Протокол лікування функціональної диспепсії у дітей

ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯ. Шифр К30

Визначення: Функціональна диспепсія (ФД) – це симптомокомплекс, що зустрічається у дітей, старших 1 року, що характеризується дискомфортом й/або болем у верхніх відділах живота, почуттям швидкого насичення, нудотою, блюванням, здуттям живота, якщо при обстеженні не вдається виявити будь-які органічні захворювання.

Відповідно до Римського III Консенсусу, що рекомендує визначення ФД: симптоми, що відносяться до гастродуоденальної області, при відсутності будь-яких органічних, системних або метаболічних захворювань, які могли б пояснити ці прояви.

Функціональна диспепсія переважає у дітей в критичні вікові періоди (4-7 й 12-15 років). Більше третини її трансформується в хронічну запально-деструктивну патологію гастродуоденальної зони. У значної кількості дітей ФД є проявом порушень регуляторних механізмів (вегетативних дисфункцій, психоемоційних і стресових факторів), або незрілості морфологічних структур у ранньому віці. ФД має місце у 10-15% дитячого населення старше 3-х років. Клінічні ознаки пов'язані насамперед з порушеннями моторики гастродуоденальної зони і підвищеною чутливістю рецепторного апарата шлунка до розтягнення.

Класифікація.

Відповідно до III Римського Консенсусу (2006) виділяють 2 клінічних варіанти (діагностичні категорії) ФД:

- диспептичні симптоми, пов'язані із прийманням їжі, або постпрандиальні (індуковані їжею) диспептичні симптоми (ПДС);

- епігастральний біль (ЕБ);

Але дана класифікація прийнятна щодо дорослих пацієнтів і є недостатньо адаптованою до особливостей дитячого контингента пацієнтів

Первинні дослідження: при виражених клінічних проявах: загальний аналіз крові, сечі; езофагогастродуоденоскопія; інтрагастральна рН-метрія; визначення вегетативного статусу.

При необхідності за призначенням: електрогастрографія, рентгенологічне дослідження органів ШКТ; УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутніх захворювань. Консультації фахівців (невропатолог й ін.) залежно від клінічної симптоматики основного захворювання і передбачуваних супутніх захворювань

Діагностичні критерії ФД повинні включати (Рівень доказовості В) одну або більше ознак з: а) турбує неприємне почуття повноти після їжі; б) швидке насичення; в) епігастральний біль; г) епігастральна печія й обов'язкова відсутність даних про органічну патологію (включаючи ФЕГДС), що могла б пояснити виникнення симптомів.

Діагностичні критерії постпрандіального дистрес-синдрома (ПДС) (Рівень доказовості В) повинні включати один або обидва з нижченаведених: 1) почуття повноти після їжі, що виникає після прийому звичайного об'єму їжі, принаймні, кілька разів на тиждень; 2) швидка насичуваність (ситість), у зв'язку із чим неможливо з'їсти звичайну їжу до кінця, щонайменше, кілька разів на тиждень.

Підтверджуючі критерії: 1) можуть бути здуття у верхній частині живота або нудота після їжі або надмірна відрижка; 2) ЕБС може супроводжувати.

Діагностичні критерії синдрому епігастрального болю (ЕБС) (Рівень доказовості В) повинні включати все з нижченаведених: 1) біль або печія, локалізовані в епігастрії, як мінімум помірної інтенсивності із частотою не менш одного разу на тиждень; 2) біль періодичний; 3) немає генералізованого болю або, що локалізується в інших відділах живота або грудної клітини; 4) немає поліпшення після дефекації або відходження газів; 5) немає відповідності критеріям розладів жовчного міхура й сфінктера Одді.

Підтверджуючі критерії: 1) біль може бути пекучим, але без ретростернального компонента; 2) біль звичайно з'являється або, навпаки, зменшується після приймання їжі, може виникати й натще; 3) ПДС може супроводжувати.

Отже, для ФД характерні 3 ознаки:

- постійний або рецидивуючий біль в епігастрії, почуття переповнення, раннього насичення, здуття живота й нудота, які тривають не менше 12 тижнів за останні 12 місяців;

- відсутність доказів органічного захворювання, що підтверджено ретельним збором анамнезу, ендоскопічним (морфологічним) дослідженням верхніх відділів ШКТ й УЗД органів черевної порожнини;

- відсутністю доказів, що диспепсія полегшується дефекацією, або пов'язана зі зміною частоти й характеру стула.

Фізикальний статус: зовнішні прояви розладів вегетатики; болючість при пальпації верхніх відділів живота без чіткої локалізації.

«Симптоми тривоги» (при наявності будь-якого з симптомів, діагноз ФД стає неможливим): - лихоманка;

- немотивоване схуднення;

- дисфагія;

- блювання з кров’ю;

- кров у випорожненнях;

- анемія;

- лейкоцитоз;

- збільшення ШОЕ.

Діагностика: (Рівень доказовості В) при ендоскопічному дослідженні - відсутність ознак запально-деструктивних змін слизової оболонки шлунка, можливі моторні порушення; при гістологічному дослідженні біоптатів СОШ - відсутність ознак запалення, атрофії, активності процесу.

При інтрагастральній рН-метрії - зниження або підвищення кислотоутворюючої функції шлунка, секреції. Дослідження шлункового соку та тест на H. pylori.

При рентгенологічному дослідженні верхніх відділів ШКТ - моторні порушення.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Характеристика лікувальних заходів. Основні лікувальні заходи й диспансерне спостереження дітей з даною патологією повинні здійснюватися в умовах амбулаторно-поліклінічної служби й включають (Рівень доказовості В):

1) Регуляцію режиму діяльності, відпочинку, харчування. Психотерапію, седативні засоби, транквілізатори (анксіолітики), адаптогени (залежно від вегетативного статусу), фізіотерапевтичні процедури (парафінові й озокеритові аплікації, електрофорез лікарських засобів), лікувальну фізкультуру.

2) Дієту. Головний принцип - урахування індивідуальної незносимості продуктів. Виключають всі продукти, які викликають біль в епігастрії, печію, відрижку (жирні блюда; копчені ковбаси; наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони; газовані напої; каву, цибулю, часник, редиску, гострі приправи й т.п.). Дозволяється вживання білого хліба (учорашнього), сухарів з нього, сухого печива, ненаваристих супів, пюре, відвареного м'яса, парових котлет, фрикадельок (яловичина, курка, кроль, індичка), відвареної риби, каш (манна, рисова, гречана, вівсяна) з додаванням молока, макаронних виробів, відварених яєць, парових омлетів, молока, сирів, кефіру, йогуртів, киселю, желе, компотів із солодких сортів ягід і фруктів, відварених і тушкованих овочів, солодких груш, бананів, печених яблук. Приймати їжу рекомендується 4-5 рази на день.

3) Незалежно від кислотності й секреції – комплексні вітамінно-мінеральні препарати, стимулятори метаболізма, регуляторних та репаративних процесів (спіруліна з цинком, селеном, альтан та ін.) у вікових дозах протягом 2-4 тижнів.

4) Антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та інш.) протягом 2-3 тижнів. Препарати дають дітям за 30 хв. до або через 90 хв. після їжі. Лужні мінеральні води (по 50-100 мл 2-3 рази на день, злегка підігріті, за 30-40 хвилин до їжі) курсами по 2 тижні, репаранти, ліквіритон (або інші препарати з кореня солодки) по 0,05-0,1 г 3 рази на день до їжі 2 тижні, альтан по ½-1 таб. тричі на добу перед їжею 2-4 тижні та ін.).

5) При зниженій кислотності: сік капусти, подорожника, ацидин-пепсин по 0,5-1 таблетці 2-3 рази до, або під час їжі, протягом 2-3 тижнів, плантаглюцид – по 0,5-1 чайній ложці на ¼ склянки води 3 рази на день за 30 хвилин до їжі - протягом 2-3 тижнів.

6) ІПП є препаратами резерву при лікуванні синдрому епігастрального болю при ФД у дітей з обтяженою спадковістю по виразковій хворобі при неефективності вищевказаної терапії. Омепразол та інш., призначають у дозі 0,5-0,8 мг/кг на добу, пантопразол 20-40 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2-2,5 тижнів. ІПП не ефективні у дітей з постпрандіальним дистрес-синдромом. Блокатор Н₂ рецепторів гістаміна 2-го покоління ранітидин призначають дітям по 2-4 мг/кг 2 рази на добу, 3-го покоління фамотидин призначають у дозі 1-2 мг/кг на добу в 1-2 прийоми протягом 2-3 тижнів. Для попередження синдрому рикошету необхідно поступово скасовувати блокатор Н₂ рецепторів гістамина.

7) Прокінетики є першочерговими препаратами для лікування постпрандиального дистресс-синдрома ФД. Препарат вибору - домперідон призначають у дозі 0,25 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом 3-4 тижнів.

8) Препарати альгінової кислоти протягом 1-2-х місяців.

9) Спазмолітичні препарати (при гіпермоторній дискінезії ДПК, уповільненому спорожнюванні шлунка, пілороспазмі та інших проявах спастичного болю): міотропні спазмолітики – мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу (ріабал – по 1-20 мл кожні 6-8 годин або в/м по 0,5-1 мл 2 рази на день) протягом 7-15 днів.

10) При гіпотонічній дискінезії шлунка й ДПК – ЛФК, спрямована на зміцнення м'язів черевного преса, фізіотерапевтичні процедури, бальнеолікування.

11) При необхідності суворо за показаннями (консультуючись із психоневрологом) - антидепресанти (амітриптилін по 0,2-0,4 мг/кг/добу або іміпрамін по 10-50 мг/добу) на ніч.

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 5-7 днів (для встановлення діагнозу). При сприятливому варіанті перебігу захворювання основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Ціль лікування: забезпечити ліквідацію клінічних проявів хвороби, ерадикацію від НР інфекції (при необхідності), попередити прогресування і хронізацію ФД.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність клінічної симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента. Прогноз: с приятливий.

Диспансерний нагляд. Якщо симптоми ФД значно погіршують якість життя, то проводять курси інтермітуючої терапії по 2-3 тижні. Діти з функціональними порушеннями (ФД) повинні перебувати під диспансерним спостереженням педіатра й гастроентеролога протягом 3-х років (огляд гастроентеролога, ендоскопічне та інші обстеження – за показаннями), отримувати сезонні курси лікування (переважно немедикаментозні) і профілактичні заходи, які спрямовані на запобігання хронізації захворювання.

Санаторно-курортне лікування можливе в санаторіях гастроентерологічного та загального профілю (за звичай через 1-2 місяці після основного курса лікування).