупанец, В.Н. Хоменко «Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии» -Издательство «Мегаполис» Харьков 2002.-с.782

9. Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология (перевод д.м.н., проф. Э.Э. Звартау.) - Санкт-Петербург, 1998.- 1043 с.

 

6. Контрольные вопросы (обратная связь):

1. Какие антибиотики используются при бактериальном менингите?

2. Препараты какой группы, кроме антибактериальных, используются при воспалении мозговых оболочек?

3. Какие препараты применяются при повышении внутричерепного давления, связанного с осложнением бактериального менингита?

4. Какие препараты применяются для профилактики и лечения судорог при менингите?

Лекция №2

Тема: «Основные нейропротективные средства. Препараты, направленные на улучшение регенераторно-репаративных процессов в ЦНС»

2. Цель: ознакомить студентов с классификацией, механизмом действия и характеристикой средств, применяемых для нейропротекции, терапии направленной на улучшение регенераторно-репаративных процессов, лечения ишемического и геморрагического инсультов»

 

Тезисы лекций

Адекватная базисная терапия критических состояний является синдромной и нейропротективной. Мероприятия синдромной интенсивной терапии должны осуществляться одномоментно и максимально быстро.

При нарушениях мозгового кровообращения наи­более эффективны меры профилактики: снижение и адекватный контроль за уровнем АД; нормализация уровня липидов в крови; снижение массы тела; применение дезагрегантов, а при необходимости антикоагулянтов у лиц, предрасположенных к тромбообразованию. Проводится лечение сопутствующих заболеваний.

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения.

Основные направления дифференцированной терапии острых нарушений мозгового кровообращения — восстановление адекватной перфузии в зоне ишемической полутени и ограничение размеров очага ишемии, нормализация реологических и свертывающих свойств крови, церебропротективная терапия - защита нейронов от повреждающего действия ишемии и стимуляция репаративных процессов в нервной ткани.

Характер реперфузионной терапии определяется патогенетическим характером инсульта. При тромботическом или эмболическом поражении мозговых сосудов направлением выбора является тромболизис. В этом случае эффективным было применение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA), анкорда, гепарина. Больным, перенесшим транзиторную ишемическую атаку, назначают ан­тикоагулянты, для профилактики повторных атак используют антиагреганты - аспирин.

Назначение антикоагулянтов и тромболитическая терапия противопоказа­ны больным геморрагическим инсультом, их применение ограничено у лиц с артериальной гипертензией, кроме того, они эффективны только в 1-е сут­ки после развития инсульта.

У больных ишемическим инсультом применяют средства с антиагрегантным действием и улучшающие микроциркуляцию. При симптомах отека мозга проводят терапию, направленную на сниже­ние внутричерепного давления (осмотические диуретики).

Нейропротективная терапия условно подразделяется на первичную нейропротекцию, направленную на прерывание быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада и вторичную, направленную на прерывание отсроченных механизмов гибели нейронов — избыточного синтеза АФК, оксидативного стресса, дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, трофической дисфункции, апоптоза.

Наиболее широко применяемые средства первичной церебропротекции -антагонисты потенциалзависимых кальциевых каналов L-типа — производные дигидропиридина: нимодипин (наиболее изучен) - предотвращает сосудистый спазм после субарахноидального кровоизлияния, усиливает фибринолиз, тормозит свободнорадикальное окисление и, возможно, снижает смертность больных ишемическим инсультом.

Средства вторичной нейропротекции, тормозящие отсроченные механизмы гибели клеток: антиоксиданты, нейропептиды, блокаторы провоспалительных цитокинов, нейротрофические факторы, ноотропы: глицин, пирацетам, фенотропил, пикамилон.

Ноотропы можно использовать как у больных с транзиторными ишемическими атаками, так и после перенесенного геморрагического или ишемического ин­сульта. Наиболее ши­роко применяется пирацетам - стимулирует умственную деятельность (мыш­ление, обучение, память), оказывает антигипоксическое действие, повышая устойчивость ткани головного мозга к гипоксии, и умеренное противосудорожное действие. Эффект развивается постепенно.

Важным направлением нейропротекции является нейропептидная и антиоксидантная терапия. Антиоксиданты, оказывающие нейропротективное действие, условно можно разделить на несколько групп: 1. «Ловушки» АФК и свободных радикалов; 2. Антиоксидантные ферменты и природные антиоксиданты; 3. Ингибиторы образования АФК при нейродеструкции. Препараты: Карнозин, тирилазид, производные оксипиридина: эмоксипин и его янтарнокислая соль мексидол, производных селена — селените натрия, деметеона, неоселена, эбселене, Ноопент является «ловушкой» гидроксильных радикалов.

В последнее время активно ведется поиск высокоэффективных нейропротекторов среди нейропептидов. Новым направлением в исследовании нейропептидов стало определение их роли в регуляции апоптоза, а также влияния на экспрессию генов раннего реагирования – препараты: цереброкурин, кортексин, семакс

4. Иллюстративный материал: электронный вариант мультимедийных лекций (студент получает на кафедре)

 

Литература

Основная:

1. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – 10-е изд., перераб., доп. и испр. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - 752 с.
2. Маркова И.В., Неженцев М.В. Фармакология. С-Петербург. 2001. - 415 с.

Дополнительная:

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Издание пятнадцатое. - М.: Новая волна, 2007. т. 1-2. – 1206 с.

2. Гудман Г., Гилман Г. Клиническая фармакология. Перевод 10-го издания. М. «Практика». 2006. - 1648 с.

3. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров/ Венгеровский А.И. – 3-е издание, переработанное и дополненное: учебное пособие – М.:ИФ «Физико-математическая литература», 2006. – 704 с.

4. Клиническая фармакология и фармакотерапия. /Под ред. В.Г.Кукеса. – ГЭОТАР.: Медицина, 2004. – 517 с.

5. Аляутдин Р.Н. Фармакология. Учебник. Москва. Изд. Дом «ГЭОТАР-МЕД». 2004.-591 с.

6. Справочник врача общей практики. Издание Москва ЭКСМО – ПРЕСС, 2002. т. 1-2. – 926 с.

7. Лоуренс Д.Р., Бенетт П.Н. Клиническая фармакология. – М.: Медицина, 2002, т.1-2. – 669 с.

8. Л.В.Деримедведь, И.М. Перцев, Е.В. Шуванова, И.А.Зупанец, В.Н. Хоменко «Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии» -Издательство «Мегаполис» Харьков 2002.-с.782

9. Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. – М.: Медицина, 2000. – 740 с.

10. Сатоскар Р.С., Бондаркар С.Д. Фармакология и фармакотерапия, в 2 томах: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1999 г.

11. Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология (перевод д.м.н., проф. Э.Э. Звартау.) - Санкт-Петербург, 1998.- 1043 с.

12. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М: Универсум Паблишинг, 1997. – 529 с.

6. Контрольные вопросы:

1. Принципы лекарственной терапии при инсультах.

2. Основные направления дифференцированной терапии острых нарушений мозгового кровообращения.

3. Нейрометаболические средства: ноотропы и церебропротекторы.

4. Механизм действия пирацетама, глицина, семакса, церебролизина и др.

5. Показания и противопоказания к применению нейрометаболических средств.

6. Особенности применения нейрометаболических средств у детей.

Методические рекомендации для практических занятий по модулю «Нервная система»

Занятие №1