Класифікація (відповідно Римських критеріїв III).

1. СПК –С (СПК із закрепом, констипацією)

2. СПК – Д (СПК із діареєю)

3. СПК – М (змішаний (mixt) синдром, діарея + закреп)

4. СПК –А (закреп та діарея, які перетинаються (альтернують))

Первинні дослідження. копрологічне дослідження, ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія чи колоноскопія), аналіз калу на дисбіоз, ірігографія, манометрія (за показаннями)

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Скарги розподіляють на кишкові та позакишкові (загальні). До кишкових відносять: 1/- порушення дефекації (варіант із діареєю - рідкий жовтий стілець, іноді з домішкою слизу і залишків неперетравленої їжі 2-4 рази на добу, частіше ранком, після сніданку, особливо характерно – під час емоційній напруги або неспокої, імперативні позиви на дефекацію; варіант, що перебігає переважно з закрепом – затримка дефекації до 1-2 разів на тиждень, іноді регулярна, але із тривалою напругою, почуття неповного випорожнення кишечнику, зміна форми і характеру калових мас – тверді, сухі, типу "козиного", стрічкоподібні і т.д., іноді – "закрепний" пронос); 2/ -біль в животі і вздуття (метеоризм) – нападоподібний чи тупий, що тисне, розпирає, біль в животі, який супроводжується здуттям (підсилюються після їжі, при стресовій ситуації, перед дефекацією і проходять після дефекації). Скарги загального характеру зустрічаються незалежно від варіанта СПК: головний біль, стомлюваність, біль в області серця, утруднення вдиху, почуття кому при ковтанні, нудота, почуття швидкого насичення, переповнення у верхній частині живота, відрижка, відчуття тремтіння, порушення сечовиділення. Звертає увагу невідповідність між тривалістю захворювання, численними скаргами і задовільним фізичним станом дитини. Об'єктивно: ознаки астено-вегетативного й астено-депресивного синдромів, під час пальпації - біль протягом всієї товстої кишки або її частини.

Доволі часто СПК, як і багато інших патологічних станів, супроводжується дисбіозом кишечника.

Дисбіоз кишечника – клініко-лабораторний синдром, який виникає при цілому ряді захворювань та клінічних ситуацій, характеризується симптомами ураження кишечника, зміною кількісного та / чи якісного складу нормофлори, транслокацією різних представників мікрофлори у непритаманні біотопи, надмірним зростанням мікрофлори.

Дисбіоз не є нозологічною одиницею, не може бути самостійним діагнозом. Дисбіоз не має специфічних проявів. Дисбаланс кишкової мікрофлори може привести до розвитку кишкової диспепсії (метеоризм, гурчання, вздуття живота, дискомфорту, відчуття важкості, біль, порушення дефекації), синдрому порушення травлення (стеаторея, порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів), антено-вегетативного синдрому.

Діагностика СПК.

- Клінічний аналіз крові – у межах вікової норми; клінічний аналіз сечі без особливостей.

- Копрологічне дослідження: можливі кашкоподібний чи рідкий стул з першою щільною порцією, наявність незначної кількості слизу.

- Ректороманоскопія (колоноскопія): біль при інсуфляції повітрям, можливе посилення судинного малюнка слизуватої, незначна гіперемія слизуватої, накладення слизу, високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом;

- Ірігографія: наявність спазмованих ділянок, газу та рідини у просвіті кишечника, рельєф слизуватої не змінюється.

Манометрія: при балонному розтягуванні прямої кишки підвищені показники тиску;

- Аналіз калу на дисбіоз:

І ступінь (компенсована форма): зменшення на 1-2 порядку біфідобактерій та/чи лактобактерій, ешеріхій; можливе підвищення кількості ешеріхій.

ІІ ступінь (субкомпенсована форма): підвищення кількості або одного представника умовно-патогенної мікрофлори до рівня 10⁵ -10⁷ КОО/г, або асоціації умовно-патогенної мікрофлори до рівня 10⁴ – 10⁵ КОО/г

III ступінь (декомпенсована форма): значний дефіцит біфідо- та лактобактерій, численний збільшення асоціацій умовно-патогенної мікрофлори в кількості 10⁶ - 10⁷ КОО/г та більш.

Характеристика лікувальних заходів .

- Режим дня: чергування праці, відпочинку, прогулянок, фізичного навантаження, достатнього сну, за можливістю – корекція психотравмуючих ситуацій.

- Дієта: спеціальної дієти немає. Рекомендується насамперед регулярний (5-6 разів у день) прийом їжі, невеликими порціями. Виключаються погано переносимі і сприяючі газоутворенню продукти (тваринні жири, цитрусові, шоколад, горох, квасоля, сочевиця, капуста, молоко, чорний хліб, газовані напої, квас, виноград, ізюм). При діареї обмежуються продукти, що містять лактозу і фруктозу (у випадку їхньої нестерпності); при закрепах рекомендується прийом нерафінованих продуктів, достатня кількість баластових речовин у харчовому раціоні (хліб з борошна грубого помелу, з додаванням висівків, овочі, фрукти), а також з урахуванням їх переносимості.

- Психотерапія (когнітивно-біхейвористська терапія, динамічна психотерапія, гіпнотерапія), рефлексотерапія

- Седативна терапія (в залежності від синдрому, який переважає в клінічній картині) за рекомендаціями психоневролога.

- Варіант, що перебігає переважно з діареєю:

а) похідні фенілпіперідіна: лоперамід – 0,2 мг/10 кг маси 2-3 рази на добу до 2 тижнів;

б) ентеросорбенти (смекта, ентеросгель (див. лікування ЖКХ);

- Варіант, що перебігає із закрепом:

а) препарати, що нормалізують перистальтику кишечнику (прокінетики) –домперидон (див. розділ ДЖВШ гіпомоторного типу);

б) проносні, що мають гідрофільний ефект (ламінарид – 1/2-1 ч. л., 1-3 рази на добу; лактулоза 5 – 15 мл 2-3 рази на добу, суха морська капуста – 1/2 ч.л. на ніч;

- При наявності болю в животі та метеоризму:

міотропні спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу (ріабал – по 1-20 мл кожні 6-8 годин або в/м по 0,5-1 мл 2 рази на день) протягом 7-15 днів.) метеоспазміл – після 12 років – 1к 3 р/добу;

силікони (еспумізан – після 7 років – 1-2 чайних ложки 3-5 р/добу, дітям перших років життя – 20-40 крап. З р/добу);

- При наявності дисбіозу кишечнику – корекція дисбіозу, яка потребує дієтичної корекції, адсорбції та виведення токсичних речовин із кишечника, селективної деконтамінації, відновлення нормофлори, покращення кишкового травлення та всмоктування, нормалізація моторики кишечника, стимулювання реактивності організму.

Дієтична корекція призначається відповідно до провідного клінічного прояву (діарея, закреп).

Адсорбція та виведення токсичних речовин із кишечника проводиться одним із препаратів, що відноситься до групи адсорбентів (див. Лікування СПК, ЖКХ).

Показанням до проведення селективної деконтамінації є наявність ознак кишкової диспепсії, надмірного зростання мікрофлори у тонкому кишечнику, наявність запального процесу у кишечнику та умовно патогенної мікрофлори у посіві.

Для селективної деконтамінації використовують:

А) кишкові антисептики (ніфуроксазид -до 6 міс. – 2,5 мл 2 р/добу,

6 міс.- 6 років – 5 мл 3 р/добу, після 6 років – 2 т 4 р/добу; фуразолідон

-10 -20 мг/кг/д за 3-4 прийоми; канаміцина моносульфат (50 мг/кг/д у

4-6 прийомів); еритроміцин – 30 - 50 мг/кг/д у 3 прийоми); метранідазол

(0,0075 мг/кг/д за 3 прийоми), та інші; Антибіотики системної дії

(напівсинтетичні пеніціліни, макроліди, цефалоспоріни) у віковому

дозуванні. Ці препарати використовуються для селективної

деконтамінації при дисбіозах вкрай рідко.

Б ) протигрибкові препарати: натаміцин – 0,05-0,1г 2 рази на добу;

флуконазол – 3 мг/кг 1 раз на добу; та інші.

В) бактеріофаги (при виділенні у посіві монокультури мікроорганізму

у високих тітрах): колі-протейний фаг- по 30 мл 2-3 рази на добу

усередину і 40-60 мл у клізмі; інтеcтіфаг- 5-10 мл 3 рази на добу

протягом 5-6 днів; комбінований бактеріофаг – у дозах інтестіфага;

полівалентний піобактеріофаг – у дозах інтестіфага; при

відсутності чутливості стафілококкової флори до бактеріофагів –

хлорфілліпт (1 крапля 1% спирт. розчину на 1 кг маси на прийом 3

рази на добу, ректально – 1 мл 1% розчину).

Відновлення нормофлори проводять або препаратами із групи пребіотиків (хілак або хілак-форте -до 3 міс.- 15-20 крап. 3 р./д, 3-12 міс. – 20-30 кр. 3 р/ д., старше 12 міс. - 20-40 крапель 3 рази на добу на протязі 2 тижнів; лактулоза. – до 1 року -0,25- 0,5 мл/кг маси 2 р на добу, 1-7 р. – по 5 мл 2 р\добу, старше 7 років – по 5 мл 3 р/добу), або препаратами із групи пробіотиків (сімбітер, апібакт 1 фл.на добу 20 днів) та інші.

При розвинених дисбактеріозах з вираженими клінічно маніфестними імунодефіцитами – імунні препарати (лізоцим, інтерферон та інші), призначають одночасно з бактеріофагами, пробіотиками чи антибіотиками.

Ферментні препарати (пангрол та інші – дози індивідуальні в залежності від виразності процесу);

Тривалість стаціонарного лікування СПК: 7-10 днів, можливе лікування в умовах денного стаціонару чи амбулаторно.

Вимога до результатів лікування: усунення больового синдрому, нормалізація перистальтики кишечнику, відновлення якісного і кількісного складу мікрофлори кишечнику.

Диспансерний нагляд. Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром – 2 рази на рік; хірургом –за вимогою.

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік.

Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: копрограма – 2 рази на рік, аналіз кала на яйця глистів та простіші – 2 рази на рік, аналіз кала на дисбактеріоз – 2 рази на рік (перший рік нагляду), далі за вимогою, ректороманоскопія – 1 раз на рік (перший рік нагляду), за вимогою.

Диспансерний нагляд – 3 роки позаприступного періоду. З диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після повного лабораторно-інструментального обстеження.

Санаторно-курортне лікування: води малої та середньої мінералізації для питного лікування, кишкового промивання, мікроклізм. Рекомендуються курорти Трускавець, Миргород, Закарпатська група курортів.

 

ХВОРОБА КРОНА. Шифр К-50

Визначення. Хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується трансмуральним гранульоматозним запаленням із сегментарним ураженням різних відділів травного тракту.

Класифікація: (В.Н. Копейкин і соавт., 2001)

Форма	Локалізація	Ілеїт Ілеоколіт Аноректальна Шлунка Дванадцятипалої к-ки Інші локалізації
Період	Інфільтрація Тріщіни Рубцювання Стенозування
Фаза	Загострення     Ремісія	Ступінь важкості: - легка - середньої важкості - важка
Перебіг	Гострий Підгострий Хронічний
Позакишкові прояви спондилоартрити, периферичні артрити, афтозний стоматит, вузлова еритема, увеїт, склерокон’юнктивіт, гепатит.
Ускладнення свіщі (міжкишкові, проміжностні та інші), періанальні ураження, стенози кишечника, обтураційна непрохідність, перфорація кишки та перитоніт, кишкова кровотеча, токсичний мегаколон, амілоїдоз, септико-токсичні стани, судинні тромбози, тромбоемболії.
Супутні захворювання

Ступінь тяжкості хвороби Крона визначається локалізацією патологічного процесу та наявністю ускладнень.

Тяжка форма хвороби: біль нападоподібний, сильний, може бути постійним; посилюється під час ходи, після їжі та перед актом дефекації; прояви кишкової диспепсії, порушення стулу (напіврідкий кашкоподібний стул до 10-12 разів на добу, з домішкою слизу, гною, крові), тенезми, позиви до дефекації вночі; пальпаторно: біль у місці поразки, може бути пухлино подібне утворення (при наявності між кишкових зрощувань); анорексія.

Середньоважка форма: біль нападоподібний, сильний, після їжі, може бути ниючим, постійним; локалізація залежить від місця найбільшого ураження; відчуття переливання, буркотіння, здуття животу, діарея (напіврідкі кашкоподібні випорожнення до 10 разів на добу, з домішками слизу, гною, рові), пальпаторно: гурчання, біль навколо пупка, шум плескання, болісний щільний відділ кишки, зниження апетиту.

Легка форма: абдомінальний біль, нестійкі випорожнення (закрепи змінюються кашкоподібними випорожненнями), зрідка метеоризм, зниження апетиту.

Діагностика хвороби Крона включає:

• Збір анамнестичних даних.

• Фізікальне обстеження.

• Лабораторні дослідження.

• Ретророманоскопію з біопсією та гістологічним дослідженням.

• Колоноскопію з біопсією та гістологічним дослідженням і /або езофагогастродуоденоскопію

• Рентгенологічне дослідження.

При оцінці анамнезу хвороби уточнюють симптоми хвороби, їх давність, можливі чинникі клінічних проявів, сімейну схильність до хвороб кишківника.

Об’єктивне обстеження: визначають зріст (з процентілями) та масу тіла (з процентілями). Відхилення нижче третього процентіля поряд із змінами показників росту допомагають при визначенні тяжкості перебігу хвороби.

· огляд ротової порожнини (наявність, афт, гінгівіту)

· зміни шкіри та суглобів (вузлувата ерітема, гангренозна піодермія, артрити, спондиліт, сакроілеіт).

· пальпація органів черевної порожнини – наявність інфільтрату у правому нижньому квадранті живота; сегментарна ущільненість товстої кишки; перианальні тріщини; збільшення розмірів печінки (при важких формах хвороби).

Незалежно від локалізації патологічного процесу при ХК мають місце загальні порушення: гарячка (від субфебрилітету до гектичної температури), зниження маси тіла, ознаки анемії, полігіповітамінозу, електролітної недостатності та гіпопротеінемічних набряків.

Лабораторні дослідження.

Обов’язкові дослідження. Клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, протеїнограма, гострофазові показники, копрограма (розгорнута), аналіз калу на дисбактеріоз, рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту (ірігографія), ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія), морфологічне дослідження біоптатів кишковика, шлунку, 12 типалої кишки.

Клінічний аналіз крові – анемія, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Біохімічне дослідження крові: під час загострення підвищення гострофазових показників, диспротеінемія (гіпоальбумінемія, гіпер-альфа-2 глобулінемія), зниження рівня К, Fe, Mg, Zn, фолієвої кислоти.

Копрограма: стеаторея, позитивна проба Трибуле (з хлор- та три хлороцтовою кислотами), позитивна проба Грегерсена, дисбіотичні зміни мікрофлори кишечника.

Рентгенологічні показники обстеження органів черевної порожнини залежать від фази захворювання та розподіляються на нестенотичні (на початку) та стенотичні ознаки.

Нестенотичн і ознаки мають переривчастий вигляд, характеризуються ригідністю уражених ділянок, мозаїчністю зображення за рахунок набряку, лінійних виразок, свищових ходів, проникнення контрасту за межі стінки кишки у вигляді кишені або бахроми. Надалі з’являються стенотичні ознаки: знижується або повністю зникає контрактильна здатність кишки, уповільнюється евакуація барію, має місце нерівномірне звуження просвіту кишки до стану «шнурка», одночасно понад зоною звуження спостерігається значне ії поширення.

Ендоскопічне дослідження: картина поліморфна і залежить від фази захворювання (інфільтрації, тріщіни, рубцювання). За протягом процес може бути локальним і дифузним.

Фаза інфільтрації: ураження глибоких слоїв стінки (звуження просвіту, набряк слизової оболонки, судинний малюнок визначається тільки крупними судинами, можуть бути невеликі афтозні дефекти).

Фаза розколини (деструктивна): великі виразкові дефекти у вигляді поздовжних тріщін, які мають напрямок вздовж або поперек кишки, рельєф у вигляді «паперової бруківки».

Фаза рубцювання: рубцеві стенози, які обумовлюють кишкову непрохідність

Гістологічне дослідження біоптату: наявність продольно розташованих виразок-тріщин, що проникають у м’язовий та субсерозний шари, гранульом туберкулоїдного та саркоїдного типів.

Лікування хвороби Крона.

Мета лікування – досягнення ремісії, попередження ускладнень, приведення рівня фізичного та психосоціального розвитку відповідно до віку дитини.

Дієтотерапія

Період загострення хвороби

Фульмінантна форма

А. Повне ентеральне харчування - суміш Peptamen* крізь зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба).

У першу добу пацієнт повинен отримати не більш 50% від необхідного добового раціону. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третью добу – становить 100%.

Б. Зондове ентеральне харчування сумішшю Peptamen

Режим введення та дози: Крапельно або струйно, не більш 200 мл за годину.

Перорально: 100-200 мл на протязі 30-40 хвилин, невеликими ковтками.

А. Повне ентеральне харчування сумішшю Modulen IBD** крізь зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться виходячи із добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба).

У першу добу пацієнт отримує не більш 50% від необхідного добового колоражу. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третью добу – становить 100%.

Б. Зондове ентеральне харчування.

Режим введення та дози: крапельно або струйно, не більш 200 мл за годину.

Перорально: 100-200 мл суміші протягом 30-40 хвилин, невеликими ковтками.

Тяжка форма

У випадках ураження тонкого кишковика та наявності синдрома мальабсорбції сумішшю першої лінії проведення повного ентерального харчування є суміш Peptamen з послідуючим переходом на суміш Modulen IBD. Суміш Peptamen використовується або як єдине джерело харчування, при цьому розрахунок дози суміші проводиться на відповідних масі тіла (ккал/кг/доба), або в якості допоміжного джерела харчування: 400-600 мл на добу.

При ураженні товстої кишки призначають суміш Modulen IBD. Добовий раціон дитини рекомендується повністю замінити сумішшю Modulen IBD. Розрахунок дози суміші проводиться враховуючи добову потребу дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Час між прийомами суміші не повинен бути більше 1,5 годин.

При адекватній переносимості прийом суміші продовжується на протязі 8 тижнів, після чого раціон дитини розширюється (лікувальні столи 5п, 5) та зберігається прийом суміші в дозі 400-600 мл на добу на протязі 4 тижнів, далі в дозі 200-400 мл на добу до отримання стійкої клініко-морфологічної ремісії.