Отклонение электрической оси Отклонение электрической оси

     сердца влево *                                                                    сердца вправо *

         ß                                                                                              ß

 Смещение переходной зоны к V 1 -V 2 *                    Смещение переходной зоны к V 5 -V 6 *                                                                            

 

 Примечание: “Þ” - рекомендуемая последовательность анализа признаков; о – в настоящее время неполная блокада правой ножки пучка |Гиса выявляется у 85-90% здоровых пациентов; * - признаки нивелируются при сочетании гипертрофии левого желудочка и неполной блокады правой ножки пучка Гиса; для диагностики гипертрофии левого желудочка необходимо выявление как минимум двух, а для неполной блокады правой ножки пучка Гиса – трех любых представленных признаков.

    

Для иллюстрации приводим электрокардиограмму при гипертрофии левого желудочка (см. рис. 1.4а,б), в том числе в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (см. рис. 1.5.).

      

 

 

Рис. 1.4,а. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка.

Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в отведениях V5-V6 до 0,06 сек, амплитуда зубца R в отведении V5 меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V6. Амплитуда зубца Т в отведении V2 больше, чем амплитуда зубца Т в отведении V6, отклонение электрической оси сердца влево, смещение переходной зоны к отведениям V1-V2.

 

Рис. 1.4,б. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка.

Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в отведениях V5-V6 до 0,06 сек, амплитуда зубца R в отведении V5 меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V6. Амплитуда зубца Т в отведении V2 больше, чем амплитуда зубца Т в отведении V6, отклонение электрической оси сердца влево, смещение переходной зоны к отведениям V1-V2.

 

1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки

p Рентгенологические признаки гипертрофии левого желудочка следующие: закругление верхушки сердца, позднее - расширение тени левого желудочка и левого предсердия.

1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка

p Гипертрофия миокарда левого желудочка

· Толщина задней стенки левого желудочка ³1,2 см;

· Толщина межжелудочковой перегородки ³1,2 см.  

· Увеличение массы миокарда левого желудочка

Концентрическое ремоделирование левого желудочка - определяется по формуле 2·ЗСЛЖ/КДР ³ 0,45 при нормальном индексе массы левого желудочка. Масса миокарда левого желудочка рассчитывается в большинтсве исследований по формуле R. Devereux, N.Reichek (1977): ММлж = 1,04· [(МЖП + ЗСЛЖ + КДР)3 - (КДР)3] - 13,6, где ММлж - масса миокарда левого желудочка в г, МЖП - толщина межжелудочковой перегородки в см, ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка в см, КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка в см.

 

 

Рис. 1.5. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса.

Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в отведениях V5-V6 до 0,06 сек, амплитуда зубца R в отведении V5 меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V6. Амплитуда зубца Т в отведении V2 больше, чем амплитуда зубца Т в отведении V6, отклонение электрической оси сердца влево, смещение переходной зоны к отведениям V1-V2. Признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса обведены кружком.

 

  Гипертрофия левого желудочка выявляется при увеличении массы миокарда левого желудочка ³ 134 г/м2 (для мужчин) и ³ 110 г/м2 (для женщин). В настоящее время различают три степени гипертрофии левого желудочка: легкая степень - индекс массы миокарда левого желудочка от 135 до 151 г/м2, умеренная - от 152 до 172 г/м2, тяжелая - ³ 173 г/м2 (Gottdiener G. и соавт, 1990). Корреляция массы миокарда левого желудочка, полученных по этой формуле, с результатами патологоанатомического вскрытия у 120 пациентов, согласно данным нашего исследования (полученными при участии В.С. Александрова), составляет 0,92, что соответствует литературным данным.

Гипертрофия левого желудочка может быть ранней, не соответствующей выраженности и давности артериальной гипертензии, а также может даже предшествовать стойкому подъему артериального давления. При значительной гипертрофии левого желудочка ухудшается прогноз: раньше развивается сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, часто наблюдаются аритмии, повышается риск внезапной смерти.

1 Нарушение трансмитрального кровотока

Нарушение трансмитрального кровотока определяется по отношению максимальной скорости кровотока в начале диастолы (Е) левого желудочка к максимальной скорости кровотока в конце диастолы предсердий (А), т.е. в систолу предсердий, определяемой над створками митрального клапана из 2-х или 4-х камерной позиции, причем за наличие нарушения диастолической дисфункции левого желудочка принимают соотношение Е/A меньше или равную 1,0 (Feigenbaum H., 1994). Более подробно определени трансмитрального потока описано в главе 6.

Результаты эхокардиографического исследования послужили основой для разработки эхокардиографической классификации гипертонического сердца по степеням тяжести. Одной из последних была предложена классификация M. Iriarte и соавт. (1995). Эта классификация включает в себя следующие степени тяжести гипертонического сердца.

I степень - диастолическая дисфункция левого желудочка при отсутствии его гипертрофии.

II степень - диастолическая дисфункция левого желудочка в сочетании с его гипертрофией.

III степень - симптомы сердечной недостаточности, соответствующие IIа - IIб стадии или III-IV функционального класса по NYHA (одышка инспираторного характера, рентгенологические признаки застоякрови в легких), при нормальной фракции выброса левого желудочка - ³ 50%.

IV степень - сердечной недостаточности, соответствующие IIб стадии или IV функционального класса по NYHA, с низкой фракцией выброса левого желудочка (< 50%).

Следует отметить, что диастолическая дисфункция левого желудочка, по полученным нами результатам (при отношении Е/А меньше или равно 0,9), встречалась в среднем у 95% больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка, у 25% пациентов этим заболеванием без гипертрофии левого желудочка и у 10% больных в возрасте от 40 до 70 лет без гипертензии, что соответствует ранее полученным результатам других авторов (M. Iriarte и соавт., 1993, 1995, Feigenbaum H., 1994).