Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости

·      5.6.1. Синдром слабости синусового узла

·      Термином «синдром слабости синусового узла» обозначают клинико-электрокардиографический симптомокомплекс, характеризующийся снижением ритмогенной активности синусового узла и нарушением проведения импульсов к предсердиям в результате структурных изменений синусового узла и синоатриальной зоны.

·      Синусовый узел (узел Киса-Флака или центр автоматизма первого порядка) расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия. В узле находятся два типа клеток: Р-клетки, генерирующие электрические импульсы и Т-клетки, осуществляющие проведение импульсов от синусового узла к предсердиям и представляющие синоатриальную зону. Нормальный автоматизм узла Киса-Флака составляет 60-90 импульсов в минуту. Следует отметить, что регистрацию импульсов синусового узла можно осуществить только с помощью специальной аппаратуры, используя электрокардиографию высокого разрешения, так как на обычной электрокардиограмме активность синусового узла не отражается.

·      Нарушение функции синусового узла можно определить опосредованно, т.е. в тех случаях, когда стойко снижена его активность, и (или) функцию берут на себя нижележащие отделы (предсердия, центры автоматизма второго и третьего порядка – атриовентрикулярный узел и волокна Пуркинье желудочков).

·      Синдром слабости синусового узла диагностируется при выявлении следующих нарушений сердечного ритма:

· Ё - постоянная немедикаментозная и нерегулярная синусовая брадикардия с частотой 50 ударов вминуту.

· Ё - синоатриальная блокада немедикаментозного происхождения.

· Ё - чередование синусовой брадикардии с приступами фибрилляции предсердий, предсердной тахикардии (синдром тахи-брадикардии).

· Ё - отказ (остановка) синусового узла (синоатриальная блокада III степени) с паузами более 2-3 сек. Отказ синусового узла проявляется следующими нарушениями сердечного ритма:

·     · - право-, лево- или нижнепредсердные ритмы;

·     · - миграция водителя ритма по предсердиям;

·     · - ритм из атриовентрикулярного узла;

·     · - идиовентрикулярный ритм.

· Ё - медленное восстановление функции синусового узла после*:

·     · - спонтанного прекращения пароксизма наджелудочковой тахикардии;

·     · - электрической кардиоверсии;

·     · - электрической стимуляции предсердий.

·     Примечание: * - пауза от последнего комплекса QRS тахикардии, или электрического разряда, или стимула при кардиостимуляции до волны «р» электрокардиограммы синусового ритма составляет более 1500 мс.

·      Синдром слабости синусового узла чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Ведущая симптоматика у пациентов с этим синдромом определяется дисциркуляторной энцефалопатией на фоне редкого сердечного ритма: их беспокоит постоянная слабость, повышенная утомляемость, головокружение, потемнение в глазах, «пошатывание» при ходьбе, кратковременные обмороки. У пожилых больных с выраженной симптоматикой церебрального атеросклероза отмечается повышенная возбудимость, беспокойство, расстройство сна, психотические реакции. В тяжелых случаях, когда наблюдается длительная асистолия (внезапный отказ синусового узла, синоатриальная блокада II степени без включения компенсаторного ритма II и III порядка), наблюдаются приступы потери сознания (приступы Морганьи-Эдамса-Стокса), которые могут закончиться летальным исходом.

·      Следует отметить, что гемодинамические нарушения, наблюдающиеся при синдроме слабости синусового узла, могут привести к ухудшению течения стенокардии, развитию рефрактерной к медикаментозной терапии недостаточности кровообращения, а также к развитию мозговых инстультов и (или) тромбоэмболических осложнений.

·      В основе синдрома слабости синусового узла лежат дегенеративно-дистрофические изменения в самом узле и в синоатриальной зоне, проявляющиеся в уменьшении числа пейсмекерных клеток, развитии фиброза, пролиферации коллагеновых и эластических волокон соединительной ткани.

·     r Причины синдрома слабости синусового узла:

·      1. Органическое поражение синусового узла и синоатриальной зоны:

· · - ИБС;

· · - склеродегенеративные неишемические поражения сердца в сочетании с внутрисердечным кальцинозом у пожилых людей;

· · - миокардиты;

· · - кардиомиопатии;

· · - миокардиодистрофии (микседема, сахарный диабет, амилоидоз, гемохроматоз и т.д.).

·      2. Снижение функции синусового узла за счет избыточного вагусного воздействия: активизация n. Vagus наблюдается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта таких, как грыжа пищеводного отдела диафрагмы, язвенная болезнь, заболевания желчного пузыря и т.д.

·      3. Снижение функции синусового узла, связанное с медикаментозными воздействиями: чрезмерная дигитализация, использование b-адреноблокаторов, верапамила, кордарона, солей лития и т.д. Синусовая брадикардия постепенно исчезает после отмены препаратов.

·

. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.

 

 

  Рис. 5.28. Алгоритм диагностики брадисистолических нарушений сердечного ритма

                  Частота сердечных сокращений Ј 60 ударов в минуту

                                                             Я

            ______________________________________________________

·                       Ї                                                                                    Ї

·          R-R нерегулярны                                                         R-R регулярны

·                       Я                                                                                    Я

·          ______________                                                   ___________________________________

·           Ї                    Ї                                                    Ї                                               Ї           

·   Зубец “Р”      Зубец “Р”                                    Зубец “Р”                                  Зубец “Р” (+)  

·   отсутствует    (+ или ±)                                    отсутствует                                перед QRS

·                               перед QRS                                           Я                                               Ї

·           Ї                    Ї                                    __________________________         Синусовая       

·  Мерцание или Зубец “Р” в одном              Ї                                     Ї           брадикардия

·     трепетание   отведении меняет-          QRS                          Волны «f-f»              

·     предсердий  ся по форме                        Я                                       Ї

·           Ї                     Ї                      _____________________  Синдром Фредерика

·     Частота        Миграция                 Ї                     Ї

·      волн f-f      водителя ритма    Ј 0,11 s          і 0,12 s    

·           Я            по предсердиям        Ї                     Ї

·    _____________                                Атриовен-       Идиовен-     

·     Ї                Ї                               трикуляр-        трикуляр-     

·    f-f              f-f                               ный ритм         ный ритм              

·  > 440         от 250 до                         

·   в мин.       440 в мин.                        

·     Ї                Ї

·   Мерцание   Трепетание

·  предсердий  предсердий

·

·      Комментарии к диагностическим признакам синдрома слабости синусового узла.

·     r Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии (см. рис. 5.29):

·     · - наличие зубца «р» перед каждым комплексом QRS;

·     · - разница интервалов R-R при частоте желудочкового ритма менее 60 ударов в минуту не превышает 10% от средней их длительности;

·     · - зубец «р» в каждом отведении одинаков и не меняется при оценке как минимум в 5 комплексах QRS по направлению, амплитуде и длительности;

·     · - интервалы P-Q в каждом отведении одинаковы между собой;

·     · - между зубцом Т и последующим за ним зубцом «Р» наблюдается изолиния – никаких дополнительных волн, за исключением волны U (сразу после зубца Т), нет.

 

 

      

 

Рис. 5.29. Электрокардиограмма при синусовом ритме.

 

·      Перед каждым комплексом QRS зубец Р на одинаковом расстоянии от зубца R или q, интервалы P-Q одинаковы между собой, зубец Р одинаковой конфигурации, разница интервалов R-R не превышает 10% от их длительности, от зубца Т до последующего Р – изолиния.

 

  Рис. 5.28. Алгоритм диагностики брадисистолических нарушений сердечного ритма

                  Частота сердечных сокращений Ј 60 ударов в минуту

                                                             Я

            ______________________________________________________

                 Ї                                                                                    Ї

    R-R нерегулярны                                                         R-R регулярны

                 Я                                                                                    Я

    ______________                                                   ___________________________________

     Ї                    Ї                                                        Ї                                               Ї           

Зубец “Р”      Зубец “Р”                                    Зубец “Р”                                  Зубец “Р” (+)   

отсутствует    (+ или ±)                                    отсутствует                                перед QRS

                         перед QRS                                           Я                                               Ї

     Ї                    Ї                                    __________________________         Синусовая       

 Мерцание или Зубец “Р” в одном              Ї                                     Ї              брадикардия

трепетание   отведении меняет-          QRS                          Волны «f-f»              

предсердий  ся по форме                        Я                                       Ї

     Ї                     Ї                      _____________________  Синдром Фредерика

Частота        Миграция                 Ї                     Ї

волн f-f      водителя ритма    Ј 0,11 s          і 0,12 s    

     Я            по предсердиям        Ї                     Ї

_____________                                Атриовен-       Идиовен-     

Ї                Ї                               трикуляр-        трикуляр-     

f-f              f-f                               ный ритм         ный ритм              

 > 440         от 250 до                         

в мин.       440 в мин.                        

Ї                Ї

Мерцание   Трепетание

 предсердий  предсердий

 

Комментарии к диагностическим признакам синдрома слабости синусового узла.

r Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии (см. рис. 5.29):

· - наличие зубца «р» перед каждым комплексом QRS;

· - разница интервалов R-R при частоте желудочкового ритма менее 60 ударов в минуту не превышает 10% от средней их длительности;

· - зубец «р» в каждом отведении одинаков и не меняется при оценке как минимум в 5 комплексах QRS по направлению, амплитуде и длительности;

· - интервалы P-Q в каждом отведении одинаковы между собой;

· - между зубцом Т и последующим за ним зубцом «Р» наблюдается изолиния – никаких дополнительных волн, за исключением волны U (сразу после зубца Т), нет.

 

 

Рис. 5.29. Электрокардиограмма при синусовом ритме.

 

Перед каждым комплексом QRS зубец Р на одинаковом расстоянии от зубца R или q, интервалы P-Q одинаковы между собой, зубец Р одинаковой конфигурации, разница интервалов R-R не превышает 10% от их длительности, от зубца Т до последующего Р – изолиния. r Электрокардиографические признаки синоатриальной блокады.

Различают синоатриальную блокаду I, II и III степени.

2 Синоаурикулярная блокада I степени – характеризуется замедлением проведения импульса по синоатриальной зоне. Эта блокада не выявляется на обычной электрокардиограмме, так как активность синусового узла и проведения импульса по синоатриальной зоне на обычной электрокардиограмме, зарегистрированной в 12 отведениях, не отражается: ее диагностируют используя записи электрограмм активности синусового узла, а также чреспищеводную или внутрисердечную электрокардиостимуляцию. 

Для диагностики нарушений синоатриального проведения обычно используют метод O. Narula et al. (1978). Подробнее методика описана ниже, см. раздел 5.6.3.1. «Электрокардиостимуляция».

2 Синоаурикулярная блокада II степени – характеризуется выпадением комплекса Р-QRST. Различают две степени этой блокады: тип I и II.

· Синоаурикулярная блокада II степени I типа – характеризуется прогрессирующим укорочением интервалов R-R за которым следует пауза (в паузе полностью отсутствует комплекс P-QRST), не кратная расстоянию R-R синусового ритма.

· Синоаурикулярная блокада II степени II типа – выпадение с определенной периодичностью (после 3-5 и более интервалов R-R синусового ритма) комплекса P-QRST, причем, пауза или длительность асистолии кратна по времени 2-3 и более интервалам R-R базисного синусового ритма (см. рис. 5.30.).

 

 

 

Рис. 5.30. Электрокардиограмма при синоаурикулярной блокаде II степени и II типа.

На синусовом ритме наблюдается асистолия с выпадением комплекса P-QRST, причем, ее длительность кратна 2 интервалам R-R базисного синусового ритма. Р – сокращение предсердий.

 

2 Синоаурикулярная блокада III степени – характеризуется асистолией, причем, при отказе синусового узла его функцию берут на себя центры II и III порядков (на электрокардиограмме при асистолии наблюдается атриовентрикулярный или идиовентрикулярный ритмы).

r Синдром тахи-брадикардии. Обычно проявляется в покое стойкой синусовой брадикардией с частотой желудочкого ритма менее 60 ударов в минуту, а при физической нагрузке (обычно при суточном мониторировании электрокардиограммы) наблюдаются приступы мерцания предсердий или предсердной тахикардии; после окончания нагрузки – снова отмечается стойкая синусовая брадикардия.

 

r Электрокардиографическая диагностика при отказе синусового узла.

2 Предсердные эктопические ритмы – характеризуются право-, лево-, и нижнепредсердными эктопическими ритмами.

· - правопредсердный эктопический ритм характеризуется отрицательным зубцом Р в отведениях с V1-V6 и (или) во II, III и aVF отведениях.

· - левопредсердный эктопический ритм характеризуется отрицательным зубцом Р в I, II, aVL и V4-V6 отведениях, а во II, III, V1 и aVR отведениях – этот зубец положительный.

· - нижнепредсердный эктопический ритм (ритм коронарного синуса) характеризуется отрицательным зубцом Р во II, III и aVF отведениях и положительным – в aVR, причем, в грудных отведениях этот зубец положительный или двухфазный (рис. 5.31.).

 

 

Рис. 5.31. Электрокардиограмма при нижнепредсердном ритме.

 

2 Миграция водителя ритма по предсердиям (см. рис. 5.32.) характеризуется следующими признаками (лучше всего этот ритм оценивать в отведении V1):

- нерегулярный ритм – разница интервалов R-R превышает 10% от их величины;

­ - интервалы P-Q различны в одном отведении: DP-Q ³ 0,01 сек.;

® - зубец Р в одном отведении меняется по амплитуде, конфигурации и форме при неизмененном комплексе QRS.

 

 

 

Рис. 5.32. Электрокардиограмма при миграции водителя ритма по предсердиям.

Р’ – возбуждение предсердий. Ритм нерегулярный – разница интервалов R-R превышает 10% от их величины, интервалы P-Q различны в одном отведении, разница между ними превышает 0,01 сек., зубец Р меняется по амплитуде, конфигурации и форме при неизмененном комплексе QRS.

 

2 Электрокардиографическая диагностика атриовентрикулярного ритма.

Ритм из атриовентрикулярного соединения (атриовентрикулярный ритм) харакетризуется следующими признаками (рис. 5.33.):

· - отсутствие зубца Р;

· - комплексы QRS до 0,11 сек. с частотой желудочкового ритма 40-70 в минуту.

 

 

Рис. 5.33. Электрокардиограмма при атриовентрикулярном ритме.

Комплексы QRS не превышают 0,11 сек.. Частота желудочковых сокращений 60 в минуту. Зубец Р отсутствует.

 

2 Электрокардиографическая диагностика идиовентрикулярного ритма.

Ритм из волокон Пуркинье желудочков (идиовентрикулярный ритм) харакетризуется следующими признаками (рис. 5.34.):

· - отсутствие зубца Р;

· - комплексы QRS более 0,12 сек. с частотой желудочкового ритма 20-50 в минуту.

 

 

Рис. 5.34. Электрокардиограмма при идиовентрикулярном ритме.

Комплексы QRS 0,14 сек.. Частота желудочковых сокращений 50 в минуту. Зубец Р отсутствует.

 

r Медленное восстановление функции синусового узла после спонтанного прекращения пароксизма наджелудочковой тахикардии наджелудочковой тахикардии, электрической кардиоверсии и электрической стимуляции предсердий. Характеризуется тем, что при тахикардии, электрической кардиоверсии или кардиостимуляции активность синусового узла подавляется, и при прекращении этих воздействий функция синусового узла возобновляется, причем, в норме время восстановления функции синусового узла составляет 1500 мс и менее. При увеличении времени восстановления функции синусового узла более 1500 мс или при увеличении корригированного значения этого показателя при кардиостимуляции более 550 мс (корригированное время восстановления функции синусового узла расчитывается путем вычитания интервала R-R базисного ритма из времени восстановления функции синусового узла и в норме его значения не превышают 550 мс). Подробнее о методе определения этих показателей с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции, см. ниже.

 

5.6.2. Атриовентрикулярная блокада

Различают атриовентрикулярную блокаду I, II и III степени.

Y - Атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется наличием интервала P-Q синусового ритма > 0,20 сек. (см. рис. 5.35.);

Y - Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется выпадением комплекса QRS. Различают атриовентрикулярную блокаду II степени с периодикой Mobitz I и Mobitz II.

 

А - Атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой Mobitz I характеризуется постепенным замедлением атриовентрикулярного проведения до выпадения комплекса QRS (см. рис. 5.36.);

Б - Атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой Mobitz II характеризуется периодическим выпадением комплекса QRS без предшествующего увеличения интервала P-Q. На электрокардиограмме регистрируется зубец Р без последующего комплекса QRS через 2-3 и более нормальных комплексов P-QRST (см. рис. 5..37.);

 

 

 

Рис. 5.35. Электрокардиограмма при атриовентрикулярной блокаде I степени.

Интервал P-Q синусового ритма равен 0,24 сек. Р – сокращение предсердий.

 

 

 

Рис. 5.36. Электрокардиограмма при атриовентрикулярной блокаде II степени I типа – Mobitz I.

   Отмечается постепенное удлиннение интервала P-Q синусового ритма с 0,14 сек. до 0,24 сек. с последующим выпадением комплекса QRS. Р – сокращение предсердий.

Рис. 5.37. Электрокардиограмма при атриовентрикулярной блокаде II степени II типа – Mobitz II.

 Отмечается периодическое выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-Q синусового ритма. Р – сокращение предсердий.

 

X - Атриовентрикулярная блокада III степени (см. рис. 5.38.) характеризуется отсутствием взаимосвязи сокращения предсердий и желудочков: предсердия сокращаются чаще, в своем ритме, а желудочки реже – в своем, что связано с тем, что сокращение предсердий обусловлено активностью синусового узла (его частота 60-90 в минуту), а желудочки – пейсмекерной активностью волокон Пуркинье (частота сокращений 30-50 в минуту). Кроме того, более частое сокращение предсердий вызвано повышением активности синусового узла в связи с активацией симпатоадреналовой системы из-за редких сокращений желудочков.

F - Особой формой полной атриовентрикулярной блокады является синдром Фредерика, когда атриовентрикулярная блокада III степени развивается у больного с мерцательной аритмией. Этот синдром характеризуется наличием на электрокардиограмме регулярных сокращений желудочков с частотой 30-60 в минуту, а вместо волны Р регистрируются волны f-f (см. рис. 5.39.).

 

 

Рис. 5.38. Электрокардиограмма при полной атриовенрикулярной блокаде.

 I и II стандартное отведение электрокардиограммы. Предсердные комплексы не проводятся на желудочки: предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга: предсердия с частотой 75 в минуту, желудочки – 45 в минуту. Р – сокращения предсердий, R – зубец R комплекса QRS.

 

 

Рис. 5.39. Электрокардиограмма при синдроме Фредерика.

 Отсутствие зубца Р перед QRS. Вместо него между комплексами QRS волны f-f мелкие, неправильной формы, различной амплитуды и ширины. Сокращения желудочков с частотой 45 ударов в минуту, регулярные за счет активизации источника ритма из желудочков (ритма III порядка или идиовентрикулярный ритм).

 

r Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса – характеризуется потерей сознания в результате развития асистолии желудочков на протяжении более чем 10-20 сек. или брадикардии с частотой менее 15-20 ударов в минуту. Потеря сознания при этом синдроме обусловлена гипоксией головного мозга в результате острых гемодинамических нарушений, причем, при утрате сознания нередко наблюдается судорожный синдром, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Прогноз больных с синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса неблагоприятный, так как каждый приступ может закончиться летальным исходом.

 

2 Причины синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса:

· - Переход атриовентрикулярной блокады из I или II в III степень,

· - Отказ синусового узла без включения компенсаторного ритма II и III порядка (II порядка - ритм из атриовентрикулярного соединения, III – из желудочков или идиовентрикулярный ритм),

· - Развитие синдрома Фредерика при мерцательной аритмии, например, при купировании мерцательной аритмии новокаинамидом или другими антиаритмическими средствами, с одновременным угнетением центров автоматизма II и III порядков.

· - Развитие эпизодов фибрилляции или трепетания желудочков у больных с полной атриовентрикулярной блокадой (например, при использовании в течение длительного времени или больших доз адреномиметиков у больных с атриовентрикулярной блокадой III степени).

 

5.6.3. Лечение синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад

Основным методом лечения синдрома слабости синусового узла и атриаовентрикулярной блокады I-III степени является постоянная электрокардиостимуляция. Фармакологическое лечение оправдано, если нет органической природы синдрома слабости синусового узла, например, при избыточном вагусном влиянии или при передозировке или неадекватном назначении медикаментозных средств, например, b-адреноблокаторов. В других ситуациях (при органической природе слабости синусового узла) длительное применение атропина, беллоида (беллатаминала) и их аналогов, новодрина, а также других препаратов, ускоряющих сердечный ритм, с клинической точки зрения, не оправдано (эти препараты используются непосредственно только перед проведением электрокардиостимуляции). Кроме того, новодрин и дургие b-адреностимуляторы у больных, например, с полной атриовентрикулярной блокадой, при продолжительном введении повышают порог фибрилляции желудочков (Кушаковский М.С., 1993, 1999, Rayn B., 1996).

    

Рис. 5.40. Алгоритм лечения синусовой брадикардии менее 50 ударов в минуту.

 

 АДсист. > 90 мм рт. ст.                               АДсист. < 90 мм рт. ст.

            ¯                                                                          ¯

ЭКГ мониторирование                               Атропин 1,0 мг внутривенно

в течение 24 ч

           ¯                                                                            ¯