Протоколи діагностики та лікування

ПРОТОКОЛИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

У ДІТЕЙ

(виправлені та доповнені)

 

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ У ДІТЕЙ.

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ ДИСПЕПСІЇ У ДІТЕЙ

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ У ДІТЕЙ

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ У ДІТЕЙ

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКУ ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ У ДІТЕЙ

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ БІЛІАРНОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ У ДІТЕЙ

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ У ДІТЕЙ

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КИШЕЧНИКУ У ДІТЕЙ

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЦЕЛІАКІЇ У ДІТЕЙ

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЛАКТАЗНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ДІТЕЙ.

· ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ МУКОВІСЦИДОЗУ У ДІТЕЙ

· ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ У НОВОНАРОДЖЕНИХ І ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

 

 

Відповідальний виконавець:

Шадрін О.Г., головний позаштатний спеціаліст із спеціальності „Дитяча гастроентерологія” МОЗ України, д.мед.н., професор, завідувач відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”

 

Рецензенти:

Щербиніна Марина Борисівна, д. мед. н., професор, заступник директора з науково-організаційної та методичної роботи, завідувач відділу науково-організаційної, методичної роботи та амбулаторно-поліклінічної допомоги, ДУ „Інститут гастроентерології АМН України”, м.Дніпропетровськ

Ципкун Анатолій Григорович, д.мед.н., професор, завідуючий лабораторії клінічної фармакології та патологічної фізіології ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, м.Київ

 

Склад робочої групи:

Лук`янова О.М. - радник директора ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, доктор медичних наук, професор, академік НАН та АМН України,м. Київ

Антипкін Ю.Г. - директор ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, доктор медичних наук, професор, академік АМН України, м. Київ

Бабаджанян О.М. - Харківська медична академія післядипломної освіти, к.мед.н., доцент кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, м.Харків

Бєлоусов Ю.В. - завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор, м.Харків

Бережний В.В. – головний позаштатний спеціаліст із спеціальності «Педіатрія» МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №2, Національна медична академія післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор, м.Київ

Березенко В.С. - вчений секретар, ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, доктор медичних наук, м. Київ

Денисова М.Ф. завідувач відділення хвороб печінки та органів травлення ДУ “ Інститут педіатрії, акушерства і гінекології” АМН України, доктор медичних наук, професор, м.Київ.

Майданник В.Г. - завідувач кафедри педіатрії №4, Національний медичний університет, доктор медичних наук, професор, м. Київ.

Марушко Ю.В. – завідувач кафедри педіатрії №3, Національний медичний університет, доктор медичних наук, професор, м. Київ.

Няньковський С.Л. - завідувач кафедри педіатрії Львівський Національний медичний університет, доктор медичних наук, професор, м. Львів.

Овчаренко Л.С. - завідувач кафедри педіатрії, Запорізьська медична академія післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор, м.Запоріжжя.

Павленко Н.В. - доцент кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології, Харківська медична академія післядипломної освіти, к.мед.н., м.Харків

Хільчевська В.С. - доцент кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хворб, Буковинський державний медичний університет, к.мед.н., м.Чернівці.

Шадрін О.Г. – головний позаштатний спеціаліст із спеціальності „Дитяча гастроентерологія” МОЗ України, завідувач відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, доктор медичних наук, професор, м. Київ.

 

 

ВВЕДЕННЯ

Захворювання органів травлення мають широке розповсюдження та велике соціальне значення. В структурі загальної захворюваності в нашій країні їх частота складає більш, як 140 на 1000 дітей за офіційними даними і має тенденцію до збільшення. Так, за останні 10 років поширеність гастроентерологічної патології у дітей збільшилась більше як на 20%. Сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клініку захворювань ШКТ дозволяють лікарю в своїй практиці широко використовувати різні діагностичні лікарскькі засоби та їх поєднання. Автори, природньо залишають лікарю право вибирати найбільш обгрунтований, з його точки зору, варіант використання тих чи інших досліджень і медикаментів з урахуванням особистого досвіду, перебігу хвороби та індівідуальних особливостей хворого. Але використання офіційно затверджених протоколів діагностики та лікування найбільш поширених гастроентерологічних хвороб у дітей, які базуються на основних принципах науково-доказової медицини безумовно оптимізують практичну роботу, зроблять її більш ефективною. Клінічні протоколи розроблено з метою впровадження уніфікованої системи заходів щодо профілактики, діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей. Нова редакція «Протоколів діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей» підготовлена з урахуванням збільшення дитячого віку до 18 років та рекомендацій світових настанов 2006-2009 років.

Класифікація.

Відповідно до III Римського Консенсусу (2006) виділяють 2 клінічних варіанти (діагностичні категорії) ФД:

- диспептичні симптоми, пов'язані із прийманням їжі, або постпрандиальні (індуковані їжею) диспептичні симптоми (ПДС);

- епігастральний біль (ЕБ);

Але дана класифікація прийнятна щодо дорослих пацієнтів і є недостатньо адаптованою до особливостей дитячого контингента пацієнтів

Первинні дослідження: при виражених клінічних проявах: загальний аналіз крові, сечі; езофагогастродуоденоскопія; інтрагастральна рН-метрія; визначення вегетативного статусу.

При необхідності за призначенням: електрогастрографія, рентгенологічне дослідження органів ШКТ; УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутніх захворювань. Консультації фахівців (невропатолог й ін.) залежно від клінічної симптоматики основного захворювання і передбачуваних супутніх захворювань

Діагностичні критерії ФД повинні включати (Рівень доказовості В) одну або більше ознак з: а) турбує неприємне почуття повноти після їжі; б) швидке насичення; в) епігастральний біль; г) епігастральна печія й обов'язкова відсутність даних про органічну патологію (включаючи ФЕГДС), що могла б пояснити виникнення симптомів.

Діагностичні критерії постпрандіального дистрес-синдрома (ПДС) (Рівень доказовості В) повинні включати один або обидва з нижченаведених: 1) почуття повноти після їжі, що виникає після прийому звичайного об'єму їжі, принаймні, кілька разів на тиждень; 2) швидка насичуваність (ситість), у зв'язку із чим неможливо з'їсти звичайну їжу до кінця, щонайменше, кілька разів на тиждень.

Підтверджуючі критерії: 1) можуть бути здуття у верхній частині живота або нудота після їжі або надмірна відрижка; 2) ЕБС може супроводжувати.

Діагностичні критерії синдрому епігастрального болю (ЕБС) (Рівень доказовості В) повинні включати все з нижченаведених: 1) біль або печія, локалізовані в епігастрії, як мінімум помірної інтенсивності із частотою не менш одного разу на тиждень; 2) біль періодичний; 3) немає генералізованого болю або, що локалізується в інших відділах живота або грудної клітини; 4) немає поліпшення після дефекації або відходження газів; 5) немає відповідності критеріям розладів жовчного міхура й сфінктера Одді.

Підтверджуючі критерії: 1) біль може бути пекучим, але без ретростернального компонента; 2) біль звичайно з'являється або, навпаки, зменшується після приймання їжі, може виникати й натще; 3) ПДС може супроводжувати.

Отже, для ФД характерні 3 ознаки:

- постійний або рецидивуючий біль в епігастрії, почуття переповнення, раннього насичення, здуття живота й нудота, які тривають не менше 12 тижнів за останні 12 місяців;

- відсутність доказів органічного захворювання, що підтверджено ретельним збором анамнезу, ендоскопічним (морфологічним) дослідженням верхніх відділів ШКТ й УЗД органів черевної порожнини;

- відсутністю доказів, що диспепсія полегшується дефекацією, або пов'язана зі зміною частоти й характеру стула.

Фізикальний статус: зовнішні прояви розладів вегетатики; болючість при пальпації верхніх відділів живота без чіткої локалізації.

«Симптоми тривоги» (при наявності будь-якого з симптомів, діагноз ФД стає неможливим): - лихоманка;

- немотивоване схуднення;

- дисфагія;

- блювання з кров’ю;

- кров у випорожненнях;

- анемія;

- лейкоцитоз;

- збільшення ШОЕ.

Діагностика: (Рівень доказовості В) при ендоскопічному дослідженні - відсутність ознак запально-деструктивних змін слизової оболонки шлунка, можливі моторні порушення; при гістологічному дослідженні біоптатів СОШ - відсутність ознак запалення, атрофії, активності процесу.

При інтрагастральній рН-метрії - зниження або підвищення кислотоутворюючої функції шлунка, секреції. Дослідження шлункового соку та тест на H. pylori.

При рентгенологічному дослідженні верхніх відділів ШКТ - моторні порушення.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Характеристика лікувальних заходів. Основні лікувальні заходи й диспансерне спостереження дітей з даною патологією повинні здійснюватися в умовах амбулаторно-поліклінічної служби й включають (Рівень доказовості В):

1) Регуляцію режиму діяльності, відпочинку, харчування. Психотерапію, седативні засоби, транквілізатори (анксіолітики), адаптогени (залежно від вегетативного статусу), фізіотерапевтичні процедури (парафінові й озокеритові аплікації, електрофорез лікарських засобів), лікувальну фізкультуру.

2) Дієту. Головний принцип - урахування індивідуальної незносимості продуктів. Виключають всі продукти, які викликають біль в епігастрії, печію, відрижку (жирні блюда; копчені ковбаси; наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони; газовані напої; каву, цибулю, часник, редиску, гострі приправи й т.п.). Дозволяється вживання білого хліба (учорашнього), сухарів з нього, сухого печива, ненаваристих супів, пюре, відвареного м'яса, парових котлет, фрикадельок (яловичина, курка, кроль, індичка), відвареної риби, каш (манна, рисова, гречана, вівсяна) з додаванням молока, макаронних виробів, відварених яєць, парових омлетів, молока, сирів, кефіру, йогуртів, киселю, желе, компотів із солодких сортів ягід і фруктів, відварених і тушкованих овочів, солодких груш, бананів, печених яблук. Приймати їжу рекомендується 4-5 рази на день.

3) Незалежно від кислотності й секреції – комплексні вітамінно-мінеральні препарати, стимулятори метаболізма, регуляторних та репаративних процесів (спіруліна з цинком, селеном, альтан та ін.) у вікових дозах протягом 2-4 тижнів.

4) Антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та інш.) протягом 2-3 тижнів. Препарати дають дітям за 30 хв. до або через 90 хв. після їжі. Лужні мінеральні води (по 50-100 мл 2-3 рази на день, злегка підігріті, за 30-40 хвилин до їжі) курсами по 2 тижні, репаранти, ліквіритон (або інші препарати з кореня солодки) по 0,05-0,1 г 3 рази на день до їжі 2 тижні, альтан по ½-1 таб. тричі на добу перед їжею 2-4 тижні та ін.).

5) При зниженій кислотності: сік капусти, подорожника, ацидин-пепсин по 0,5-1 таблетці 2-3 рази до, або під час їжі, протягом 2-3 тижнів, плантаглюцид – по 0,5-1 чайній ложці на ¼ склянки води 3 рази на день за 30 хвилин до їжі - протягом 2-3 тижнів.

6) ІПП є препаратами резерву при лікуванні синдрому епігастрального болю при ФД у дітей з обтяженою спадковістю по виразковій хворобі при неефективності вищевказаної терапії. Омепразол та інш., призначають у дозі 0,5-0,8 мг/кг на добу, пантопразол 20-40 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2-2,5 тижнів. ІПП не ефективні у дітей з постпрандіальним дистрес-синдромом. Блокатор Н₂ рецепторів гістаміна 2-го покоління ранітидин призначають дітям по 2-4 мг/кг 2 рази на добу, 3-го покоління фамотидин призначають у дозі 1-2 мг/кг на добу в 1-2 прийоми протягом 2-3 тижнів. Для попередження синдрому рикошету необхідно поступово скасовувати блокатор Н₂ рецепторів гістамина.

7) Прокінетики є першочерговими препаратами для лікування постпрандиального дистресс-синдрома ФД. Препарат вибору - домперідон призначають у дозі 0,25 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом 3-4 тижнів.

8) Препарати альгінової кислоти протягом 1-2-х місяців.

9) Спазмолітичні препарати (при гіпермоторній дискінезії ДПК, уповільненому спорожнюванні шлунка, пілороспазмі та інших проявах спастичного болю): міотропні спазмолітики – мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу (ріабал – по 1-20 мл кожні 6-8 годин або в/м по 0,5-1 мл 2 рази на день) протягом 7-15 днів.

10) При гіпотонічній дискінезії шлунка й ДПК – ЛФК, спрямована на зміцнення м'язів черевного преса, фізіотерапевтичні процедури, бальнеолікування.

11) При необхідності суворо за показаннями (консультуючись із психоневрологом) - антидепресанти (амітриптилін по 0,2-0,4 мг/кг/добу або іміпрамін по 10-50 мг/добу) на ніч.

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 5-7 днів (для встановлення діагнозу). При сприятливому варіанті перебігу захворювання основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Ціль лікування: забезпечити ліквідацію клінічних проявів хвороби, ерадикацію від НР інфекції (при необхідності), попередити прогресування і хронізацію ФД.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність клінічної симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента. Прогноз: с приятливий.

Диспансерний нагляд. Якщо симптоми ФД значно погіршують якість життя, то проводять курси інтермітуючої терапії по 2-3 тижні. Діти з функціональними порушеннями (ФД) повинні перебувати під диспансерним спостереженням педіатра й гастроентеролога протягом 3-х років (огляд гастроентеролога, ендоскопічне та інші обстеження – за показаннями), отримувати сезонні курси лікування (переважно немедикаментозні) і профілактичні заходи, які спрямовані на запобігання хронізації захворювання.

Санаторно-курортне лікування можливе в санаторіях гастроентерологічного та загального профілю (за звичай через 1-2 місяці після основного курса лікування).

 

Класифікація.

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва)

Класифікація.

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва) –див. розділ ХГ

Первинні дослідження при загостренні захворювання: загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров (за необхідністю), загальний білок і білкові фракції (за необхідністю). Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК для визначення в біоптатах НР і гістологічного дослідження; інтрагастральна рН-метрія; УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом).

Рентгенологічні й імунологічні дослідження – за необхідністю.

Додаткові дослідження і консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Основні клінічні синдроми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації, залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку. Серед клінічних проявів превалюють симптоми ураження ДПК (основний клінічний варіант ХГД – виразкоподібний).

Анамнез: початок захворювання – поступовий, перебіг – хвилеподібний з загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез з гастроентерологічних захворювань. Враховують наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (при ХГД – 35-40%).

Скарги:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ГД: болі в животі натщесерце або за 1-1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній областях; печія, відрижка повітрям, кислим, нудота, запори. Частіше переважає больовий синдром.

2) При гіпоацидному ГД: ранні болі в животі, відразу після їжі, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, відрижка їжею, повітрям, схильність до поносів (нестійкий стул), метеоризм. Значно переважають скарги, пов'язані з диспепсією та астенією.

Фізикальний статус:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГД – болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення.

2) При гіпоацидному ХГД – астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому, нічній біль буває нечасто. Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Найбільш характерно:

- болі в животі – ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;

- часто (до 40%) має місце гострий, нападоподібний, але нетривалий характер болю, що локалізується в епігастрії (98-100%), в правому підребер’ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному ХГД поєднуються голодні, нічні та пізні болі;

- диспептичні прояви: часто відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, чи нестійкий стул;

- синдром неспецифічної інтоксикації: емоціональна лабільність, частий головний біль, дратливість, слабкість;

- пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні; при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів;

- сезонність загострень 35-40%.

Діагностика: При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти ГД: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній рН-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (веріфікація ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування НР та ін., а також для експрес-методів визначення НР.

При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ГД, активності запально-деструктивного процесу, фази захворювання.

При загостренні:

1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар або поліклініка).

2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.

3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл №1, №2, №5).

4) Індивідуальний підбор комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).

При ГД, асоційованому із НР-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають з використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем (див. розділ ХГ).

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15-18 днів (при ерозивному ГД – до 21-25 днів). При сприятливому варіанті перебігу ГД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах (див.розділ ХГ).

Ціль лікування: забезпечити ремісію хвороби, ерадикацію від НР інфекції, попередити прогресування і виразкову трансформацію.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр – 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль – 1-2 рази на рік (або за необхідністю).

При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін) – 1 раз на рік.

В фазі ремісії хронічного ГД в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають медикаментозні (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо) методи та широкий арсенал не медикаментозного лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування, ЛФК. Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування загострення, індивідуально. Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії хронічного ГД в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

 

Первинні дослідження.

Лабораторні: клінічний аналіз крові, визначення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, білірубіну (загального і фракцій), АсАТ, АлАТ, ГГТП, амілази /ліпази, «С» -реактивного білку (СРБ).

Інструментальні: УЗД жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, печінки і підшлункової залози; дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі. ФЕГДС, ЕРХПГ (при наявності показань).

Діагностика.

Лабораторне дослідження:

1. Клінічний аналіз крові – можливі незначний нейтрофільний лейкоцитоз, тенденція до прискорення ШОЕ (при загостренні);

2. Біохімічне дослідження сироватки крові – помірно виражений синдром холестазу (підвищений рівень холестерину, ГГТП, лужної фосфатази, тенденція до підвищення загального білірубіна за рахунок прямої фракції), верхній рівень норми показників АсАТ, АлАТ (стадія загострення, стадія неповної клінічної ремісії),позитивний "С" – реактивний білок (стадія загострення); рівень амілази /ліпази сироватки крові у межах норми.

3. Мікроскопічне дослідження жовчі – показники запалення (підвищений вміст клітин епітелія, лейкоцитів у порціях В та С, кристали компонентів жовчі –непрямі ознаки стадії загострення або неповної клінічної ремісії); виявлення вегетативних форм найпростіших.

4. Біохімічне дослідження жовчі – підвищення концентрації вільних жовчних кислот, холестерину, білірубіну, ліпідів в порціях жовчі В та С при запаленні.

5. Бактеріологічне дослідження жовчі – виявлення патогенної флори та визначення її чутливості до антибактеріальних препаратів (при тривалому перебігу з частими загостреннями).

6. УЗД – ущільнення і потовщення стінок жовчного міхура (більше 2 мм), “сладж” у жовчному міхурі, наявність перефокального запалення паренхими печінки.

Діагностичні критерії стадії загострення:

значні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспепсичного синдрому, синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації; ознаки запалення у клінічному аналізі крові, біохімічний синдром холестазу (можливий); ознаки запалення та порушення колоїдної стабільності жовчі індекс Ендрюса менше 10 в порції «В»).

(при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі.

Діагностичні критерії стадії неповної клінічної ремісії:

помірні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспептичного синдрому, астено-вегетативного синдрому; показники клінічного аналізу крові у межах норми, біохімічний синдром холестазу (можливий); при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі - ознаки порушення колоїдної стабільності жовчі (індекс Ендрюса менше 10 в порції «В»).

Діагностичні критерії стадії ремісії:

скарги, клінічні прояви характерних синдромів практично відсутні; показники клінічного аналізу крові у межах норми, біохімічний синдром холестазу (можливий); при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі - ознаки порушення колоїдної стабільності жовчі.

Діагностичні критерії форми захворювання:

Легка форма – больовий синдром не різко виражений, загострення 1-2 рази на рік, тривалість загострення не більше 2-3 тижнів.

Середньої важкості - стійкі прояви больового, диспепсичного, астено-вегетативного синдрому.

Тяжка - різко виражений больовий та диспепсичний синдроми, характерні часті та тривалі напади жовчної кольки (1-2 рази на місяць та частіше).

Характеристика лікувальних заходів:

При загостренні:

1. Постільний режим на період загострення (3-5 днів), далі –щадний.

2. Дієта в межах столу № 5 за Певзнером.

3. Спазмолітична терапія (див. розділ ФРБТ)

4. Антибактеріальна терапія в періоді загострення (при вираженій

інтоксикації і запальній реакції периферичної крові):

· препарати, що присутні у жовчі у високій концентрації: група пеніцилінів. Антибіотики призначаються за стандартними віковими дозами.

· препарати, що накопичуються в жовчі в достатніх для лікувального ефекту концентраціях: фуразолідон (вікові дози).

Курс антибактеріальної терапії 7 - 10 днів.

За умов проведення бактеріологічного дослідження жовчі антибактеріальні та протигрибкові засоби призначаються з урахуванням чутливості.

5. Симптоматична терапія - залежить від типу функціональних розладів біліарного тракту, які супроводжують хронічний холецистохолангит; при цьому антибактеріальна терапія може проводитися одночасно з призначенням седативних і спазмолітичних препаратів (при необхідності); ферментні препарати; антацидні препарати, холеретики і холекінетики призначаються після закінчення курсу антибактеріальної терапії.

6. Фізіотерапевтичні процедури – у залежності від типу функціональних розладів біліарного тракту поза періодом загострення; (розділ ФРБТ).

7. Бальнеотерапія – за тими ж показаннями.

При неповній клінічній ремісії: лікування призначається за типом функціональних розладів біліарного тракту.

Тривалість стаціонарного лікування: до 3-х тижнів, можливо початковий курс провести стаціонарно, а далі – в умовах денного стаціонару чи амбулаторно.

Ціль лікування:

1) Купіювання больового, диспептичного синдромів.

2) Боротьба з інфекцією.

3) Корекція загального стану дитини.

4) Відновлення функції жовчного міхура.

Вимоги до результатів лікування: усунення проявів захворювання з відновленням функції жовчного міхура. Відсутність клініко-лабораторних проявів хвороби (ремісія).

Диспансерний нагляд.

Диспансерний нагляд –3 роки поза періоду загострення. З диспансерного нагляду можна зняти за умов відсутності патологічних змін після повного лабораторно - інструментального обстеження.

Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром – один раз в 3 місяці у перший рік після загострення, далі – 2 рази на рік; отолярінголог, стоматолог та інші – за вимогами.

Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові– 2 рази на рік, копрограма – 2 рази на рік, аналіз кала на яйця глистів та найпростіші – 2 рази на рік, дуоденальне зондування та біохімічне дослідження жовчі – 1-2 рази на рік (при наявності показань), УЗД органів черевної порожнини 2 рази на рік.

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієта, режим харчування, фітотерапія, бальнеотерапія, фізіотерапія, ЛФК).

Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 6 місяців після загострення. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Закарпатська група курортів та інші).

 

Діагностика.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження допомагають визнати ступінь ураження ПЗ, її зовнішньо-секреторної недостатності, проявів запального характеру і деструктивних змін.

У період загострення в аналізах периферичної крові виявляють лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфоцитоз, еозинофілію і підвищену ШОЕ. Копрологічне дослідження засвідчує наявність у випорожненнях нейтрального жиру (стеаторея) і змінених м'язових волокон (креаторея). При легкому ступені ураження ПЗ копрограма не змінюється.

Інформативними критеріями ХП є зміни ензимного спектру крові, сечі, калу. Важливе значення мають методики визначення ізофеферментного спектру амілази, ліпази, трипсину та його інгібіторів, еластази-І. З діагностичної точки зору амілазу відносять до групи індикаторних ферментів, показник якої в найменшому ступені залежить від екстрапанкреатичних чинників. Рівень амілази підвищується через 2-12 годин від початку загострення ХП і швидко падає протягом 2-4 днів. Рівень ліпази підвищується декілька пізніше (через 3-4доби). Нормальна активність ферментів крові і сечі не виключає загострення ХП. Для діагностики у цьому випадку можливо використання провокаційних тестів із введенням прозерину або прийманням глюкози. В нормі після цього рівень амілази крові підвищується до 60% від початкового, при вираженій панкреатичній недостатності - до 30%.

Характерно завищення рівня трипсину в фазу загострення ХП та одночасне зменшення співвідношення інгібітор/трипсин.

Тяжкий перебіг захворювання супроводжується зниженням рівня ензимів.

„Золотим стандартом” визначення панкреатичної недостатності є виявлення показника фекальної еластази-І, яка в період загострення зменшується нижче 150 мкг/ г калу.

Інформативним методом діагностики ХП у дітей є ультрасонографія як неінвазивний і доступний метод дослідження. Про наявність хронічного запалення свідчать зміни розмірів ПЗ (збільшення), ехоструктури (чергування гіпер- і гіпоехогенних дільниць), контурів і форми залози, розширення основного панкреатичного протоку, наявність кальцинатів.

 

Характеристика лікувальних заходів.

У період загострення ХП дитина потребує госпіталізації із забезпеченням максимального фізичного та психоемоційного спокою, суворої дієтотерапії:

*На 24-48 годин призначається водно-чайна пауза, дитині дають слабко-мінералізовані лужні води. Після чого включають до харчового раціону: протерті каші на воді, слизові супи без масла, білий хліб, нежирний сир, несолодкий чай. З 5-го дня включають протерті відварені овочі, а з 7-9-го дня - відварені м'ясо, рибу у протертому вигляді. Тільки з 15-20 дня можна ввести до раціону дитини свіжі фрукти та овочі. Через 1 місяць дитину переводять на стіл №5 П. Цей стіл має підвищену кількість білків (до 130% від фізіологічної потреби) і знижену кількість жирів (до 80%).

*Для ліквідації больового синдрому застосовують: аналгетики (метамізол натрію (50% – 0,1 мл/рік життя) та його комбінації), наркотичні аналгетики (тримеперидин), спазмолітики – но-шпа (2 % –0,5 - 2 мл), папаверін (2 % – 1-2 мл), платифілін (0,2 % – 1 мл); ріабал - з моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в, атропін (0,1% - 1 - 1,15 мл підшкірно 7-10 днів. У перші дні загострення і при тяжкому перебігу вводять парентерально, при покращенні - per os.

 

*Патогенетично обґрунтовано пригнічення функціональної активності ПЗ за рахунок зниження шлункової секреції, тому призначають:

Комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (1/2-1 табл.) 2-3 рази на день через 1,5-2 години після їжі.

Блокатори Н₂ рецепторів гістаміна 2-го покоління (ранітидин) призначають дітям по 2-4 мг/кг 2-3 рази на добу, 3-го покоління фамотидин (квамател) призначають у дозі 1-2 мг/кг на добу в 2-3 прийоми протягом 2-3 тижнів. Для попередження синдрому рикошету необхідно поступово скасовувати блокатори Н₂ рецепторів гістамина.

*Сильну пригнічуючу дію на функцію ПЗ мають регуляторні пептиди – соматостатин, даларгін, глюкагон. Засібом вибору в лікуванні вираженого загострення при тяжких формах ХП є аналог ендогенного соматостатину – сандостатин (октреотид). Призначається по 25-50 мкг 2-3 рази на день підшкірно протягом 5 -7 днів.

Даларгін (синтетичний аналог опіоідних пептидів) по 1 мг 2рази на добу або у вигляді назального електрофорезу.

*Зменшення ферментативної токсемії проводиться при тяжких формах загострення ХП шляхом парентерального введення інгібіторів протеолізу. Доза підбирається в залежності від ступеня ферментемії і стану дитини.

*З метою дезінтоксикації та ліквідації порушень обміну речовин у перші дні при тяжкому перебігу вводять в/в краплинно глюкозо-новокаїнову суміш,сольові розчини, 5% розчин альбуміну, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В.

*При неприборканій блювоті і нудоті призначаються прокинетики: домперидон та ін.

*Для профілактики гнійних ускладнень при важких формах ХП призначають антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, макроліди, фторхінолони (у дітей понад 12 років)).

*Після ліквідації больового синдрому (через 4 – 6 днів) призначаються панкреатичні ферменти, що не містять жовч (панкреатин). Перевага віддається мікрогранульованим ферментам з кислотостійкою оболонкою (креон, пангрол та інші), які приймаються під час їжі тричі на день приблизно до двох тижнів (призначення ферментів потребує індивідуального підходу з урахуванням симптомів панкреатичної недостатності, обов'язково під контролем копрограми).

У період субремісії проводять фізіотерапевтичне лікування (індуктотермія, діатермія, ультразвук, парафін, озокерит), фітотерапію і бальнеотерапію.

 

Тривалість стаціонарного лікування: 28 – 30 днів (при відсутності ускладнень).

Ціль лікування: забезпечити ліквідацію клінічних проявів хвороби та попередити прогресування і хронізацію панкреатита.

Вимоги до результатів лікування: ліквідація запального процесу і забезпечення функціонального спокою ПЗ. Попередити розвиток загострень і ускладнень.

Диспансерний нагляд: протягом 1-го року після стаціонарного лікування дитину обстежують в поліклініці кожні