Лечебная тактика врача при комбинированных травмах

Челюстно-лицевой области

Выбор лечебной тактики должен быть базироваться на индивидуальном подходе к каждому больному. Вместе с тем, существует перечень мероприятий, которые обязательны для всех больных независимо от характера повреждения и вида травмы:

Больные с комбинированной травмой лица и головного мозга подлежат госпитализации в профильное лечебное учреждение (отделения нейрохирургии, челюстно-лицевые отделения, отделения политравмы).

1. Обязательно условие лечения – соблюдения постельного режима при удовлетворительном состоянии на протяжении 1-2 недель.

2. Всем больным с сотрясением головного мозга рекомендуют холод на голову.

3. Для улучшения обменных процессов в нервной ткани осуществляют внутривенные вливания 20-30 мл 40% раствора глюкозы.

4. Обязательно диагностирование у больного с повреждением головного мозга гипер- или гипотензивного синдрома.

При синдроме ликворной гипертензии поведение больных отличается психомоторным возбуждением, некритическим отношением к своему состоянию, не соблюдением постельного режима. Больные жалуются на диффузную головную боль. Отмечаются слуховые, зрительные и тактильные гиперпатии: больные не выносят шума, яркого света, прикосновения к кровати. Таким больным осуществляют спинно-мозговую пункцию с эвакуацией спинно-мозговой жидкости и снижением ее давления на 25% по отношению к исходному (в норме 100-200 мм водного столба). Осуществляют дегидратационную терапию (10 мл 25% раствора сульфата магния в/м, 1-2 мл 1% раствор лазикса в/м). Положение больного в кровати с полуприподнятым головным отделом.

При ликворной гипотензии больные вялые, сонливые, психически изможденные. Лицо бледное, обильный пот, головная боль усиливается при изменении положения головы. Больные лежат без подушки. Осуществляют в/в введение 10-15 мл бидистилированной воды, капельное введение под кожу или в/в 300-500 мл 5% раствора глюкозы. Положение больного в кровати с приподнятым отделом ног.

· Медикаментозное лечение, которое укрепляет организм, молочно-растительная диета с ограничением соли, богатая витаминами, белком, ограничение употребления воды.

· Тщательная и своевременная обработка костных ран, дефектов мягких тканей и иммобилизация отломков костей для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

· Необходимость восстановительного лечения больных после стационарного лечения.

Объем медпомощи на догоспитальных этапах:

1. противошоковые мероприятия;

2. борьба с асфиксией;

3. борьба с кровотечением и кровопотерей;

4. временная иммобилизация отломков костей;

5. правильная эвакуация пострадавших (лежа на стороне поражения с введенным воздуховодом или интубация раненного).

В приемном отделении осуществляют обязательную консультацию хирурга-травматолога, нейрохирурга, невропатолога, начинают реанимационную и интенсивную терапию.

Специализированное лечение делится на экстренное, быстрое и отсроченное лечение.

К экстренному лечению относится: остановка кровотечения, обеспечение дыхания (профилактика асфиксии), трахеостомия, интубация.

К быстрому лечению относится: операция ПХО ран, временная иммобилизация отломков костей (срок до 2 дыб после поступления в лечебное учреждение).

Отсроченное лечение осуществляют через 48 часов: операция ПХО ран, постоянная иммобилизация отломков костей.

Проведение специализированного лечения осуществляют после стабилизации гемодинамики (12 часов от начала противошоковых мероприятий) или в период вывода из шока (4-7 часов).

Лечение повреждений нижней челюсти:

1. при сочетании с сотрясением головного мозга – атравматическая репозиция и фиксация отломков под тщательным обезболиванием;

2. при сочетании с ушибом головного мозга – после консультации невропатолога делают репозицию и фиксацию отломков шинами или остеосинтез в сроки, которые зависят от динамики неврологической симптоматики;

3. при сочетании с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой – после консультации с невропатологом делают репозицию и фиксацию отломков шинами или остеосинтез в сроки, которые зависят от динамики неврологической симптоматики.

Лечение переломов верхней челюсти:

при сочетании с сотрясением головного мозга: фиксация отломков индивидуальными проволочными или пластмассовыми шинами, с помощью аппарата Збаржа в 1-2 сутки после травмы; оперативное лечение через 3-5 дней после травмы;

при сочетании с ушибом мозга и тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой: после консультации невропатолога – фиксация отломков аппаратом Збаржа или оперативное закрепление в сроки, которые зависят от динамики неврологической симптоматики.

Лечение переломов костей носа:

при сочетании с коммоцией мозга:

– редрессация или репозиция отломков под тщательным обезболиванием;

– фиксация отломков шиной Шефтеля или контурной повязкой;

при сочетании с ушибом мозга и тяжелой черепно-мозговой травмой (после консультации невропатолога):

 – редрессация или репозиция отломков под тщательным обезболиванием;

– фиксация отломков шиной Шефтеля или контурной повязкой в сроки, которые зависят от динамики неврологической симптоматики.

Лечение ушибов мягких тканей лица:

при сочетании с коммоцией и контузией мозга – ранняя ПХО раны;

при сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой после консультации невропатолога – первично-отсроченная или поздняя ПХО раны в сроки, которые зависят от динамики неврологической симптоматики.

Осложнения и последствия комбинированных травм лица и головного мозга: замедленная консолидация отломков;нагноение раны;   повторные кровотечения; посттравматический остеомиелит; нарушения зрения;снижение слуха;снижение чувствительности на лице;головная боль;головокружение;снижения памяти; быстрая утомляемость; арахноидит; менингоэнцефалит;энцефалопатии; травматическая эпилепсия и деградация лица;стенокардия рефлекторного генеза.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля: 1. Сборники ситуационных задач по тематике черепно-челюстно-лицевых повреждений.2. Фото потерпевших с сочетанной травмой ЧЛО.

Б. Задачи для самоконтроля:

1. В клинику челюстно-лицевой хирургии госпитализирован потерпевший, 26 лет, с жалобами на боль на участке угла нижней челюсти слева, головную боль, тошноту. Со слов потерпевшего – вчера вечером был побит неизвестными, терял сознание, имела место однократная рвота. Объективно: лицо асимметрично за счет припухлости на участке угла нижней челюсти слева, припухлость болезненная, открывание рта до 2 см., болезненное, нарушение прикуса. Какой предварительный диагноз? (Ответ: Ангулярний перелом нижней челюсти слева, закрыта черепно-мозговая травма).

2. В челюстно-лицевое отделение областной больницы госпитализирован больной с диагнозом: двусторонний перелом нижней челюсти на участке угла слева и ментальный справа, закрытая черепно-мозговая травма. Консультация какого специалиста необходима в первую очередь? (Ответ: Нейрохирурга).

3. Больной 39 лет, жалуется на головную боль, хруст в ушах во время движений головы. Травму получил в участок средней зоны лица. Сознание терял, есть неоднократная рвота. При осмотре определяется западение средней зоны лица, деформация спинки носа, двусторонний экзофтальм, симптом "очков" через 12 часов, симптом "ступеньки" по внешнему краю глазницы. Из носа кровянисто-маслянные выделения. Прикус открыт, верхние челюсти не подвижные. Определите предварительный диагноз больного. (Ответ: Перелом верхних челюстей по Лэ Фор III (верхний тип), открытая черепно-мозговая травма).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=ІІ):

1. В пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области из анамнеза заболевания известно о нарушении сознания, потере памяти, головной боли, головокружении, тошноте и рвоте. Это свидетельствует о: А. Развитие осложнений травмы челюстно-лицевой области. В. Сочетанную травму челюстно-лицевой области. С. Снижение резистентности организма больного. D. Повреждение органов шеи. Е. Повреждение органов брюшной полости. (Правильный ответ: В.).

2. Соединенной травмой лица и головного мозга считают: А. Повреждение лица и головного мозга, которое вызвано одномоментным действием травмирующего агенту на лицевой череп или на лицевой и мозговой череп. В. Повреждения лица и повреждения мозгового черепа вторичными ранящими снарядами. С. Повреждение, которое вызвано одномоментным действием разных травмирующих агентов. D. Повреждение лица и головного мозга, что осложнилось воспалительным процессом. Е.Повреждения мозгового черепа, что вызвано расстройством других систем, в том числе и лицевого участка. (Правильный ответ: А.).

3. Что не является симптомом закрытой черепно-мозговой травмы? A. Тошнота. B. Рвота. C.Головокружение. D. Потеря сознания. E. Бронхоспазм. (Правильный ответ: Е.).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1. В ЦРБ во время дежурства хирурга-стоматолога госпитализирован больной, 28 лет после ДТП в тяжелом состоянии: сознание спутано, позывы к рвоте, психомоторное возбуждение. После совместимого обследования с дежурным общим хирургом был установлен предварительный диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, перелом правой плечевой кости, левой лучевой кости, перелом правого VII ребра, двусторонний ментальный перелом нижней челюсти, ушиб передней поверхности грудной клетки, травматический шок. Какие первоочередные меры неотложной помощи? (Ответ: Противошоковые мероприятия, предупреждения асфиксии.).

2. Угроза какой асфиксии имеет место? (Ответ: Дислокационной.).

3. Есть ли необходимость неотложного привлечения смежных специалистов и каких? (Ответ: Анестезиолога-реаниматолога.).

7. л И тература:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 84-91, 97-105.

2. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – С. 720-721.

3. Неотложная диагностика и лечебная тактика в ургентной хирургии: учебное пособие для студ. мед. ВУЗов и врачей-интернов / под ред. В.Д.Шейко – Полтава, 2007. – С. 96-99, 103-109.

4. Ускладнення травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки: навч.-метод. посіб. для студ. стомат. факульт. вищих мед. навч. закладів IV рівнів акредитації та інтернів-стоматологів / Рибалов О.В., Ахмеров В.Д. – Полтава: ТОВ «Фірма «Техсервіс»», 2011. – С. 84-88.

Тема № 18. Комбинированные поражения тканей челюстно-лицевой области. Особенности клинического течения, диагностика, осложнения, особенности лечения на этапах медицинской эвакуации. Лучевая болезнь: клиника, диагностика, лечение.

1.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Знание клинической картины, особенностей диагностики комбинированных повреждений челюстно-лицевого участка позволит врачу-стоматологу оказать медицинскую помощь челюстно-лицевым раненным в полном объеме на этапах медицинской эвакуации в условиях военного времени и чрезвычайных ситуаций.

2.КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ: 2.1. Анализировать понятие "комбинированные поражения". 2.2. Объяснять возникновение комбинированных поражений челюстно-лицевого участка. 2.3. Предложить новый подход к предоставлению помощи при комбинированных поражениях. 2.4. Классифицировать комбинированные поражения челюстно-лицевого участка. 2.5. Трактовать периоды лучевой болезни.

2.6. Рисовать схемы, графику. 2.7. Проанализировать следствия действия поражающих факторов ядерного оружия на организм человека и его последствия. 2.8. Сложить план диагностики и алгоритм предоставления помощи потерпевшим с комбинированными поражениями челюстно-лицевого участка и лучевой болезнью на этапах медицинской эвакуации.

3.БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

Названия предыдущих дисциплин	Приобретённые навыки
1. Специальная военная подготовка.	Знать принципы организации предоставления медицинской помощи раненым на этапах медицинской эвакуации. Уметь оформлять первичную медицинскую карточку раненого и больного.
2. Медицина катастроф.	Знать организацию предоставления медицинской помощи челюстно-лицевым раненым в структуре гражданской обороны. Уметь организовать предоставление первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи раненым на этапах медицинской эвакуации.
3. Общая хирургия и военно-полевая хирургия.	Определить понятие "комбинированная травма", клинические признаки комбинированных повреждений и методы их диагностики. Знать объем и порядок предоставления медицинской помощи раненым с комбинированными повреждениями челюстно-лицевой области. Определить характер комбинированного ранения, осмотреть и обследовать раненого, определить очередь и порядок предоставления медицинской помощи раненому, порядок и очередь эвакуации раненого.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1.Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1. Механо-радиационные поражения.	Это механическая травма и лучевое поражение, или загрязнение радиоактивными веществами раны.
2. Механо-химические поражения.	Это механическая травма и поражение боевыми отравляющими веществами.
3. Лучевая болезнь.	Патологический процесс, который развивается в организме под действием радиоактивного облучения.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Механизмы повреждающего действия проникающей радиации. 2. Патогенез симптома взаимного отягощения при механо-радиационных ранениях челюстно-лицевой области. 3. Особенности предоставления медицинской помощи челюстно-лицевым раненым с механо-радиационными повреждениями. 4. Механизмы действия боевых ядовитых веществ. 5. Патогенез симптома взаимного отягощения при механо-химических ранениях челюстно-лицевой области. 6.Особенности предоставления медицинской помощи челюстно-лицевым раненым с механо-химическими повреждениями. 7.Особенности хирургического лечения челюстно-лицевых раненых с комбинированными повреждениями.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Профессиональный тренинг из предоставления первой помощи потерпевшим с комбинированными поражениями челюстно-лицевой области.2. Профессиональный тренинг из лечения потерпевших с комбинированными поражениями челюстно-лицевой области.

5. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Комбинированными называют поражения, которые вызываются несколькими (двумя или больше) различными по своему происхождению поражающими факторами. Комбинированные поражения могут возникать в результате прямого действия одного или нескольких видов боевого оружия на организм, вторичных повреждающих факторов (например, очагов пожаров) и развитие чрезвычайных ситуаций, которые связаны с экстремальным влиянием факторов внешней среды.

Патологический процесс, который возникает при комбинированном поражении, представляет собой не простую сумму двух или нескольких поражений, а сложную реакцию организма, которая характеризуется рядом качественных особенностей, среди которых наиболее заметно выступает взаимное влияние компонентов комбинированного поражения.

Важное условие правильной организации предоставления медпомощи массовому контингенту пораженных – использование единой терминологии. Термин “комбинированное поражение” можно применять только к таким, при которых каждый из повреждающих факторов приводит к выходу из строя, нарушает трудоспособность. При различном во времени действия нескольких факторов комбинированными повреждениями считают те, при которых время между их действием не превышает продолжительности течения первого поражения, в другом случае это будут независимые одно от другого последовательные повреждения. Рассматривая этиопатогенез комбинированных повреждений, следует выделять ведущие и сопутствующие факторы. Ведущим фактором комбинированного повреждения является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функций органов и систем организма наибольшая. Сопутствующие факторы вносят дополнительные нарушения в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.

Сейчас нет единой общепринятой классификации комбинированных поражений. Условно их можно распределить на две группы: с преимуществом хирургической или терапевтической патологии – в зависимости от ведущего поражающего фактора. Предусмотреть все возможные комбинации повреждающих факторов весьма сложно, и сомнительно, чтобы подобная классификация имела бы серьезное практическое значение. Обычно рассматривают двуфакторные модели комбинированных поражений хирургического профиля: механо-термические, механо-радиационные, механо-химические, механо-физические, механо-чрезвычайнофакторные, механо-инфекционные.

Общие черты комбинированных повреждений:

– синдром взаимного отягощения;

– осложнения предоставления медпомощи;

– неудовлетворительные функциональные последствия лечения.