Протокол лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (герх) у дітей.

Рубрифікація за Міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10:
К 21.0 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, з езофагітом.
К 21.9 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, без езофагіта.

Визначення: хронiчне захворювання, обумовлене закидом шлункового і/або кишкового вмiсту в стравохiд, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагiту або протiкає без нього, та супроводжується розвитком характерних симптомiв.

Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ:
• Порушення функції нижнього стравоходного сфінктера.
•Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.
•Зниження резистентності СО до ацидопептичного ураження.
•Збільшення агресивності шлункового вмісту.
• Дуоденогастральний рефлюкс.

Первиннi дослiдження: клiнiчний аналiз кровi, аналiз калу на сховану кров, добове монiторування рН стравоходу (Рівень доказовості А),ендоскопiя стравоходу.

Iншi дослiдження проводять за показаннями: рентгенiвське дослiдження стравоходу і шлунка, стравохiдна манометрiя, сцинтиграфiя стравоходу, бiлiметрiя.

Симптоми, синдроми, фiзикальний статус.

Клiнiчнi прояви ГЕРХ пiдроздiляються на стравохiднi та позастравохiднi.

До стравохiдних симптомiв вiдносять:

· печiю,

· регургiтацiю,

· дисфагiю,

· вiдрижку,

· «симптом мокрої подушки».

● Печiя (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється вверх) виникає внаслідок подразнюючої дії рефлюктату на СО стравоходу; вважається одним із найголовніших симптомів ГЕРХ і, як правило, з’являється у разі зниження рН до 4,0 і нижче, прояви якоï залежать вiд положення тiла (виникає чи посилюється при нахилах або вночi в лежачому положенні), прийому продуктiв харчування, якi зменшують тонус нижнього стравохiдного сфiнктеру (жири, шоколад, кава, цитрусовi, томати), застосування лiкiв (антихолiнергiчних препаратiв, антагонiстiв кальцiю, бета-блокаторiв, снодiйних препаратiв, нiтратiв, прогестерону та iн.).

При наявностi дуоденогастроезофагеального рефлюксу у хворих дiтей може виникати вiдчуття гiркоти через закид вмiсту дванадцятипалоï кишки, який мiстить жовч.

● Регургітація (стравохiдна блювота) вiдчувається без попередньоï нудоти пiд час ïжi, iнодi вночi, що особливо небезпечно внаслiдок виникнення мiкроаспiрацiï, яка призводить до подразнення ефекторних клiтин бронхiв i легень.

● Рідкісною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як “ симптом мокрої подушки ”.
● У випадку стравохідної дисфагії при ГЕРХ слід думати про пептичний езофагіт, доброякісні стриктури стравоходу, дискінезію стравоходу, рак стравоходу. Оскільки причиною дисфагії органічного характеру є значне звуження стравоходу (менше 13 мм), цей симптом є доволі рідкісним при ГЕРХ.

●Позаезофагеальні симптоми ГЕРХ:
• отоларингологічні, пов’язані з безпосередньою дією агресивного рефлюксату на глотку та гортань, що призводить до виникнення ларингіту, фарингіту, сухості й першіння в горлі, охриплості, отиту та інших симптомів;
• бронхолегеневі, до яких відносять: стійкий надсадний кашель, покашлювання, захриплість голосу. Можливий розвиток аспіраційної пневмонії і бронхіальної астми, які погано піддаються традиційному лікуванню і, як наслідок, відмічається упорний рецидивуючий перебіг. В обох випадках спостерігається нічна аспірація зі стійким бронхоспазмом і регургітат глибоко проникає в трахею та бронхи.
• кардіальні – біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія, рефлекторне центральне апноє та інші кардіальні симптоми за аналогією до «бронхопульмональної маски» також можуть з’являтися за рахунок езофагокардіального рефлексу, спровокованого потраплянням кислоти в стравохід;
• стоматологічні – витончення зубної емалі переважно внутрішньої поверхні, рецидивуючий карієс, у важких випадках – афтозний стоматит. Витончення внутрішньої поверхні зубної емалі може бути єдиним проявом ГЕР.
Здебільшого позастравохідні симптоми комбінуються зі стравохідними. Проте бувають випадки, коли при ГЕРХ наявні лише позастравохідні симптоми, які можуть маскувати основний перебіг ГЕРХ і призводити до хибної діагностики та недостатньо ефективного лікування.

●У всіх дітей спостерігаються астено-вегетативні порушення (швидка втомлюваність, емоційна лабільність, метеочутливість, головний біль). ●Лікарі-педіатри повинні пам'ятати, що у деяких дітей відсутні будь які клінічні прояви ГЕРХ, тому діагноз встановлюється тільки на підставі проведених спеціальних методів дослідження, виконаних з приводу іншої патології органів травлення (наприклад, ендоскопія, яка проводилась для діагностики захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки).

 

Критерії діагностики.

● «Золотим стандартом» визначення патологічного гастроезофагеального рефлюксу є добове рН-моніторування стравоходу (Рівень доказовості А), яке забезпечує ранню діагностику ГЕРХ, задовго до виникнення клінічних проявів езофагіту. Використовуючі цей метод дослідження можливо не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість.Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба наперед на 45º (з метою провокації гастро-езофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції – час контакту стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим вмістом. В нормі сума значень рН стравохідного вмісту <4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% в вертикальному положенні та до 1,2% в положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

● Ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяє підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту і оцінити ступень його важкості. В залежності від розповсюдженості і важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G.Tytgat в модифікації В.Ф. Привороцького):

1. Помірна осередкова ерітема,запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу.Підйом Z-лінії до 1см, короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2см., зниження тонусу нижнього стравохідного отвору.

2. Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см з частковою фіксацією в стравоході.

3. Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії, з ознаками кровотечі і без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.

4. Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.

Зміни слизової оболонки стравоходу у дітей при відсутності лікування мають тенденцію до прогресування. З часом уражаються більш глибокі шари стравоходу і збільшується риск ускладнень. Найбільш грозний з них - синдром або стравохід Барретта, який являє собою клінічну картину тяжкого перебігу ГЕРХ, циліндричну метаплазію слизовоі оболонки дистального відділу стравоходу (заміна багатошарового плоского епітелію). Вважається передраковою хворобою стравоходу. Серед методів дослідження синдрому Барретта найважливим є ендоскопічний з прицільною біопсією. Загальновизнані ендоскопічні маркери стравоходу Барретта:

1. ”Островки” чужорідного циліндричного епітелію.

2. Так звані високі щілинні ерозії.

3. Різноманітні папіломи, розташовані на відстані понад 2см від Z-лінії

4. ”Язички” вогнища як продовження слизової оболонки шлунка у нижню

третину стравоходу.

5. Циркулярна манжетка із зміщенням Z-лінії.

Велике значення приділяється довжині метаплазованих ділянок. Відомо, що у довгих сегментах (довжина понад 3см) ризик виникнення аденокарциноми стравоходу вищий понад 10 разів за короткий (довжина менш 3см).

● Рентгенівське дослідження визначає анатомічний стан стравоходу і шлунка, виявляє кили стравохідного отвору діафрагми, стриктури стравоходу. Головним критерієм є ретроградне попадання випитого барію із шлунка в стравохід у горизонтальному положенні. При рефлюкс-езофагіті помітні нерівність контурів і рельєфів слизовоі оболонки, розширення просвіту стравоходу, послаблення перистальтики.

● Стравохідна манометрія дозволяє оцінити стан нижнього стравохідного сфінктера, здатність його до релаксації під час ковтання, скоротливу функцію стравоходу. Діагностично важливим є зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктеру менше 10 мм рт.ст.

● Сцинтиграфія стравоходу проводиться з радіоактивним технецієм для оцінки езофагеального кліренсу (очищення). Затримка ізотопу в стравоході більше ніж на 10 хвилин свідчить про сповільнення езофагеального кліренсу.

● Біліметрія дозволяє виявити жовчні кислоти із зскрібка з язика, що підтверджує патологічний дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.