Экстренная помощь при повреждениях мягких тканей лица и шеи

Экстренная помощь раненым с повреждениями мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Раневую поверхность накрывают асептической повязкой, вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Для уменьшения отека мягких тканей рекомендуется применение холода на область повреждения.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны

– это первое хирургическое вмешательство, которое проведено по первичным показаниям с целью профилактики раневой инфекции.

Компоненты ПХО:

Ø рассечение раны для ревизии, ликвидации карманов, разрывов;

Ø  иссечение нежизнеспособных некротизированных тканей;

Ø наложение швов.

Методика:

Ø  антисептическая обработка кожи в области раны;

Ø механическая очистка раны;

Ø окончательная остановка кровотечения;

Ø  осмотр и ревизия раны и раневого канала;

Ø удаление инородных тел;

Ø наложение швов.

Показания к удалению инородных тел:

Ø поверхностное их расположение;

Ø локализация в щели перелома или вблизи крупных сосудов;

Ø ограничение движения нижней челюсти;

Ø нарушение функций дыхания и приема пищи;

Ø наличие локального воспалительного процесса;

Ø локализация в полости носа или в верхнечелюстном синусе.

Виды швов:

 – первичный глухой шов - накладывается в первые 2-48 часов при отсутствии воспалительных явлений в ране и проведении антибактериальной терапии;

– первичный отсроченный шов - накладывается в первые 48-72 часа при незначительных воспалительно-инфильтративных процессах;

– вторичный ранний шов - накладывается на 5-12-ые сутки при отсутствии воспалительного процесса в ране;

– вторичный поздний шов - накладывается на 12-20-ые сутки после иссечения грануляций.

– пластиночные швы:

Ø сближающие (обычные и кисетные) для постоянного сближения краев раны с дефектом тканей;

Ø направляющие для уменьшения натяжения;

Ø разгружающие швы для временного удержания кожно-мышечных лоскутов;

Ø удерживающие;

Ø  глухие швы для закрытия гранулирующих ран;

– «обшивание« краев раны - в случаях обширных повреждений мягких тканей, сочетающихся с повреждением челюстей. При помощи наложенных швов соединяют края кожи со слизистой оболочкой полости рта (предупреждение инфицирования раны и развития рубцовой контрактурыи деформации, вызывающих нарушения формы и функции поврежденного органа).

Огнестрельные ранения

Виды снарядов: пули, осколки мин и бомб, шарики, стреловидные элементы, вторичные снаряды (зубы, осколки костей и др.).

Огнестрельная рана имеет три зоны:

І. Зона раневого канала - представляет собой дефект тканей, который может содержать сгустки крови, некротизированные ткани, инородные тела. Направление раневого канала зависит от положения головы раненого и плотности тканей.

ІІ.. Зона первичного раневого некроза - стенка раневого канала, ткани этого участка нежизнеспособны и подлежат удалению во время ПХО.

ІІІ. Зона молекулярного сотрясения - имеет обратимые или необратимые (некротизация) изменения тканей. Изменения в этом участке происходят медленно и постепенно, часто возникают очаги вторичного некроза. Определение этой зоны практически не решаемая задача.

Особенности огнестрельных ран лица:

15. Близость головного мозга и частые его повреждения разного характера и степени в сочетании с повреждениями ЧЛО.

16. Сосредоточение на лице практически всех (кроме тактильного) видов и органов чувств (зрение, слух, обоняние, вкус) и частое их сочетание с повреждением.

17. Непосредственная близость к тканям и органам ЧЛО больших сосудистых и нервных стволов, повреждение которых может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, паралич, контрактуры, потеря чувствительности и др.)

18. Начальные отделы дыхательной (гортань, трахея) и пищеварительной (глотка, верхняя треть пищевода) систем, повреждения которых так же вызывают осложнения разной степени.

19. Большое количество сосудистых сетей (массивное кровотечение).

20. Наличие мимических мышц (зияние раны).

21. Наличие зубов (могут являться вторичными снарядами или причиной возникновения осложнений воспалительного характера; позитивное - опора для конструкций, фиксирующих и иммобилизирующих нижнюю челюсть).

22. Наличие хорошо выраженной клетчатки, широкой венозной сети, анастомозов ее с сосудами глазниц и синусами мозга (развитие менингитов, энцефалитов, тромбоза синусов и др.).

23. Ранения боковых отделов лица (паралич мимической мускулатуры, стойкие слюнные свищи).

24. Этико-социальная функция лица.

25. Ткани лица имеют высокую регенераторную способность, устойчивость к «местной» инфекции, заживление с образованием рубцов, которые содержат небольшое количество грубо волокнистых элементов (богатая иннервация, обильное кровоснабжение, высокая напряженность клеточного иммунитета).

26. Специальное питание, особый уход.

27. Необходимость особенной конструкции противогаза.

28. Повреждения органов слуха, зрения, полости рта (затруднения в общении с окружающими и в ориентации в пространстве).

Особенности ПХО огнестрельной раны:

Обрабатывая раны околоротовой области (восстановление формы губ и круговой мышцы рта (первым швом восстанавливают непрерывность красной каймы (петлеобразным швом соединяют круговую мышцу рта (швы на кожу и слизистую оболочку).

При значительных дефектах угла рта и прилегающих тканей щеки необходимо обшить края раны по периферии, соединяя кожу и слизистую оболочку.

При сквозных проникающих в полость рта повреждениях, разрывах щеки начинают с ушивания слизистой оболочки со стороны полости рта (помнить о слюнном протоке).

При повреждении паренхимы железы послойно ушивают паренхиму, капсулу железы, подкожную клетчатку и кожу, затем остроконечным скальпелем делают отверстие через слизистую оболочку щеки, выводят резиновый выпускник или трубчатый дренаж (для профилактик слюнных свищей).

При ранении периферических ветвей тройчатого нерва - обработка раны - в условиях специализированного центра.

       Касательные ранения принадлежат к легким, для них характерно повреждение лишь мягких тканей, зияние раны. Диагностика не вызывает трудностей.

       Слепые ранения имеют лишь входное отверстие, в раневом канале имеются инородные тела, которые представляют опасность повреждения больших сосудов, нервов, головного мозга, гортани (основания для возникновения гнойных осложнений в отдаленные сроки). Диагностика проводится на основе жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, рентгенологического исследования (как, правило, в 2-х проекциях), при не рентгенконтрастных инородных телах - контрастирование раневого канала контрастным веществом или введеным в канал зондом.

       Сквозные ранения имеют входное и выходное отверстия, выходное - больше входного. По направлению раневого канала ранения могут быть поперечные, сагиттальные и вертикальные.

Переломы нижней челюсти

Классификация. Различают односторонние, двусторонние, одиночные, двойные, множественные переломы нижней челюсти. Среди одиночных переломов выделяют переломы ветви нижней челюсти (суставного, венечного отростков, собственно ветви) и ее тела. В зависимости от направления щели переломы могут быть поперечными, продольными, косыми, аркообразными, зигзагообразными, дырчатыми. Перелом нижней челюсти может быть полным, проходя через всю толщу костной ткани, и неполным (трещина), когда  целостность компактной пластинки какого-то отдела кости не нарушена. Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, как правило, открытые, поскольку при смещении отломков происходит разрыв не только надкостницы, но и связанной с ней слизистой оболочки альвеолярного отростка.   

Клиническая картина и диагностика переломов нижней и верхней челюстей.  

При объективном исследовании оценивают общее состояние больного. Необходимо исключить травматические повреждения других областей. При внешнем осмотре челюстно-лицевой области можно выявить нарушение конфигурации лица за счет посттравматического отека околочелюстных мягких тканей, гематомы, смещение подбородка в сторону. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны. Пальпацию нижней челюсти следует проводить в симметричных участках. Следует определить амплитуду движения головки суставного отростка в суставной впадине. Вслед за этим, врач должен использовать симптом нагрузки, с помощью которого можно обнаружить наиболее болезненный участок, соответствующий месту предполагаемого перелома. При переломе нижней челюсти умеренное смещение отломков под воздействием усилия, которое оказывает врач, сопровождается появлением боли в области перелома. 

 Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома. При открывании рта подбородок иногда смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). В участке тканей преддверия рта определяется гематома (слизистая оболочка пропитана кровью). При ее возникновении, она будет располагаться с вестибулярной и язычной сторон альвеолярного отростка. Локализация гематомы соответствует участку перелома и совпадает с таковой в околочелюстных мягких тканях. Можно обнаружить разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка. 

Достоверным клиническим признаком, позволяющим не только установить наличие перелома, но и определить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти.

Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома, степень смещения отломков и наличие осколков, расположение щели перелома, сооотношения корней зубов к щели перелома. 

Верхние челюсти включают верхнечелюстные пазухи, участвуют в образовании глазниц и полости носа. Однако, из-за особенности своего строения, они достаточно крепки и хорошо противостоят механическим действиям.

Верхние челюсти плотно связаны с другими костями лицевого и мозгового скелета и основания черепа. При чрезмерной нагрузке они могут ломаться по определенным линиям, проходящим по узким и тонким участкам кости, которые проходят между полостями носа, глазниц, верхнечелюстных пазух. Эти слабые места изучены Ле Фором, который установил три основных типа переломов верхних челюстей (нижний, средний и верхний), известные в литературе по имени автора.

Переломы верхних челюстей всегда открыты, поскольку проходят в области носа и его дополнительных пазух. Слизистая оболочка этих анатомических образований тонкая и легко разрывается даже при незначительном смещении отломков. При переломе одной из верхних челюстей чаще встречаются элементы смещения, когда один из ее отделов, под воздействием удара, смещается назад по отношению к верхнему отделу челюсти, а в случае отлома всей челюсти - по отношению к другим костям лицевого скелета или основания черепа.

Отломки верхней челюсти смещаются под действием прилагаемой силы,  назад и вниз. Задний участок смещается вниз за счет тяги медиальных крыло видных мышц.

Нижний тип перелома (Ле Фор I). Линия перелома проходит в горизонтальной плоскости над альвеолярным отростком и сводом твердого неба. Начинаясь около края грушевидного отверстия с обеих сторон, она идет назад выше дна верхнечелюстных пазух, проходит через бугор верхней челюсти и нижнюю треть крыловидных отростков клиновидной кости. Иногда линия перелома заканчивается в области лунок второго или третьего больших коренных зубов. При этом типе перелома отламывается дно носа, дно верхнечелюстных пазух, происходит горизонтальный перелом перегородки носа. Он может быть односторонним. Тогда обязательно ломается небный отросток верхней челюсти в сагиттальной плоскости.

При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей верхней губы, щек, сглаженности носогубных складок. Припухлость обусловлена посттравматическим отеком и кровоизлиянием в ткани. 

При осмотре полости рта можно определить кровоизлияние по переходной складке верхних челюстей в пределах всех зубов, которое распространяется на слизистую оболочку верхней губы и щек. Возможно появление кровоизлияния в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстных складок, а при одностороннем переломе,- и по средней линии твердого неба. В этом случае могут быть разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка в его переднем отделе. 

При пальпации верхних челюстей со стороны преддверия рта, несколько выше переходной складки, определяются костные выступы (ступеньки). Эти признаки четче определяются в области скуло - альвеолярного гребня, который имеет выпуклый профиль, что позволяет достоверно убедиться в нарушении его целостности. Симптом нагрузки проверяют, нажимая указательным пальцем на крыловидный отросток клиновидной кости или его крючок. При наличии перелома верхних челюстей возникает боль в области прохождения его щели. 

Средний тип перелома (Лэ Фор II). Линия перелома проходит в области соединения лобных отростков верхних челюстей с носовыми частями лобных костей и костями носа (носолобные швы), потом по медиальным стенкам глазниц, ограниченных слезными костями, орбитальными пластинками решетчатой кости и латеральными поверхностями тела клиновидной кости, вниз к нижним орбитальным щелям. Дальше, по нижним стенкам глазниц, которые образованы орбитальными поверхностями верхних челюстей и скуловыми костями, орбитальными отростками небной кости, линия перелома идет вперед, к нижнеорбитальным краям, пересекает их по скуло - челюстным швам или вблизи от них. Линия перелома может пройти через подглазные отверстия. По передней стенке верхних челюстей, вдоль скуло - челюстных швов, она переходит обратно на бугры верхних челюстей и крыловидных отростков клиновидных костей. При двустороннем переломе может ломаться перегородка носа в вертикальной плоскости. Часто ломается решетчатая кость с решетчатой пластинкой, то есть, основание черепа. Возможны сотрясение мозга и перелом основания черепа не только в передней, но и в средней черепной ямке. 

Жалобы во многом аналогичны, как при переломе верхних челюстей по нижнему типу. Конфигурация лица изменена в результате посттравматического отека и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничных областей и корня носа. Кровоподтек локализуется в участке нижнего века, медиального угла глаза (с распространением на кожу корня носа) и медиального отдела верхнего века. Цвет верхненаружного квадранта орбитальных участков не изменен. Нередко наблюдается кровоизлияние под конъюнктиву одного или обоих глаз. Конъюнктива иногда выступает между сомкнутыми веками при выраженной пропитке их кровью. Может возникать подкожная эмфизема тканей лица. Если больной находится в горизонтальном положении, его лицо приобретает плоскую конфигурацию за счет смещения отломков кзади, а при вертикальном положении больного — лицо удлиняется вследствие смещения челюсти вниз. Нередко нарушена болевая чувствительность кожи подглазничных областей, нижних век, крыла носа. При пальпации нижнеорбитального края часто определяется костный выступ (ступенька). Может быть кровотечение из носа, рта, носоглотки.

При осмотре полости рта отмечается кровоизлияние по переходной складке верхних челюстей в области больших и частично малых коренных зубов, которое распространяется на слизистую оболочку щек. При пальпации определяется костный выступ в области скуло - альвеолярного гребня и кзади от него. Болевая чувствительность слизистой оболочки десен снижена в пределах резцов, клыков и малых коренных зубов с обеих сторон. В участке больших коренных зубов она не нарушена. Остальные объективные признаки аналогичные таким, как при переломе верхней челюсти по нижнему типу.

Верхний тип перелома (Ле Фор III). Линия перелома проходит через носо - лобные швы, по внутренним стенкам глазниц до места соединения верхнее - орбитальной и нижнее - орбитальной щелей. Дальше она переходит на наружные стенки глазниц, образованных орбитальной поверхностью большого крыла клиновидной кости и скуловой кости, идет вверх к верхнему наружному углу, направляется назад и вниз по большим крыльям клиновидных костей и доходит до верхнего отдела крыловидных отростков и тела этой кости. Ломаются скуловые отростки височных костей и перегородка носа в вертикальной плоскости. При переломе по Ле Фор III отделяются кости лицевого скелета от костей мозгового черепа. Это часто сопровождается сотрясением, ушибом, сдавливанием головного мозга, переломом основания черепа (следует помнить анатомию стенок орбиты, через которые проходит линия перелома). Клинически могут преобладать симптомы закрытой черепно-мозговой травмы: потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, головная боль, шум в ушах, брадикардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, судороги, психические нарушения, ликворея из носа или ушей т.п. Следует знать признаки, характерные для данного типа перелома, когда они не замаскированы симптомами поражения головного мозга.

При осмотре лицо больного одутловатое, лунообразное. Наблюдается симптом очков, для которого характерно кровоизлияние в ткани верхнего и нижнего век, в конъюнктиву и клетчатку орбитальных областей. У больного, который находится в лежачем положении, лицо уплощено, в вертикальном положении - лицо удлинено. При этом глазные яблоки смещаются вниз, глазная щель расширяется. У больного появляется двоение в глазах, поэтому при разговоре с врачом больной или прикрывает один глаз ладонью, или подводит палец под глазное яблоко, чем устраняет диплопию. При смыкании зубов глазные яблоки перемещаются вместе с дном глазницы вверх. Определяется экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку. При пальпации тканей в области корня носа и наружного угла глазниц, определяется крепитация или костные выступы, или и то и другое. При смещении верхних челюстей можно установить подвижность костного фрагмента. При открывании рта усиливается боль в данной области за счет давления венечного отростка на участок скуловой дуги.

Все больные с переломом верхних челюстей должны быть осмотрены невропатологом. Лечение нередко проводят совместно с невропатологом, нейрохирургом, анестезиологом, реаниматологом, окулистом, отоларингологом, иногда с психиатром. При переломе основания черепа ликвор в небольших количествах может поступать в нос, стекать по задней стенке глотки. В этом случае больной проглатывает его вместе со слюной (скрытая ликворея). Хирург-стоматолог должен знать ее признаки, которые позволяют, в сочетании с другими симптомами, заподозрить перелом основания черепа:

- усиление истечения жидкости из носа при наклоне головы вперед, при напряжении, при сдавливании крупных вен шеи пальцами;

- симптом «носового платка» или «крахмальной салфетки»: чистый носовой платок(или салфетка), смоченный ликвором, при высыхании остается мягким, смоченный носовыми выделениями — жестким («накрахмаленным»);

- симптом «двойного пятна»: на  медицинскую салфетку(только белого цвета) наносят каплю крови; при высыхании, если в крови есть ликвор, на салфетке образуется двойное пятно: бурое пятно (кровь) со светлым ореолом по периферии (ликвор);

- спинномозговая пункция, которая является не только достоверным диагностическим приемом (кровь в ликворе), но и лечебным мероприятием. Выполнение спинномозговой пункции, с целью выявления скрытой ликвореи, входит в компетенцию нейрохирурга или невропатолога.

Переломы скуловой кости и дуги, костей носа.

При переломах скуловой кости и дуги, костей носа у больного отмечается нарушение открывания рта, деформация лица, нарушение чувствительности в области перелома, возможна диплопия. Появление таких симптомов являются показанием для проведения репозиции отломков. Оптимальным сроком для репозиции отломков костей являются первые часы или дни после перелома. Но, если у больного тяжелое состояние, то ее можно проводить даже через 10-12 дней после травмы.

Выделяют такие способы репозиции скуловой кости и дуги: 1) закрытый; 2) открытый внутриротовой; 3) открытый внеротовой; 4) внутриносовой (через верхнечелюстную пазуху);5) комбинированный.

    При переломах костей носа у больных наблюдается деформация спинки носа, носовое кровотечение, отек мягких тканей. Кровоизлияние в кожу носа и век, боль, нарушение носового дыхания. Также может быть сотрясение головного мозга.

         Огнестрельные переломы костей носа сопровождаются значительным смещением отломков и характеризуются наличием осколков и дефекта кости.

Наиболее тяжелыми следует считать касательные ранения пулями и большими осколками, при которых возникает значительное раздробление носовых костей или полный их отрыв. При таких повреждениях отломки не только смещаются, но иногда совсем сносятся ранящим снарядом, вследствие чего остается частичный или полный дефект носа или значительная его деформация. Естественно, что такие ранения почти всегда сообщаются с повреждениями верхней челюсти и других костей лица, а также травмой ряда органов и тканей.

При ранениях носа у потерпевших отмечается носовое кровотечение. При этом возможно возникновение ликвореи. Носовое дыхание становится затрудненным вследствие обтурации полости носа кровяными сгустками, осколками, обрывками мягких тканей. Ранение сопровождается аносмией, которая может стать необратимой при повреждениях верхнего отдела полости носа. При осмотре ран в области носа следует пользоваться носовым зеркалом и лобным рефлектором.

Значительное слезотечение свидетельствует о переломах боковой стенки носа с повреждением носо - слезного канала или слезной железы, а подкожная эмфизема - о нарушении придаточных пазух носа.

Из общих явлений при тяжелых ранениях носовых костей могут наблюдаться признаки закрытой травмы головного мозга.