Середньоважка ступінь тяжкості хвороби.

Лікувальні столи (№4-5п-5)

Призначення суміші Modulen IBD, як допоміжного харчування, розрахунок дози, режим прийому суміші, термін вживання як при важкій формі захворювання.

Легка форма

Ентеральне харчування проводять сумішшю Modulen IBD в якості допоміжного джерела харчування в дозі 400-800 мл на добу. Розрахунок дози проводиться виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Суміш приймають протягом 30-40 хвилин, невиликими ковтками.

Період ремісії хвороби: лікувальний стіл 5.

* - суміш Peptamen використовують у дітей шкільного віку та у підлітків.

** - суміш Modulen IBD використовують у дітей шкільного віку та у підлітків.(Рівень доказовасті В).

Медикаментозна терапія.

Загальні рекомендації:

- Ліки 5 – АСК (салофальк, месалазін) в дозі 50-60 мг/кг тіла на добу (ступінь доказовості А), максимальна доза – 4,5г/добу.

- глюкокотикостероїди показані хворим з відсутністю ефекта на використання ліків 5-АСК; пацієнтам з ураженням верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (від стравоходу до порожньої кишки) та/або з поза кишковими проявами (рівень доказовості – В);

- топічний кортикостероїд будесонид (буденофальк) показаний хворим з легкими та середньоважкими формами хвороби в фазі загострення, а також пацієнтам з ураженням дистальних відділів підвздошної кишки і вихідно-ободової кишки; оптимальна доза будесонида складає 9 мг на добу (рівень доказовості – А);

- цитостатики (азотиоприн або його активний метаболіт 6-меркаптопурин) показаний гормонорезистентним хворим або при необхідності знизити дозу глюкокотикостероїдів внаслідок наявності побічних їх ефектів (ступінь доказовості А). Рекомендована доза азотиоприна складає 2,5 мг/кг маси тіла на добу, 6-МП-1-1,5 мг/кг маси тіла на добу. Протипоказанням до призначення азатиоприна є наявність панкреатиту. Режим дозування азатиоприна як при виразковому коліті.

Антибактеріальна терапія: метронідазол в дозі 20 мг/кг маси тіла на добу хворим з переважною локалізацією в ободовій кишці (ступінь доказовості А); антибіотики, фунгіцидні ліки – див. розділ «Виразковий коліт»

Варіанти патогенетичної терапії в залежності від ступеню тяжкості хвороби.

Фульмінантний перебіг хвороби (лихоманка, блювання, діарея, кишкова кровотеча, м’язовий захист при пальпації живота, підвищення ШОЕ, загального білку, диспротеінемія, анемія).

Преднізолон 60 мг на добу внутрішньовенно, при неефективності – циклоспорин А 4 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно.

Інфузійна замісна терапія - розчини електролітів, при необхідності – переливання крові.

Активність хвороби від помірної до високої

Глюкокотикостероїди – преднізолон внутрішньовенно в дозі 2 мг/кг маси тіла на добу, при відсутності ефекта від призначення преднізолона на протязі 7 днів використовують цитостатики.

Активність хвороби від низької до помірної

Будесонід найбільш ефективен у хворих з ізольованим ураженням ілеоцекальної області. Призначається у добовій дозі 9 мг.

При ураженні дистальних відділів підвздошної кишки призначають ліки 5-АСК (Салофальк в дозі 50 мг/кг маси тіла на добу, максимальна 4,5 г/добу). Якщо ураження обмежується ілеоцекальною областю та вихідно-ободовою кишкою призначають будесонид (буденофальк) в дозі 9 мг на добу.

Тривалість стаціонарного лікування. Індивідуально, до одержання терапевтичного ефекту.

Вимоги до результатів лікування. Усунення клінічних проявів захворювання, досягнення тривалої клініко-ендоскопічної ремісії.

Диспансерний нагляд. Аналогічний до нагляду при виразковому коліті.

 

ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ; К51

І. Визначення:

Виразковий коліт — хронічне запальне захворювання нез’ясованого походження, яке клінічно характеризується рецидивуючим перебігом, з періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузним запальним процесом в товстій кишці. Запалення має проксимальну поширеність від rectum і обмежується ректальною і товстокишечною слизовою.

Класифікація

(Лук’янова О.М., Денисова М.Ф., 2004).

І. Клінічні форми

1. Легка

2. Середньоважка

3. Важка

II. Протікання хвороби

1. Гостре

2. Хронічне: а) рецидивуюче;

б) неперервно-рецидивуюче.

III. Стадія хвороби

1. Активна стадія - період разгорнутих клінічних проявів

2. Період зворотнього развитку хвороби

3. Клінічна ремісія

4. Полна клініко-лабораторна ремісія

IV. Рівень розповсюдженості патологічного процесу

1. Дистальний коліт

2. Сегментарний коліт

3. Тотальний коліт

V. Ступінь активності запального процесу (визначається даними клінічних, ендоскопічних та гістологічних ознак)

1. 1-ий ступінь

2. 2-ий ступінь

3. 3-ий ступінь

VI. Ускладнення хвороби

1. Місцеві: а) кишкова кровотеча;

б) стриктура товстої кишки;

в) аноректальні ускладнення – анальні тріщини, нетримання калу;

г) дисбактеріоз.

Кишкові

– токсична дилатація кишки,

– перфорація кишки,

– кровотеча,

– стеноз кишки,

– псевдополіпоз,

– рак товстої кишки.

Системні (позакишкові):

· ураження печінки (гепатит); первинний склерозуючий холангіт;

· ураження очей (увеїт, ірідоцикліт та ін.)

· афтозний стоматит

· вузловата еритема, гангренозна піодермія,

· артрити, сакроілеїти;

 

VII. Супутні захворювання.

Діагностика виразкового коліту включає:

• Фізікальне обстеження

• Лабораторні дослідження

• Ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія) із взяттям біоптатів та гістологічним іх дослідженням

• Рентгенологічне дослідження

ІІІ. Фізікальні методи обстеження

Збір скарг та анамнестичних даних – уточнюють епіданамнез (кишкові інфекції), прийом лікарських засобів (антибіотики), наявність виразкового коліту у родичів першої лінії.

Клінічні критерії залежать від ступеню важкості та періоду хвороби.

1. Легкий ступінь (загострення):

- діарея менш 4х разів на добу

- наявність крові у випорожненнях

- нормальна температура тіла

- відсутність тахікардії

- біль під час або до дефекації: ліва підвздошна область, мезогастрій, навколо пупка

2. Середній ступінь тяжкості

- діарея 4-6 разів на добу із макроскопічне видимою кров'ю

- непостійна лихоманка понад 37,5°

- біль в животі під час або до дефекації: ліва підвздошна область, мезогастрій, навколо пупка, hypogastrium, regio iliaca.

- тенезми, і ложні позиви

- метеоризм

- нудота

- слабкість, швидка втомлюваність

- зниження апетиту

3. Важкий ступінь (загострення):

- діарея більше 6 разів на добу із макроскопічно видимою кров'ю

- лихоманка понад 37,5°

- тенезми і ложні позиви

- метеоризм

- - біль інтенсивний незалежно від акту дефекації та прийняття їжі: мезогастрій, навколо пупка, hypogastrium, regio iliaca.

Пальпаторно:

- defense musculare

- виражена болючість

- локальна напруга м'язів в больовій зоні

- буркотіння

- шум плескання

Фізікальне обстеження – при легкій формі ВК загальний стан не порушен, блідість шкіряних покровів відсутня; при середньо важких та важких формах – блідість шкіряних покровів, зниження тургора тканин, підшкірножироваго шару, прояви інтоксикації, болючість відрізків товстої кишки при пальпації, зниження артеріального тиску, болючість та напруження м’язів передньої черевної стінки.

Параклінічні критерії:

Обов 'язкові лабораторні:

- Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, підвищення показника ШОЕ);

- Загальний аналіз сечі (без змін);

- Копрограма (реакція на сховану кров позитивна, наявність лейкоцитів, слизу);

- Протеїнограма (зменшення рівня альбумінів, збільшення рівня α1-; α2- та γ-глобулінів);

Допоміжні лабораторні:

- визначення активності трансаміназ, рівня білірубіну та його фракцій (підвищення наведених показників має місце при реактивному гепатиті).

Обов’язкові інструментальні методи:

Ендоскопічне обстеження з гістологічним дослідженням біоптатів товстої кишки.

 

Ендоскопічні критерії активності ВК:

 

0 ступінь активності, (ремісія)	Бліда слизова оболонка, видимі судини
1 ступінь активності, (легкий)	Еритема, помірний набряк, незначна грануляція слизової оболонки, послаблення (втрата) судинного малюнка, помірна контактна кровоточивість, відсутність світлових бліків
2 ступінь активності (середньої важкості)	Поодинокі виразки, ерозії, псевдополіпи, набряк слизової оболонки, зернистість, відсутність судинного малюнка, значна контактна кровоточивість
3 ступінь активності, (тяжкий)	Різкий набряк, відсутність судинного малюнка, дифузна контактна кровоточивість, зернистість, суцільний гнійний наліт, виразки, ерозії, псевдополіпи, вільні гній і кров. просвіті кишки

 

Гістологічні критерії: дистрофічні та атрофічні зміни поверхневого епітелію з ділянками виразок ерозій і мікроерозій, зміна форми крипт, зниження мітотичної активності епітеліоцитів, зменшення кількості чи відсутність бокалоподібних клітин, що продукують слиз, нейтрофільна та еозинофільна інфільтрація, зниження міжепітеліальних лімфоцитів (в основному Т-лімфоцитів);

Рентгенологічні ознаки: (ірігографія): місцева гіпермотильність (прискорене визволення ураженої ділянки від контрастної речовини), часто з болючими відчуттями; при тяжкому перебігу - синдром "вільного переміщення", порушення гаустрального малюнка (асиметрія, деформація до повного зникнення), укорочення кишки і зміщення (згладжування) природних вигинів, зазубреність контурів, синдром двоконтурності кишки; після спорожнювання - стовщення складок, їхній подовжній напрямок ("причесаний рельєф"), плямистий („мармуровий") малюнок, у місцях ерозій і виразок - скупчення барієвої суспензії.

УЗД – органів черевної порожнини – збільшення розмірів печінки, її ущільнення.

Консультації:

• Окуліст (при наявності ускладнень)

• Хірург (при розвитку ускладнень)

• Онколог (при довготривалому перебігу, наявності дисплазії в біоптатах слизової оболонки товстої кишки).