Лечение. Лечение больных с ожогами, в том числе лица, включает комплекс общих и местных воздействий на организм пострадавшего и пораженную область.

Первая медицинская помощь оказывается на месте происше ствия. Необходимо прекратить действие термического агента на ' ткани любым возможным в данной ситуации способом [облить водой, забросать снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом до момента исчезновения пламени (на короткий срок - опасность асфиксии!), сбить пламя и др.]. Нельзя оставлять пострадавшего в вертикальном положении, так как оно способствует распростра­нению пламени на лицо. Его следует уложить на бок. При заго­рании одежды нельзя бежать, так как движение воздуха разду­вает пламя. Для уменьшения прогрева подлежащих тканей в перо­вые 15-20 мин после термической травмы эффективен холод на обожженную поверхность (холодная вода, пузырь со льдом, смоченное водой полотенце и др.). При немедленном охлажде­нии обожженной поверхности подкожная температура на глубине 1 см достигает исходной через 20 с, а без охлаждения - через 14 мин. Кроме того, после прекращения воздействия термоагента на кожу температура подлежащих тканей продолжает повы­шаться. Если нет возможности применить холод, обожженную поверхность следует оставить открытой для охлаждения воздухом. Перед транспортировкой пострадавшего рану желательно закрыть асептической повязкой. При показаниях проводят сер­дечно-легочную реанимацию.

Доврачебная помощь. Средний медицинский работ­ник может ввести ненаркотические или наркотические анальге­тики, сердечно-сосудистые препараты, противостолбнячную сыво­ротку или анатоксин. Необходимо напоить больного, давая от 0,5 до 2 л воды, в которой растворена 1 чайная ложка поварен­ной соли и 0,5 чайной ложки питьевой соды (из расчета на 1 л воды) или 5,5 г поваренной соли и 4 г питьевой соды. Прием более 0,5 л чистой воды противопоказан из-за опасности развития водной интоксикации. При показаниях продолжают сер­дечно-легочную реанимацию. При необходимости транспортировки на обожженное лицо накладывают асептическую повязку с отверстиями для глаз. При поверхностных ожогах кожу смазыва­ют вазелином. При оказании первой и доврачебной помощи не следует применять мазей на жировой основе, а также дубящих веществ, метиленового синего или бриллиантового зеленого. Все это затрудняет обработку ожоговой раны и определение глубины ожога.

Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, с глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности с комбинированными повреждениями. В госпиталь­ных условиях в мероприятиях по жизненным показаниям могут нуждаться больные с ожогами лица, у которых поражены органы дыхания. Не следует накладывать трахеостому больным, если нет признаков асфиксии, в случае поражения трахеи и бронхов продуктами горения, так как это значительно утяжеляет состоя­ние обожженного. Эти поражения лечат консервативно (приме­нение сердечных средств и бронхолитиков, кортикостероидных гормонов, ингаляции кислорода и др.). Полость рта орошают 3-5% раствором гидрокарбоната натрия, антисептическими растворами. Если ранее не была введена противостолбнячная сыворотка, то вводят ее. Начинают антибиотикотерапию. Акку­ратно и щадяще обрабатывают ожоговую рану. Здоровую кожу вокруг пораженных участков протирают бензином, 96% этило­вым спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта, можно вымыть кожу водой с мылом. Имеющиеся пузыри орошают раст­вором фурацилина или другого антисептика. Обрывки эпидерми­са удаляют. Пузырь подсекают для удаления жидкости из него. Отслоившийся эпидермис (покрышка пузыря), прилипая к ране­вой поверхности, выполняет роль биологической повязки, уско­ряющей эпителизацию раны. Поэтому иссекать пузырь нельзя. Это делают лишь тогда, когда содержимое его становится «гус­тым» или нагнаивается. Ожоги лица лечат открытым, реже - закрытым способом. Препарат для местного лечения ожогов должен создавать условия для роста эпителия и обладать бактериостатическими свойствами, не раздражать ткани. Главное требование к нему: он не должен тормозить эпителизацию раны. При ожогах I степени применяют охлаждающий крем из ланоли­на, персикового масла и дистиллированной воды в равных коли­чествах; 2% борный вазелин; преднизолоновую мазь или другую, содержащую кортикостероидные гормоны. Можно использовать смесь окиси цинка, талька, глицерина поровну и дистиллирован­ной воды. Допускается обработка обожженной кожи спиртом или спиртсодержащими жидкостями (одеколоном), детским кремом. Раны на лице, если их лечат открытым способом, смазывают мазью или эмульсией 3-4 раза в сутки. Для этого можно ис­пользовать 10% синтомициновую эмульсию, 1% гентамициновую, 0,5% фурацилиновую, 10% анестезиновую или 10% сулъфамилоновую мази. Хорошим эффектом обладает 1% раствор сульфадиазина серебра (крем на водорастворимой основе). В лечении ожогов IIIа-IV степени, сопровождающихся омертвлением дермы, основной задачей является сначала форми­рование сухого струпа, а затем ускорение его отторжения. Это создает оптимальные условия для эпителизации раны при ожоге Ша степени или развития здоровых грануляций на раневой поверхности, дающих возможность провести аутодермопластику (при ожогах IIIб-IV степени). Эта задача лучше и быстрее достигается, если рану лечить закрытым способом (под влажно-высыхающей повязкой с антисептиками или антибиотиками). После отторжения струпа при ожоге IIIа степени для ускорения эпителизации можно накладывать масляно-бальзамические повязки, производить УФ-облучение раны. При глубоких ожогах лица первичную и раннюю некрэктомию не применяют, так как приживление свободного трансплантата возможно лишь при ус­ловии иссечения некротической ткани в пределах абсолютно здо­ровой. На лице соблюсти это условие не представляется возмож­ным. Кроме того, реальна опасность повреждения лицевого и других нервов, а также выраженного кровотечения. Поэтому раневую поверхность при глубоких ожогах подготавливают к пластическому закрытию постепенно в процессе консервативного лечения. Отторгающиеся в процессе лечения участки струпа аккуратно срезают ножницами, не травмируя жизнеспособные с ткани. Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике, если некротические ткани полностью отторглись, нет признаков гнойного воспаления в ней, грануляции мелкозернистые и., розового цвета с узкой каймой молодого эпителия по краям., Толщина кожного трансплантата должна быть 0,3-0,4 мм. При ожогах лица используют только сплошные кожные лоскуты, взя­тые дерматомом с любого доступного участка тела. Перфорации на лоскуте не делают, так как они ухудшают косметический эффект.

При ожогах век и роговицы I—II степени пораженные участки следует промыть 1% раствором новокаина, закапывать в глаза 30% раствор альбуцида по 2 капли каждые 3-4 ч. Кроме того, в конъюнктивальные мешки необходимо закладывать 2 раза в сутки гидрокортизоновую, тетрациклиновую, левомицетиновую глазные мази. При болях закапывают 0,25% раствор дикаина. На роговицу накладывают специальные глазные пленки, облада­ющие обезболивающими и антибактериальными свойствами.

При ожогах ушных раковин, когда выпот между надхрящни­цей и хрящом еще не нагноился и хрящ сохраняет жизнеспособ­ность, можно аспирировать выпот с помощью шприца и иглы и тем самым предупредить развитие острого хондрита. Если выпот нагнаивается, то гнойник необходимо вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего приводит к выраженной деформа­ции ушной раковины, иногда к полной ее утрате. Возможно заращение наружного слухового прохода, что сопряжено со сни­жением слуха.

При наличии глубоких ожогов волосистой части головы воло­сы вокруг раны выстригают и выбривают в радиусе 5-7 см. Через 1-2 дня погибшую надкостницу черепа иссекают. Если же она не погибла, ее закрывают влажными повязками для предупреждения от высыхания. Как можно быстрее следует восстано­вить кожный покров над обнаженной и жизнеспособной надкост­ницей. При глубоких ожогах может поражаться наружная компактная пластинка костей черепа. Ее следует удалить, не дожидаясь самостоятельного отторжения погибшего участка. Губчатое вещество кости покрывается со временем грануляцион­ной тканью, на которую пересаживают кожный аутотрансплантат.

При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щек, когда предполагается образование дефекта тканей, следует заранее заготавливать и перемещать пластический материал для более быстрого (в последующем) устранения его. Для предупреждения Рубцовых контрактур большое значение имеют функциональные методы лечения, правильное положение больного в постели. Наиболее тяжелые последствия вызывают ожоги IV степени, особенно при поражении лицевых костей. Устранение их требует проведения многоэтапных реконструктивных оперативных вмеша­тельств. Бесследно заживают лишь ожоги I и II степени.

Смертность при ожогах зависит от их обширности, глубины и возраста пострадавшего. Для прогноза исхода ожога пользу­ются правилом сотни. К возрасту больного следует прибавить общую площадь ожога в процентах. Прогноз неблагоприятный, если сумма равна 101 и выше, сомнительный - 81 -100, относительно благоприятный – 61-80, благоприятный - 60. Это пра­вило применимо лишь у взрослых.

ЭЛЕКТРООЖОГИ

Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источни­ком электрического тока. Электрическая энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000-4000 °С. Наряду с местным и изменениями нарушаются функции различных органов и в первую очередь сердечно-сосудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии электрического тока может наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокраще­нием мышц без потери или с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением дея­тельности сердца (III степень) и приводит к клинической смерти (IV степень).

Если при поражении электротоком возникает ожог, то тя­жесть электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглившиеся ткани становятся изолятором.

Атмосферное электричество (молния) обладает большей си­лой и напряжением и вызывает более тяжелое поражение, чем обычное электричество.

Электроожоги лица составляют 1,3% от числа ожоговых ран. Они отличаются от обычных термических и в зависимости от площади контакта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными (в виде «меток и знаков тока») или иметь зна­чительные размеры. «Знаки тока» представлены сухими блестя­щими, безболезненными участками кожи беловато-серого или ко­ричневого цвета. Они хорошо контурируют, приподнимаясь над поверхностью непораженной кожи. В последующем эти участки превращаются в плотный струп. При поражениях молнией «зна­ки тока» имеют вид красных линий ветвистой формы. Электро­ожоги чаще бывают глубокими с поражением не только подкож­ной жировой клетчатки, но и мышц и даже костей лицевого скелета. Особенностью их является также то, что поражение кожи может быть локальным, а подлежащих тканей - более распространенным по площади. Это связано с неодинаковой электропроводимостью различных тканей и развивающимися нарушениями кровообращения. Известно, что кожа лица облада­ет наибольшим электрическим сопротивлением. Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожогах. Однако из-за значительного разрушения подлежащих тканей имеются призна­ки выраженной интоксикации. В случае присоединения гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмо­на). Возможно эрозивное кровотечение из крупных сосудов через 2-4 недели после электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся вследствие контактного воздействия электриче­ского тока, безболезненна или малоболезненная. Вокруг ожога нет отека тканей и гиперемии кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нарушения, что предопределяет замедление регенерации тканей.

Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекра­щении действия электрического тока на пострадавшего любым доступным способом, исключающим поражение того, кто оказы­вает помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сер­дечных сокращений следует проводить сердечно-легочную реани­мацию (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос»). Транспортировать пострадавшего в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от тяжести электротравмы госпитализировать в ре­анимационное отделение. Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов не имеет существенных различий и изложено выше.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожения возникают вследствие действия низкой темпера­туры. На лице отморожениям чаще всего подвергаются нос, уши, ткани скуловой области, щеки. От действия низкой тем­пературы страдают хрящи даже при небольших повреждениях кожи. Могут развиваться перихондриты, которые протекают дли­тельно и приводят к деформации ушных раковин или носа. Кости лицевого скелета при отморожениях поражаются крайне редко. Встречаются отморожения языка и губ (чаще у детей) как след­ствие контакта этих тканей с металлом на морозе (попытка лизнуть металлический предмет). В случае нарушения естествен­ной и искусственной терморегуляции возможны отморожения тканей в условиях высокой влажности при умеренно. низкой температуре. При действии низкой температуры поражение рас­пространяется в глубь тканей, а не по поверхности. Отмороже­ния тканей лица редко являются показанием для госпитализа­ции. В. поликлинической практике они отмечаются у половины больных с отморожениями. Во время Великой Отечественной войны одиночные отморожения лица были у 0,69% среди ле­чившихся по поводу отморожений в госпиталях. Тяжелые отмо­рожения лица встречаются крайне редко как следствие длитель­ного контактного воздействия низкой температуры на ткани.

Различают два периода в развитии патологических измене­ний в тканях при отморожении: а) дореактивный, или период тканевой гипотермии, б) реактивный, наступающий после согре­вания тканей. Именно второй период определяет характер клини­ческих проявлений возникших нарушений, обусловленных внача­ле спазмом, а затем тромбозом кровеносных сосудов.

В дореактивном периоде больные отмечают покалывание, жжение, болевые ощущения в области участка лица, который подвергся воздействию низкой температуры, затем анестезию в этих участках. Пострадавшие чаще всего не замечают наступ­ления отморожения. Объективно в этом периоде можно отметить резкую бледность кожи, снижение локальной температуры на участке поражения, исчезновение болевой чувствительности. После согревания отмороженных тканей появляются выражен­ная болезненность и другие объективные признаки, выражен­ность которых зависит от тяжести травмы.

В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожений.

I степень. Омертвения тканей не наступает, все измене­ния обратимы. Больные жалуются на зуд, колющие, выражен­ной интенсивности боли, жжение, ощущение онемения и полза­ния мурашек (парестезия). Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком (мраморная). Выражен отек тканей. Болевая чувствительность снижена. Указанные изменения ликвидируются в тече­ние 3-7 дней, после чего некоторое время отмечается шелуше­ние эпидермиса.

II степень. Погибает эпидермис. Жалобы такие же, как при отморожении I степени, однако боли усиливаются по ночам и сохраняются в течение 2-3 дней. Погибший эпидермис отслаивается и образуются одиночные или множественные пузыри. Они наполнены желтой или геморрагической жидкостью. Если покрышку пузыря снять, то обнажается ярко-розовая, резко бо­лезненная дерма. Раны при отморожении II степени заживают через 10-15 дней путем эпителизации из эпителиальных придатков кожи.

III степень. Погибают все слои кожи и подлежащие мягкие ткани. Больные отмечают сильные и продолжительные боли, парестезии. Образуются пузыри, заполненные геморраги­ческой жидкостью. Дерма под пузырями темного цвета из-за кровоизлияний, может иметь сероватый оттенок. На месте пузы­рей возникает некротический струп черного цвета, границы кото­рого четко обозначаются через 6-7 дней. Струп отторгается к концу 3-4-й недели, образуя гранулирующую раневую повер­хность. Она заживает с образованием рубцов с частичной краевой эпителизацией.

IV степень. Погибают мягкие ткани с обнажением ко­стей, иногда их повреждением. Жалобы такие же, как и при от­морожениях III степени. Отмечается выраженный отек, который распространяется за пределы погибших тканей. Образуется струп, который медленно отторгается. Имеются признаки инток­сикации и тяжелого общего состояния больного. Отличить отмо­рожения III и IV степени можно не раньше чем через 5-7 дней, когда обозначаются границы некроза. Исходом отморожения IV степени является утрата части или всего органа, на лице - чаще участков носа, ушей, щек, мягких тканей скуловой обла­сти.

Лицам, перенесшим пластические восстановительные опера­ции, особенно с использованием филатовского стебля, следует остерегаться холода. Ткани филатовского стебля навсегда сох­раняют повышенную чувствительность к холоду. Они могут под­вергнуться тяжелому отморожению при температуре воздуха - 5° С в течение 2-3 ч.

Правильно и своевременно оказанная помощь (в дореактивном периоде) может уменьшить распространенность изменений (в том числе и необратимых) при отморожениях. Это зависит от быстроты восстановления кровоснабжения в тканях и умень­шения периода их гипотермии. Эффективным может быть легкий массаж теплой рукой или мягкой шерстяной тканью, или фла­нелью до тех пор, пока побелевшая кожа пораженного участка не порозовеет и не потеплеет. Затем кожу протирают спиртом, или слабой настойкой йода, смазывают вазелином или другим жиром, если пострадавший находится не в теплом помещении, следует наложить утепляющую повязку. Нельзя растирать отмороженные участки снегом, так как происходит дальнейшее охлаждение тканей, а не согревание их, вследствие чего увеличивается тяжесть поражения. Кроме того, кристаллики снега царапают кожу и создаются условия для инфицирования пора­женных тканей. В специальном лечении больные с отморожени­ями I степени после оказания первой помощи не нуждаются.

При отморожениях II степени необходимо пытаться сохранить целость пузыря, под которым будет происходить эпителизация раны. Пузыри удаляют, если содержимое их нагнаивается. Ткани лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав которых входят антибиотики или антисептики. Не следует применять дубящие вещества. При отморожениях III степени пораженную поверх­ность смазывают 5% настойкой йода и добиваются отторжения струпа. Для профилактики нагноения раны ее периодически обрабатывают антисептическими растворами. После отторжения струпа и формирования гранулирующей поверхности рану следу­ет вести под влажно-высыхающей повязкой, т. е. закрытым спо­собом, до заживления. Для смачивания повязки используют растворы антисептиков. До этого момента лечение отморожений лица проводят открытым способом. Утраченные органы и ткани лица вследствие отморожений IV степени требуют восстанов­ления с помощью реконструктивных оперативных вмешательств. Всем больным с отморожениями необходимо ввести противо­столбнячную сыворотку.

Ткани, подвергшиеся отморожению, приобретают повышен­ную чувствительность к действию низкой температуры. Возможно повторное их отморожение при непродолжительном воздействии холода.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля:

Основные задания	Указания
Выучить: Назвать основные причины возникновения ожогов и отморожений лица мирного времени.	Обратить внимание на особенности возникновения ожогов в результате действия разных этиологических факторов (физические, химические), особенности действия низких температур на лицо.
Клинику ожогов и отморожений лица мирного времени.	Составить систему основных симптомокомплексов при ожогах и отморожениях лица мирного времени.
Основные принципы диагностики ожогов и отморожений лица мирного времени.	Разработать схему диагностики ожогов и отморожений лица мирного времени, особое внимание обратить на определение площади поражения и тяжести состояния потерпевших.
Первая (безотлагательная) помощь при ожогах и отморожениях лица мирного времени.	Четко ориентироваться в вопросах прекращения действия поражающего фактора и противошоковых мероприятиях. Знать методы предоставления неотложной помощи и противошоковых мероприятий.
Способы лечения ожогов и отморожений лица мирного времени, показания и противопоказания к их применению.	Особенное внимание обратят на показание и противопоказание к выбору способа лечения в зависимости от клинической ситуации и предупреждения осложнений.
Методику наложения мягких повязок на лицо при ожогах и отморожениях.	Четко ориентироваться в вопросах десмургии в челюстно-лицевой области.

Б. Задачи для самоконтроля: 1. К доктору хирургу-стоматологу обратился пациент для постановки дентальных имплантов на место отсутствующих 34, 35 та 36 зубов. Объективно: визуализируется значительная горизонтальная атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти в области отсутствующих зубов. Какое предворительное вмешательство должен выполнить доктор перед установкой дентальных имплантов. (Ответ: направленную горизонтальную аугментацию костной ткани в области дефекта).

2. В стационар челюстно-лицевой хирургии направлена пациентка с жалобами на наличие образования в правой подчелюстной области, которое болит и зудит при контакте. С анамнеза известно что 8 месяцев назад был ожог вышеуказанной локализации, ІІІ А ступени. Объективно: в правой подчелюстной области ввизуализируются рубцовоизмененная ткань полигональной формы, красного цвета, пальпаторно плотная. Укажите вероятный диагноз. (Ответ: послеожоговый келоидный рубец правой подчелюстной области).

3. Какой самый вероятный исход отморожения ушной раковины 4 степени? (Ответ: тотальный некроз, потеря органа).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (a =ІІ):

2.1. Какие клетки костной ткани относят к камбиальным: А. Остеобласты. В. Остеоциты. С. Тучные клетки. D. Остеокласты. Е. Все ответы правильные. (Правильный ответ: А).

2.2. сколько различают типов репаративной регенерации костной ткани: А. Один. Б. Два.

С. Три. D. Четыре. Е. Пять. (Правильный ответ: С).

2.3. Какой вид рубцовой ткани остается после ожогов ІІ степени: А. Нормотрофический. Б.Атрофический. С. Келоидный. D. Гипертрофический. Е. Рубцовая ткань не формируется. (Правильный ответ: Е).

7. л И тература:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 91-105, 151-180.

2. Маланчук В.А. Озоно-кислородная терапия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / В.А.Маланчук, А.В.Копчак. – К., 2004. – С.69-70.

3. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и проф. Н.М.Александрова. 4-е изд., доп. и испр. – СПб.: СпецЛит, 2005. – С. 492-516.

4. Щелепно-лицева хірургія: підручник / О.О.Тімофєєв. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 418-422, 441-442, 449-455.

5. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 129-138, 147-161.

6. Травматологія і ортопедія: [підруч. Для студентів ВМНз III-IV рівнів акредитації] / Є.Т.Скляренко. – К.: «Здоров’я», 2005. – С. 60-69.