Лечебное закрепление отломков челюстей хирургическими методами

В основе современного лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративної регенерации, обеспечивая первичное заживление костной раны. Принципы, которыми следует руководствоваться при этом, сформулированы Л. И. Крупко в 1967 году:

- точное сопоставление отломков;

- приведение отломков по всей поверхности перелома в положение плотного прилегания;

- прочная фиксация репонированых и прилегающих поверхностей перелома отломков, который исключает всякую подвижность между ними на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

В современных условиях лечение переломов костей осуществляется по таким принципам:

– лечение должно быть начато как можно раньше и направленно на борьбу с шоком, кровопотерей, предупреждение развития инфекции;

– все этапы лечения должны проводиться без боли;

– возобновление анатомической целостности (репозиция);

– прочное закрепление сопоставленных отломков (фиксация) к их костному сращению;

– исключение из функции травмированного органа (иммобилизация);

– применение функционального лечения;

– применение методов, которые убыстряют образование костной мозоли

Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сращение в кратчайшие сроки.

Наиболее полно отвечает современным требованиям, которые предъявляются к лечению переломов костей вообще и челюстей в частности, оперативный метод закрепления отломков - остеосинтез, лишенный ряда недостатков, свойственных ортопедическим методам.

Под остеосинтезом понимают хирургический оперативный метод лечения переломов, направленный на прочное соединение отломков кости с помощью разных материалов. В настоящее время остеосинтез нашел значительное распространение в челюстно-лицевой травматологии, особенно при лечении переломов нижней челюсти.

Метод оперативного закрепления обломков, то есть остеосинтез, не должен противопоставляться ортопедическим методам. Если же в момент проведения оперативного вмешательства в силу тех, или других причин не удается добиться крепкого закрепления отломков, то хирург должен дополнить иммобилизацию ортопедическими методами. В ряде случаев ортопедическое лечение может быть дополнено остеосинтезом.

Методы оперативных вмешательств могуть быть внутриротовые и внеротовые (через рану мягких тканей лица). Оперативное закрепление отломков верхней челюсти при огнестрельных повреждениях сочетают с операцией - гайморотомия и ревизия верхнечелюстных пазух, которые являются необходимым компонентом профилактики травматического гайморита. Оперативное закрепление отломков верхней челюсти может быть выполнено с помощью накостных металлических минипластинок и винтов, спиц (по Макиенко), костного шва. Наиболее широко в качестве шовного материала используют проволоку из специальных амагнитных нержавеющих сортов стали, нихрома, тантала, титана диаметром 0,6-1,8 мм, а также полиамидную нить и плетеный лавсан диаметром 0,7-1,0 мм При внутриротовом доступе шов чаще всего накладывают в области альвеолярного отростка, для чего используют шовный материал малого диаметра (0,1-0,3 мм). Такой шов, однако, не может самостоятельно обеспечить надежное закрепление отломков и играет вспомогательную роль при назубной фиксации.

В практике применяют внеротовой доступ, который дает возможность провести ревизию области повреждения на всем протяжении, облегчает репозицию и удерживание отломков в заданном положении на время нанесения отверстий и скрепления отломков. Использование шовного материала большого диаметра (0,6-1,0 мм) позволяет обеспечить крепкую и надежную фиксацию отломков без дополнительной иммобилизации.

Хирургически-ортопедические методы лечения переломов верхней челюсти. При закреплении отломков верхней челюсти все чаще применяют методы оперативного лечения, сочетая их с ортопедическими приемами, которые основываются на способе фиксации назубной шины верхней челюсти к головной опорной повязке или к неповрежденным костям лицевого скелета и лобной кости.

Одним из таких методов является хирургически-ортопедический способ Фидершпиля (І934) суть которого заключается в том, что отломки верхней челюсти фиксируют назубными шинами к гипсовой шапочке с помощью отрезков тонкой стальной проволоки (нитей полиамидов), проведенных через толщу мягких тканей щек. В тех случаях, когда перед закреплением отломков не удается достичь правильной репозиции, надо осуществить эластичное вытяжение путем использования резиновых колец. Для того, чтобы обеспечить нужное направление вытяжение, в гипсовую шапочку монтируют металлический каркас в виде козырька, на разных участках проволочной дуги которой фиксируют верхний конец нити. Подвешивание верхней челюсти к головной опорной повязке может быть также осуществлено путем проведения штифта через толщу верхней челюсти (Тома, 1944).

В основу второй группы методов лечения переломов лежит идея подвешивания верхней челюсти к костям неподвижной части черепа - скуловым и лобным, соединяя их с назубной шиной проволокой (Фальтин, 1916; Адамс, 1942). Суть закрепления отломков по методу Фальтина-Адамса заключается в следующем: в зависимости от того, на каком уровне произошел перелом, фиксацию осуществляют за нижнеорбитальный край, скуловую кость (дугу), скуловой отросток лобной кости при помощи лигатуры, закрепленной на назубной шине верхней челюсти. С каждой стороны "опорный участок" кости обнажают чаще всего наружным доступом и после просверливания отверстий через них проводят проволочную петлю или полиамидную нить, концы которой с помощью толстой инъекционной иглы выводят в преддверие рта и крепят к назубной шине. При проведении лигатуры вокруг скуловой кости или дуги нет потребности в просверливании отверстий.

Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев при применении этих методик для регуляции прикуса необходимо прибегать к межчелюстной фиксации лигатурными повязками, к двучелюстному назубному шинированию.

Шины и аппараты лабораторного типа. Шины и аппараты, которые изготовлены в зуботехнических лабораториях, называют лабораторными. По своему назначению они могут быть фиксирующими, репонирующими и замещающими. Однако это не значит, что каждый из этих аппаратов или шина выполняют только определенную функцию. Как правило, тот или другой вид шины или ортопедического аппарата может сочетать в себе функции репонирующего, фиксирующего и замещающего.

З.Я. Шура делит все аппараты, которые применяют при лечении переломов челюстей, на четыре основных группы: фиксирующие, репонирующие, комбинированные.

Во время Великой Отечественной войны применяли самые разные конструкции шин и аппаратов лабораторного типа. Многие из них применяют и до настоящего времени, а часть из них утратила свое назначение в связи с развитием методов оперативного лечения переломов челюстей.

В настоящее время наиболее распространенными и эффективными при лечении переломов челюстей являются паяные шины разных конструкций, зубонадесневая шина Вебера, шина Ванкевич в модификации Степанова, шина Гунинга-Порта и некоторые другие.

Паяные шины. Эти шины применяют, как правило, для фиксации обломков нижней и верхней челюстей после репозиции, их закрепляют на зубах с помощью цемента. Паяная шина состоит из коронок, которыми покрывают несколько опорных зубов, которые размещаются по обе стороны от линии перелома. При возможности под опорные зубы следует использовать второй моляр и один из премоляров каждой стороны. Коронки опорных зубов не препарируют,так как изготовленные коронки, как правило, повышают прикус. Необходимо коронки в местах контактных точек сточить. Отпечаток снимают оттискной массой или гипсом с зубов альвеолярного отростка нижней челюсти после предварительного вправления отломков. Если отломки тяжело удержать в правильном положении, прибегают к пробному получению оттисков с нижней челюсти. На полученной модели изготовляют жесткую металлическую дугу из проволоки диаметром 1,5 мм, которую припаивают по экватору коронок с вестибулярной стороны. При необходимости придать шине большую жесткость целесообразно припаять такую же дугу с язычной (небной) стороны. Паяные шины применяют двух видов: гладкую и с распоркой. Шину с распоркой применяют при наличии дефекта зубного ряда. При необходимости межчелюстного вытяжения или фиксации, к дуге паяной шины припаивают крючки.

Съемные шины и аппараты. Шину Гунинга-Порта относят к съемным ортопедическим аппаратам и применяют при лечении переломов беззубых челюстей. Шина Гунинга состоит из двух базисов, соединенных между собой колонками в боковых отделах. В участке передних зубов имелось в наличии отверстие, через которое осуществлялось питания больного. Изготовлялась она из каучука. Порт предложил изготовлять такую шину из чистого олова для того, чтобы ее можно было стерилизовать. В настоящее время шину изготовляют из акриловых масс. Для этого снимают отпечатки с обеих челюстей, по которым отливают модели. Модели закрепляют в артикуляторе в правильном соотношении, после чего из воска моделируют базисы на верхней и нижней челюсти, которые соединяют в области коренных зубов восковыми колонками длиной, которая не превышает высоту прикуса. Потом колонки разрезают посередине и воск по обычной методике заменяют на пластмассу. Готовые пластмассовые базисы вводят в полость рта и после вправления отломков соединяют в участке колонок быстротвердеющей пластмассой. Применяют такую шину вместе с подподбородочной пращей.

Аппарат для вправления и фиксации отломков верхних челюстей. При переломах верхней челюсти можно применять предложенный 3.Я. Шуром комбинированный аппарат с жесткими встречными стержнями. Он состоит из паяной шины с вне ротовыми стержнями и гипсовой опорной повязки с жесткими стержнями, направленными вниз. На верхние челюсти изготавливают паяную шину с опорой на 6543(3456 зубах. На щечные поверхности коронок 65\ 56 припаивают трубки прямоугольного сечения с размером сторон 4х2 мм и длиной до 1,5 см. В эти трубки вводят стальные стержни из проволоки сечением, которое соответствует сечению прямоугольных трубок, и длиной до 20 мм. Стержни выгибают таким образом, чтобы они выходили из полости рта в области его углов и направлялись кверху. Внутри ротовой конец каждого стержня должен быть сплющенным и точно соответствовать просвету трубок, которые припаяны к шине. Головную повязку изготавливают из гипсовых бинтов. Около наружного края глазницы в головную повязку вгипсовывают металлические жесткие стержни с обеих сторон с таким расчетом, чтобы они достигали уровня крыльев носа. Изменяя направление внеротовых концов стержней, которые выходят из полости рта, и, связывая их со стержнями, которые спускаются от гипсовой повязки, можно перемещать верхнюю челюсть в нужном направлении и фиксировать ее в необходимом положении.

6.Материалы для самоконтроля: А. Задания для самоконтроля: 1. Современные принципы лечения переломов костей. 2. Методы иммобилизации отломков нижней челюсти. 3. Методы иммобилизации отломков верхней челюсти.

Б. Задачи для самоконтроля: 1. У больного 20 лет был установлен диагноз: травматический перелом нижней челюсти в области 46,47 зубов со смещением отломков. Объективно: зубы интактны, прикус ортогнатический. Какой вид постоянной иммобилизации целесообразно применить?  (Ответ: назубная двучелюстная проволочная шина с зацепными крючками).

2. Больной 24 лет, поступил в клинику с диагнозом: перелом альвеолярного отростка левой верхней челюсти в области 25,26,27 зубов без смещения отломков. Какую шину следует применить для постоянной иммобилизации?(Ответ: гладкая шина-скоба Тигерштедта).

3. Больной 35 лет доставлен в челюстно-лицевое отделение после автомобильной катастрофы. Сознание не терял. Объективно: лицо асимметрично за счет отека тканей лица больше справа, рот полуоткрыт, верхняя челюсть подвижна и смещена книзу. Какой оптимальный вид постоянной иммобилизации отломков следует применить? (Ответ: аппарат Збаржа).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (а=П):

1. Что относят к временной иммобилизации отломков нижней челюсти? А. Гладкая шина-скоба.

В. Межчелюстное лигатурное связывание зубов. С. Шина Вебера. D. Стандартная ленточная шина Васильева. Е. Шина Гунинга-Порта. (Ответ: В).

2. Какой вид постоянной иммобилизации применяют при консервативном методе лечения переломов нижней челюсти? А. Лигатурное связывание зубов по Айви. В. Прямой внеротовой остеосинтез.

С. Аппарат (комплекс) Збаржа. D. Двучелюстная шина Тигерштедта с зацепными крючками.

Е. Остеосинтез по Фидершпилю. (Ответ: D).

3. Что относят к лечебной иммобилизации отломков челюстей? А. Межчелюстное лигатурное связывание зубов. В. Прямой внеротовой остеосинтез. С. Индивидуальная гипсовая праща. D.Остеосинтез. Е. Остеосинтез по Фидершпилю. (Ответ: D).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи): 1. У больного Р., 28 лет установлен диагноз: перелом нижней челюсти в области угла справа за пределами зубного ряда со смещением отломков. Составьте план лечения.(Ответ: 1) временная иммобилизация (по необходимости) – пращевидная повязка; 2) лечебная иммобилизация - остеосинтез нижней челюсти; 3) антимикробная терапия; 4) ФТЛ и ЛФК; 5) препараты, ускоряющие процессы репаративного остеогенеза).

2. У больного, доставленного в специализированный госпиталь, имеется огнестрельный перелом нижней челюсти на уровне правого угла. На малом фрагменте зубы отсутствуют, на большом - интактны, неподвижны. Какой метод лечения следует применить? (Ответ: остеосинтез нижней челюсти).

3. У больного М., 27 лет, установлен диагноз: двусторонний ментальный перелом нижней челюсти со смещением отломков. Какие методы лечения можно применить для данного больного? (Ответ: консервативный - двучелюстная шина Тигерштедта с зацепными петлями или двусторонний остеосинтез).

7. л И тература:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 42-44, 56.

2. Рузин Г.П. Краткий курс лекций по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Геннадий Петрович Рузин – Киев: «Книга плюс», 2006 – С. 97-98.

3. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 99-105, 129-132.

 

Тема № 15. Постоянная (лечебная) иммобилизация челюстей назубными шинами, капами при повреждениях костей лицевого черепа: требования, виды, недостатки и преимущества. Достижения отечественных ученых, сотрудников кафедры.

1.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Знание методов постоянной (лечебной) иммобилизации отломков при повреждениях челюстно-лицевой области позволит врачу-стоматологу рационально организовать и оказать квалифицированную и специализированную медицинскую помощь потерпевшим как в мирное время, так и в условиях военного времени и в экстремальных ситуациях.

2.КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ: 2.1. Анализировать показание и противопоказание к применению ортопедических методов лечения переломов костей лица.2.2. Объяснять способы изготовления шин и кап для лечения переломов костей лица.2.3. Предложить новый подход в выборе конструкций для ортопедического лечения переломов челюстей.2.4. Классифицировать ортопедические конструкции для лечения переломе костей лица.2.5. Трактовать данные рентгенограмм больных с переломами костей лица.2.6. Рисовать схемы, графика применения шин и кап при лечении переломов нижней и верхней челюстей.2.7. Проанализировать возможные осложнения при лечении переломов костей лица ортопедическими методами.2.8. Составить план лечения разных типов переломов костей лица назубными шинами и капами.

3.БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ, НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ (междисциплинарная интеграция).

Названия предыдущих дисциплин	Приобретённые навыки
1. Нормальная анатомия.	Знать строение костей лица, анатомию жевательных мышц, мышц шеи, строение зубо-челюстной системы. Продемонстрировать места прикрепления мышц к нижней челюсти. Ориентироваться в основных вопросах строения костей лица.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.	Топографическую анатомию челюстно-лицевой области в целом и костей лица в частности. Принципы оперативных доступов к разным отделам челюстно-лицевой области. Поставить топический диагноз перелома костей лица.
3. Общая хирургия.	Составить план обследования больного с травматическим повреждением. Уметь правильно обследовать больного и заполнить медицинскую документацию.
4. Травматология.	Владеть основными принципами лечения переломов. Составить план консервативного лечения потерпевших с переломами костей лица.
5. Ортопедическая стоматология.	Знать виды назубных шин и кап, что применяются для консервативного лечения потерпевших с переломами челюстей. Изготовить на моделях челюстей шины С.С. Тигерштедта.

 

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВО ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1. Репозиция.	Это сопоставление отломков костей.
2. Фиксация.	Это закрепление отломков в правильном положении.
3. Иммобилизация.	Выведение органа из функции (обездвиживание).

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Способы лечения переломов челюстей.   2. Виды и методы иммобилизации при переломах нижней и верхней челюстей.3. Виды консервативных методов лечения неогнестрельных переломов челюстей.4. Виды назубных шин, показания и противопоказания к их приложению.5. Виды зубодесневых шин, показания и противопоказания к их приложению.6. Виды надесневых шин, показания и противопоказания к их приложению.7. Другие методы консервативного лечения неогнестрельных переломов челюстей.8. Ошибки и осложнения под время и после применения консервативных методов лечения переломов челюстей.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Изготовление шин Тигерштедта на моделях челюстей.2. Практический тренинг из применения зубодесневых и надесневых шин для постоянной иммобилизации отломков челюстей.

5.СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Лечебное закрепление отломков челюстей ортопедическими методами

Наиболее эффективным и доступным методом лечебного закрепления отломков нижней челюсти следует считать назубные шины, которые могут быть индивидуальными и стандартными. Индивидуальные шины предложены впервые С.С. Тигерштедтом в 1916 году. Бывают гладкими (одночелюстные) и с зацепными петлями и резиновой тягой (двучелюстные).

Чаще всего при переломах челюстей пользуются шинами из алюминиевого провода с зацепными петлями и межчелюстной тягой резиновыми кольцами. Такие шины оказывают содействие непосредственному обновлению зубной окклюзии и позволяют получить надежную фиксацию отломков до образования костной мозоли.

При изготовлении и наложении шин с зацепными петлями необходимые дополнительно следующие инструменты и материалы: 1) крампонные щипцы; 2) напильник по металлу полукруглый; 3) алюминиевый провод диаметром 1,5-1,8 мм, длиной 20 см; 4) резиновые кольца разного диаметра – 0,5-0,8 см.

Для изготовления шины берут отрезок предварительно прокаленного алюминиевого провода, один конец которого закругляют напильником и выгинают в виде полукольца вокруг шейки последнего дистально расположенного зуба или в виде шипа вклинивают в межзубной промежуток.

Затем, отступив 1 см, выгинают первую зацепную петлю (крючок). Выгинание последующих зацепных петель проводят под контролем примерки на зубной дуге с таким расчетом, чтобы они размещались соответственно щечной или губной поверхности зуба, причем общее число зацепных петель должно быть не меньше 6 (по 3 с каждой стороны). Необходимо избегать размещения крючков над уздечкой нижней губы и под уздечкой верхней губы, а также над десневыми сосочками. Крючки шины нижней челюсти должны противостоять крючкам шины на верхней челюсти, которая позволяет получить вертикальную тягу при помощи резиновых колец. Высота крючков не должна превышать 3-4 мм, так как они могут травмировать слизистую оболочку щек и губ. Во избежание давления на десна, крючки следует выгнуть под углом 45^в к горизонтальной плоскости.

Шина должна иметь контакт с щечной или губной поверхностью каждого зуба. При отсутствии зубов в области щели перелома на шине изготовляют распорочный изгиб в виде буквы "П". Второй конец шины размещают также в виде полукольца или шипа. После изготовления шины не следует проводить на ней дополнительных изгибов, для избежания ее деформации.

Изготовленную шину фиксируют к зубам лигатурами с латунного, бронзово-алюминиевого провода или проводом из нержавеющей стали диаметром 0,3-0,4 мм. С помощью анатомического пинцета один из концов провода вводят под шиной в межзубной промежуток с стороны преддверья в ротовую полость. Потом снова захватывают его пинцетом и огибая шейку зуба, проводят в следующий межзубной промежуток так, чтобы он вышел в преддверье рта над шиной. После этого, прижимая шину пальцем к зубной дуге, крампонными щипцами или кровоостанавливающим зажимом Пеана с натяжением закручивают оба конца лигатуры вместе "по ходу часовой стрелки", добиваясь плотного прилегания шины к шейкам зубов, излишки лигатурного провода срезают коронковыми ножницами, а концы, которые остались, длиной 4-5 мм пригинают к шине так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку десны, губы или щеки.

Для вытяжения отломков и закреплении их в правильном положении на зацепные петли верхнечелюстной и нижнечелюстной шин надевают кольца. При трудно вправимых тугоподвижных обломках нижней челюсти, для преодоления сопротивления мышц, резиновые кольца надевают в косом направлении. Далее следует наблюдать за отломками и при достижении правильного положения по прикусу зафиксировать их, изменив косое направление резиновых колец на вертикальное.

При переломах суставного отростка нижней челюсти с выраженным смещением отломков на стороне повреждения между верхними и нижними малярами помещают резиновую прокладку толщиной 3-5 мм, а потом надевают резиновые кольца для межчелюстного вытягивания.

Кроме двучелюстных изогнутых проволочных шин применяют также одночелюстные (гладкая шина-скоба) шины, которые могут быть гладкими или с распорочным изгибом. Применение таких шин ограничено вследствие невозможности восстановления окклюзии и получения абсолютной неподвижности отломков, в особенности при огнестрельных многооскольчатых переломах челюстей. Их изготовляют лишь в тех случаях, когда перелом нижней челюсти находится в границах зубной дуги и нет смещения отломков, и при наличии на каждом из отломков не менее 2-3 стойких зубов. Одночелюстные шины применяют также и при лечении переломов альвеолярного отростка и вывихов зубов, если по сторонам от места повреждения есть 2-3 опорных зубы.

Несмотря на широкое применение изогнутых проволочных шин, они имеют ряд недостатков: тяжесть и продолжительность изготовления; травмирование зацепными петлями слизистой оболочки губ и щек; сложность гигиеничного удержания полости рта вследствие окисления алюминиевого провода; препятствие правильному смыканию зубных рядов при наличии глубокого прикуса; невозможность заготовки шин про запас.

В.С. Васильевым в 1967 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМА им.С.М. Кирова были предложены и введены в лечебную практику стандартные назубные ленточные шины, которые изготовляются методом штампования с листовой нержавеющей стали марки Х18НVТ или Х18Н10Т толщиной 0,5 мм.

Шины представляют собой ленты длиной 134 мм и шириной 2-3 мм. Они имеют 14 готовых зацепных крючков, которые размещены в виде трех групп и согнуты в одну сторону. Две крайних группы по 5 крючков в каждой размещены по разные стороны ленты, а третья (4 крючки) – в средней части шины. Такое размещение зацепных крючков не препятствует правильному смыканию зубных рядов у потерпевших. Шины следует закреплять на внешней поверхности зубной дуги так, чтобы 4 зацепных крючка в средней части шины размещались в области передних зубов попарно и симметрично от средней линии. Необходимую длину шины предварительно определяют во рту больного на внешней поверхности зубного ряда при помощи лигатурного провода. Измерения проводят от средней межрезцевой линии в отдельности для каждой его стороны, излишки шины срезают. Концы шины оставляют свободными на внешней поверхности зубов или в виде узких шипов вводят в межзубные промежутки. Фиксацию шин осуществляют лигатурным проводом диаметром 0,3-0,4 мм последовательно от одного зуба ко другому, начиная от конца шины на большем отломке челюсти. В области боковых зубов лигатуры проводят обычным способом, в области же передних зубов их целесообразно проводить в виде восьмерки, которая позволяет получить наиболее надежную фиксацию во фронтальном отделе и предупреждает соскользание шины. При наличии в зубном ряде мостовидных протезов шину к ним прикрепляют также в виде восьмерки, но основная петля лигатурного провода должна размещаться не горизонтально, а вертикально, охватывая межзубную борозду тела мостовидного протеза.

После наложения шины на зацепные крючки надевают резиновые кольца. Размещают их равномерно от одного конца шины к другому. При небольшом расстоянии между крючками шин верхней и нижней челюсти для получения необходимого эластичного натяжения резиновые кольца следует надевать не на два, а на три-четыре и больше крючков.

Опыт применения стандартных назубных ленточных шин в клинике показал, что они упрощают и ускоряют шинирование больных и не мешают правильному сопоставлению зубных рядов при глубоком прикусе. После стерилизации их можно применять повторно.

Сравнительная простота наложения ленточных назубных шин позволяет осуществлять шинирование челюстей средним медперсоналом.

Закрепление отломков при переломах верхней челюсти является одной из тяжелейших проблем челюстно-лицевой травматологии. Очень важно при этом учитывать локализацию перелома. Закрепление отломков осуществляют как с помощью внутриротовых, так и внеротовых назубных шин и аппаратов. Что до последних, то от назубных шин отходят внеротовые стержни, которые соединяются с опорной головной повязкой.

При частичных переломах альвеолярного отростка верхней челюсти и вывихе зубов, когда с обеих сторон от места перелома есть 2-3 опорных зуба, следует использовать гладкую шину-скобу из алюминиевого провода, которую привязывают к зубам лигатурным проводом. Если отломок альвеолярного отростка размещается в переднем отделе и смещен в небную сторону, то шину надо сгинать, отступив от смещенных зубов кпереди и даже по границы их нормального размещения на 1-2 мм. Только после того, как шина привязана к здоровым зубам, отломок постепенно подтягивают к дуге проволочными лигатурами или резиновыми кольцами. При опущении отростка может быть применена шина с выступающей петлей. Если же зубы, которые опустились книзу можно репонировать вручную, то их необходимо закрепить специальной лигатурной петлей, перекинутой через режущий край или жевательную поверхность.

Для удержания отломков небных и альвеолярных отростков, а также лоскутов мягких тканей и тампонов на верхней челюсти применяют шину с опорной плоскостью. При наличии всех зубов такие шины выгинают по внутренней поверхности премоляров и моляров, не касаясь к фронтальным зубам. Шину привязывают к зубам лигатурным проводом, концы которого закручивают со стороны преддверья полости рта. Когда в зубном ряде отсутствуют несколько зубов, шину выгинают по внешней поверхности зубной дуги, а опорную плоскость выводят на небную сторону через промежуток в области отсутствующих зубов.

При переломах альвеолярного отростка в области коренных зубов со смещением, а также при односторонних переломах тела верхней челюсти при наличии всех или большинства зубов следует применять межчелюстное эластичное вытяжение и скрепление с помощью назубных шин с зацепными петлями (крючками). В некоторых случаях для усиления межчелюстного вытяжения на стороне повреждения между зубами верхней и нижней челюсти следует помещать прокладки из резины толщиной 3-5 мм.

При переломе альвеолярного отростка верхней челюсти на протяжении всего зубного ряда одной только внутриротовой фиксации недостаточно. Ее следует объединять с внешней эластичной тягой при помощи жесткой подбородочной пращи или повязки З.Н. Померанцевой-Урбанской.

В большинстве случаев двухсторонних неогнестрельных и огнестрельных переломов верхней челюсти следует применять двучелюстное шинирование с межчелюстным эластичным вытяжением. Нижняя челюсть при этом должна быть подтянута и незыблемо закреплена подбородочной пращей к головной опорной шапочке.

При переломах верхней челюсти со смещением кзади может быть применена следующая методика лечения. На обе челюсти накладывают назубные шины с зацепными крючками, прикус разъединяют резиновыми прокладками и устанавливают межчелюстную эластичную тягу. Дополнительно проводят внеротовое вытяжение челюсти вперед стальной спицей, фиксированной к головной гипсовой шапочке. Внеротовое скелетное вытяжение челюсти вперед можно также проводить и через прикроватный блок с дозированной нагрузкой, но больной при этом должен лежать в кровати.

При тяжелых переломах верхней челюсти широкое применение получили назубные шины и аппараты с внеротовыми стержнями, которые выводят из полости рта и фиксируют к головной шапочке.

Так, в годы Великой Отечественной войны применяли витую цільногнуту проволочную шину, с внеротовыми стержнями, которую подробно описал Я.З.Збарж. Автор рекомендует два варианта выгинания таких шин. При первом варианте берут отрезок алюминиевого провода толщиной 1,5-1,8 мм длиной 75-80 см, концы провода длиной 15 см каждый загинают навстречу друг другу. Потом сдвоенные концы провода закручивают в виде спирали. Для того, чтобы спирали были равномерными, следует придерживаться следующих условий: 1) при закручивании концы провода должны быть под углом не больше 45°; 2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, второй – против часовой стрелки. Средняя часть провода между последними витками спиралей должна быть равна расстоянию между премолярами.

При втором варианте берут отрезок алюминиевого провода такой же длины, как и в предыдущем случае и выгинают его так, чтобы внутриротовая часть шины и отростки внеротовой части определялись сразу, при этом основы отростков должны приходиться на область первых премоляров, а средняя часть шины – на область фронтальных зубов. После закручивания внеротовых стержней их, как и в первом варианте, выгинают поверх щеки в направлении к мочкам ушных раковин и с помощью соединяющих стержней, которые идут вертикально, прикрепляют к головной гипсовой повязке. Нижние концы соединяющих стержней загинают кверху в виде крючка и соединяют с отростком шины с помощью лигатурного провода, а верхние концы соединяющих стержней загипсовывают в опорную головную повязку. Для более равномерного положения отломков целесообразно на каждой стороне делать по два соединяющих стержня.

В послевоенный период Я.М.Збаржем, А.И. Орловым, К.А. Петровым и др. были предложены стандартные аппараты для закрепления отломков верхней челюсти. Наиболее удачным из них является аппарат, предложенный Я.М.Збаржем. Он состоит из шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки (шапочки), соединяющих стержней и муфт. Внутриротовая часть шины представляет собой двойную дугу, которая после индивидуальной подгонки должна плотно охватывать коронки зубов со щечной и небной сторон. К зубам дугу привязывают лигатурным проводом. Для фиксации тампона на небе на шине может быть создана опорная плоскость.

Внеротовая часть шины образована двумя проволочными стержнями, которые отходят от внешней дуги шины на уровне премоляров. Стержни имеют специальный сгиб, который обеспечивает свободный выход из полости рта.

Опорная головная повязка образована двойной завязкой с пришитыми к ее верхней поверхности восьмью двойными завязками, которые заканчиваются на концах петлями. С помощью шнурка, проведенного через петли всех завязок, получается круг, величину которого в зависимости от размеров головы можно менять. На боковых поверхностях головной повязки находятся опорные металлические планки с осями, на которые насажены соединительные хомутики с затяжными винтами. Закрепление основной части повязки (широкой завязки) проводят пряжкой специальной конструкции, которая позволяет завязке продвигаться только в одном направлении.

Соединяющее устройство состоит из четырех стержней и восьми пар хомутиков, которые попарно насаживают на специальные втулки и зтягивают затяжными винтами.

Закреплением отломков верхней челюсти при помощи аппарата, который описывается, осуществляют в определенной последовательности: сначала осуществляют подгонку шины к зубам и привязывают ее лигатурным проводом, потом накладывают опорную головную повязку, после чего отломки сопоставляют и все детали закрепляют винтами.

Применение этого аппарата позволяет в случае необходимости повторять коррекцию положения отломков. Для этого нужно расслабить закрепление в соединительный хомутиках, а потом снова закрутить винты.

Аппарат Я.М.Збаржа может быть применен для фиксации отломков беззубой верхней челюсти. В этих случаях внутриротовая часть аппарата служит каркасом, на котором из быстротвердеющей пластмассы моделируют небную пластинку, которая отвечает форме и размерам челюсти.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля: 1. Рентгенограммы, фото и выписки из историй болезней потерпевших с переломами костей лица. 2. Материалы и оборудование для изготовления шин Тигерштедта.

Б. Задачи для самоконтроля:

1. У раненого с переломом тела верхней челюсти слева оказалось отсутствие всех зубов на обеих челюстях (травматическая экстракция). Какую шину целесообразно использовать при лечении такого больного на этапе квалифицированной и специализированной помощи? (Ответ: Шина Порта).

2. Больной, 27 лет, госпитализированный в клинику челюстно-лицевой хирургии. После проведенного обследования был установлен диагноз: травматический ментальный перелом нижней челюсти слева без смещения на участке 33, 34. Прикус ортогнатический. Для постоянной иммобилизации какая шина Тигерштедта показана? (Ответ: Гладкая шина-скоба).

3. В клинику госпитализировано больную, 68 лет с травмой нижней челюсти в результате бытовой драки. После проведенного обследования установлен диагноз: травматический двусторонний перелом тела нижней челюсти слева на участке 36, 37 и ментальный справа на участке 44, 45 со смещением отломков. Для применения назубных шин недостаточно зубов на фрагментах. Какую методику постоянной иммобилизации целесообразно использовать в этом случае? (Ответ: Шина Вебера).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=ІІ):

1. Какая из названных шин относится к назубным? А. Шина Порта. В. Шина Ванкевича. С. Шина Вебера. D. Шина Ванкевича-Степанова. Е. Ши