Тема № 7: «диференційна діагностика гіпо – і гіперглікемічної коми»

Методичне обґрунтування теми: на базі знань, набутих на таких дисциплінах, як анатомія людини, фізіологія, патофізіологія, загальний догляд студенти повинні знати про будову та функції підшлункової залози, про її патологічні стани, продукцію гормонів; стани, які виникають внаслідок порушення функціонування залози, та невідкладні стани, які можуть розвинутися внаслідок порушення нормальної функції залози.

Актуальність теми: Значимість досліджуваної теми безперечна, тому що

несвоєчасна діагностика, неадекватне лікування загрозливих для життя станів

при цукровому діабеті виявляється критичним. Захворюваність цукровим діабетом збільшується в усім світі, клінічна симптоматика різноманітна, тому ранню діагностику, клініку, диференціальну діагностику, лікування коматозних станів при цукровому діабеті повинний знати всі медичні працівники. Особливу загрозу для життя дитини являє собою гіпоглікемічна кома, яка може розвинутися протягом дуже короткого часу після появи перших симптомів гіпоглікемії. Якщо при кетоацидотичній комі вивести дитину з даного стану необхідно протягом 6 годин, то при гіпоглікемічній комі необхідне купірування коми протягом найближчого часу. В іншому випадку в результаті нейроглікопенії розвиваються незворотні зміни з боку кори головного мозку.

Після самостійного опрацювання теми для формування професійної компетенції, студент повинен знати:

- Шкалу Глазго та оцінювання стану дитини за цією шкалою;

- Чинники, які спричинили даний стан;

- Розвиток і клінічні прояви гіпоглікемічної коми;

- Розвиток і клінічні прояви гіперглікемічної коми;

- Лабораторні методи обстеження для уточнення діагнозу;

- Проведення експрес-діагностики глюкози та кетонових тіл у сечі;

- Препарати інсуліну, розрахунок дози, шляхи введення під час коматозних станів.

Після самостійного опрацювання теми, студент повинен вміти:

- Оцінювати стан пацієнта за шкалою Глазго;

- Збирати анамнез та скарги з метою встановлення чинників, які призвели до даного стану;

- Проводити об’єктивне, лабораторне обстеження, та на підставі цих даних оцінювати стан пацієнта;

- Проводити експрес-діагностику глюкози крові, глюкози та кетонових тіл в сечі.

- виявити наявність клінічних синдромів (кетоацидоз, судомний синдром, синдром дегідратації) і визначити провідний синдром,

- оцінити глибину коми,

- призначити план додаткового лабораторного та інструментального обстеження та оцінити їхні результати (глікемія, ацетонурія, ЕКГ, КЛС, електроліти),

- провести диференційний діагноз між різними видами діабетичної коми.

План самопідготовки:

- ознайомтесь з темою, планом заняття;

- ознайомтесь з методичними рекомендаціями щодо самостійної підготовки до теми.

- вивчить по підручнику, посібнику дану тему;

- ознайомтесь з інструкцією виконання практичних навичок до заняття;

- проконтролюйте себе, дайте відповіді на питання самоконтролю, виконайте завдання.

Матеріали контролю вихідного та кінцевого рівня знань та вмінь студентів складаються з питань та завдань, які надані в робочому зошиті.

Література для самопідготовки:

Ткаченко С.К. «Педіатрія» 2009 р. с.453-454.

Поцюрко Р.І. «Невідкладні стани в педіатрії» 2006р. с. 62-74.

Андріївський І.Ю. «Педіатрія в модулях» 2008 р с. 202-206.

Курдюмова Н.О. «Практикум з педіатрії в модулях» 2011р с.102-108.

Виноградова Л. В. «Алгоритми виконання практичних навичок з педіатрії» 2006 р с.141-147.

Методичний посібник «Невідкладні стани в педіатрії» КМК 2010 р

Методичні вказівки щодо самопідготовки:

1. Дайте відповіді на ключові слова теми:

Гіперглікемія

Гіпоглікемія

Діабетичний кетоацидоз (ДКА)

Дегідратація

Поліурія

2. При вивченні теоретичного матеріалу, зверніть увагу на такі питання тексту:

Основні завдання	Вказівки
Чинники, що спричинили розвиток даного стану	Чинники, які сприяють розвитку гіпо- та гіперглікемічної коми.
Темп розвитку патологічного стану	Коми мають різний темп розвитку і зібраний анамнез захворювання буде в нагоді для встановлення діагнозу.
Відмінні симптоми, особливості прекоматозного стану.	Гіпо- та гіперглікемічні коми мають відмінні симптоми свого розвитку.
Дані об’єктивного обстеження пацієнтів з різними видами ком.	Дані об’єктивного обстеження допоможуть встановити правильний діагноз.
Дані лабораторного обстеження при різних видах ком.	Знати нормальні показники глюкози крові, при якому рівні глюкози крові з’являється глюкоза в сечі.

3. Ознайомтесь з графологічної структурою гіпо- та гіперглікемічної коми та заповніть незаповнені місця в графі:

Коми

етіологія

Гіперглікемічна кома:

Гіпоглікемічна кома:

Клінічні прояви

 

 

Ознака	Гіперглікемічна кома	Гіпоглікемічна кома
передвісники
шкіра
тонус очних яблук
язик
дихання
діурез
лабораторні дані

4. Ознайомтесь з основними симптомами, якими супроводжуються гіпо – та гіперглікемічні коми та заповніть схему:

Вказати клінічні симптоми діабетичного кетоацидозу:

синдром	симптоми
Синдром дегідратації
Абдомінальний синдром
Угнетение ЦНС

 

 

5. Вивчіть матеріал та дайте відповіді на запитання:

Запитання	Самостійна робота студента
В чому полягає тактика в разі гіпоглікемічної коми?
Назвіть основні причини гіперглікемічного стану:
Шкала Глазго передбачає проведення таких тестів:
Назвіть ступені порушення свідомості
На які моменти необхідно звернути увагу під час збирання анамнезу у дітей, хворих на цукровий діабет при виникнення невідкладного стану
Під час виклику дитина непритомна, в повітрі запах ацетону. Які симптоми необхідно виявити для встановлення діагнозу?

6. Розв’язати ситуаційну задачу:

Хвора Д., 8 років. Доставлена ​​до лікарні в коматозному стані. Протягом приблизно 2-х місяців мама звертала увагу на спрагу і часте сечовипускання, у т.ч. в нічний час. Тиждень тому захворіла на бронхіт, на тлі чого стан різко погіршився, посилилась спрага, з'явилися нудота, блювота, болі в животі, сонливість. Увечері знепритомніла.

Об'єктивно: свідомість відсутня. Шкірні покриви сухі, чисті. Запах ацетону у видихуваному повітрі. Дихання шумне, глибоке. Над легенями перкуторно ясний звук, аускультативно жорстке дихання, розсіяні сухі хрипи. ЧД 32 на хвилину. Межі серця не розширені. Пульс слабкого наповнення. Тони ритмічні, приглушені. ЧСС 136 у хвилину. АТ 75/40 мм рт.ст. Живіт помірно здутий, аускультативно перистальтика млява. Печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см. Селезінка не пальпується. Сухожильні рефлекси відсутні. Глікемія 28 ммоль / л.

Завдання:

1. Виділіть синдроми, які характерні для даного стану. Вкажіть провідний синдром.

2. Поставте попередній діагноз.

3. Оцініть результати обстеження.

4. Сформулюйте і обґрунтуйте клінічний діагноз.

 

 

7. Виберіть одну правильну відповідь:

1. Причиною розвитку діабетичної гіперкетонемічної коми у дітей є:

а) надлишок інсуліну

б) надлишок глюкагону

в) дефіцит інсуліну

г) дефіцит глюкагону

2.Ускладнення цукрового діабету:

а) гіперглікемічна кома;

б) гіпертонічний криз;

в) набряк легень;

г) легенева кровотеча.

3.При гіперглікемичній комі шкірні покриви пацієнта:

а) вологі;

б) гіперемійовані;

в) жовтушні;

г) сухі.

4. При гіперглікемичній комі у видихуваному повітрі пацієнта визначається:

а) запах алкоголю;

б) запах аміаку;

в) запах ацетону;

г) відсутність запаху.

5. При гіперглікемічній комі необхідне введення:

а) інсуліну, ізотонічний розчин

б) клофеліну, пентаміну;

в) папаверину, дибазолу;

г) морфіну, гепарину.
6. Основні проблеми пацієнта при гіперглікемічному стані:

а) болі в області серця, задишка;

б) задишка, сухий кашель;

в) набряки, головний біль;

г) відчуття голоду, пітливість.

7. При гіпоглікемічний комі шкірні покриви пацієнта:

а) вологі;

б) гіперемійовані;

в) жовтушні;

г) сухі.
8.При гіпоглікемічний комі у видихуваному повітрі пацієнта визначає:

а) запах алкоголю;

б) запах аміаку;

в) запах ацетону;

г) відсутність запаху.

9. Незалежне втручання при гипоглікемічному стані:

а) введення дибазолу;

б) введення інсуліну;

в) напоїти солодким чаєм;

г) напоїти відваром шипшини.

10. При гіпоглікемічній комі необхідне введення:

а) інсуліну;

б) глюкози;

в) морфіну;

г) нітрогліцерину.

 

 

Тема №8: «Ацетонемічна (недіабетична) кома»

Методичне обгрунтування теми: на базі набутих знань з анатомії та фізіології людини, патофізіології, студенти повинні узагальнити набуті знання та сформувати загальні уявлення про причини, діагностичні критерії ацетонемічної коми, принципи лікування, дієтотерапію та профілактичні заходи щодо попередження розвитку цього стану.

Актуальність теми: з огляду на те, що ацетонемічна кома - це поліетіологічний стан, який розвивається в наслідок багатьох різноманітних чинників, має високу вірогідність трансформації в тяжку соматичну патологію, проблема ацетонемічної рвоти відноситься до найбільш актуальних проблем педіатрії.

 

Після самостійного опрацювання теми, студент повинен знати:

- Причини, які можуть визвати розвиток ацетонемічної коми;

- На які моменти з життя пацієнта необхідно звернути увагу при зборі анамнезу;

- Патогенез ацетонемічного стану та ацетонемічної коми;

- Клінічні прояви захворювання;

- Надання допомоги при ацетонемічній комі.

Після самостійного опрацювання теми, студент повинен вміти:

- Правильно зібрати анамнез життя та хвороби пацієнта;

- Вияснити чинники,які визвали розвиток ацетонемічної коми;

- Провести об’єктивне обстеження, виявити патологічні симптоми, з них скласти синдроми, які допоможуть виставити діагноз;

- Провести лабораторне дослідження;

- Скласти алгоритм надання невідкладної допомоги на до госпітальному етапі;

- Оцінити ступінь дегідратації;

- Надати допомогу дитині під час блювання;

- Провести оральну та парентеральну регідратацію.

План самопідготовки:

- ознайомтесь з темою, планом заняття;

- ознайомтесь з методичними рекомендаціями щодо самостійної підготовки до теми.

- вивчіть по підручнику, посібнику дану тему;

- ознайомтесь з інструкцією виконання практичних навичок до заняття;

- проконтролюйте себе, дайте відповіді на питання самоконтролю, виконайте завдання.

Матеріали контролю вихідного та кінцевого рівня знань та вмінь студентів складаються з питань та завдань, які надані в робочому зошиті.

Література для самопідготовки:

Поцюрко Р.І. «Невідкладні стани в педіатрії» 2006р с. 74-76.

Андріївський І.Ю. «Педіатрія в модулях» 2008 р с.109-111, 120-125, 136-139, 169-172

Курдюмова Н.О. «Практикум з педіатрії в модулях» 2011р с. 37-38, 84-86, 92-93.

Методичні вказівки:

Дайте відповіді на ключові слова даної теми:

Ацетонемічна кома

Нервово-артритичний діатез

Анорексія

Оліго – анурія

Кетонемія

Кетонурія

 

 

При вивченні теоретичного матеріалу, зверніть увагу на такі питання тексту:

Основні завдання	Вказівки
Причини даного захворювання:	Зверніть увагу на фактори ризику, преморбидний фон пацієнта.
Внаслідок чого розвивається кома?	Зверніть увагу на дію кетонових тіл на ЦНС, розвиток ацидоза, гіпоксії.
Які клінічні симптоми з’являються внаслідок дії ацетону на нервову систему?	Ці симптоми передують розвитку коми і їх необхідно обов’язково виявити при зборі анамнезу.
Синдром дегідратації:	Які прояви з боку пацієнта вказують на зневоднення організму.
Основні діагностичні критерії ацетонемічної коми:	Зверніть увагу на преморбідний фон, початок захворювання, клінічні прояви.
Допомога при ацетонемічній блювоті та заходи боротьби з цим станом:	Зверніть увагу на те, що кома розвивається як наслідок ацетонемічної блювоти і необхідно прийняти всі заходи для попередження розвитку коми.
Диференційна діагностика:	Зверніть увагу на те, що деякі клінічні прояви коми зхожі з проявами других патологічних станів, тому рання діагностика та правильно проведена диференційна діагностика стануть в нагоді для надання невідкладної допомоги.

 

 

Ознайомтесь з основними симптомами, які супроводжують ацетонемічну кому та заповніть схему:

Клінічна картина ацетонемічної коми.

Кетоз – підвищений рівень кетонових тіл в крові.

Гастроінтестінальний синдром:

Неврологічний синдром

Дегідратація різних ступенів. Інтоксикаційний синдром:

Гемодинамічні порушення:

Інші прояви:

Лабораторне обстеження:

 

 

Вивчіть матеріал та дайте відповіді на запитання:

Запитання	Самостійна робота студента
Дати визначення ацетонемічного синдрому, ацетонемічного кризу.
Передвісники, які з’являються на початку ацетонемічного кризу:
Назвіть чинники захворювання.
В чому полягає невідкладна допомога дитині в разі ацетонемічного кризу та ацетонемічної коми?
Які продукти забороняються дітям страждаючим на ацетонемічний синдром?

Розв’язати ситуаційну задачу:

Хвора К. 3 роки, поступила у відділення реанімації зі скаргами на багаторазову блювоту, запах ацетону з рота, слабкість, головний біль, біль у животі.

З анамнезу захворювання відомо, що у дитини нестримне блювання відзначається протягом шести годин, виражена слабкість, головний біль, біль у животі, запах ацетону з рота.

На протязі останнього року відмічаються болі у суглобах переважно в нічний час. Спадковість обтяжена - у матері цукровий діабет II типу.

Стан при надходженні важкий. Температура - 36,7 °. У свідомості. Млява, адинамічна. Шкірні покрови чисті, бліді, сухі. Слизові чисті, рожеві. Губи яскраво-червоні, сухі, язик сухуватий, обкладений густим білим нальотом. У легенях жорстке дихання, хрипів немає, ЧДД - 22 на хвилину. Тони серця гучні, ритмічні, ЧСС 132 в хвилину, АТ - 75/45 мм рт.ст.. Живіт м'який, болісний при пальпації без точної локалізації. Печінка і селезінка не збільшені, діурез знижений. Стілець зі схильністю до запорів.

При лабораторному обстеженні виявлено:. Глюкоза крові - 2,9 ммоль / л.

ЗАС: кількість. - 10,0 мл, PH - 6,0, глюкоза – не виявлена, білок – не виявлений., Кетонові тіла (+ + +), лейкоцити - 0-1-0 в п / зр.

1. Встановіть попередній діагноз.

2. Виберіть симптоми, які при їх об’єднані з анамнезом життя стануть в нагоді для встановлення діагнозу.

3. На які показники слід звернути увагу?

4. Складіть алгоритм надання невідкладної допомоги.

 

Заповніть таблицю порівняльної характеристики діабетичної та ацетонемічної коми:

Ознака	Діабетична кома	Ацетонемічна кома
Анамнез
Стан дитини
свідомість
Глюкоза крові
Глюкоза сечі

 

 

Вивчіть алгоритми практичних навичок, та здійсніть практичний тренінг у кабінеті тренінгу. Під час відпрацьовування практичних навичок зверніть увагу на особливості виконання даної навички у дітей різного віку.

Перевірте свої знання та заповніть таблицю:

Питання щодо виконання практичної навички	Відповідь
Дітям по 2 роки, 5 років. Яку кількість і якого розчину треба взяти для постановки очисної клізми?
Дітямі 4 роки, 6 років. Яку кількість та якого розчину необхідно взяти для промивання шлунку?
Назвіть формулу підрахунку разової кількості рідини для промивання шлунку, кишківника.
У дитини зневоднення 1 ступеню, розрахуйте та проведіть оральну регідратацію.
У дитини ацетонемічна кома з втратою свідомості та судомами. Складіть алгоритм надання невідкладної допомоги.
Дитині 5 років, для боротьби з судомами розрахуйте дозу седуксену.

Проведіть порівняльну характеристику результатам лабораторних досліджень:

Наявні результати	Норма
Глюкоза крові 2,9 ммоль/л
Кетонові тіла в сечі +++
Лейкоцити крові 11 х10^9/л
ШОЕ 10 мм /год.