Лечение желудочковых тахикардий

5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии

Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии проводится так же, как терапия желудочковой экстрасистолии, обусловленной механизмом re-entry (см. раздел 5.2.2.3.).

5.3.4.2. Лечение постоянной или устойчивой формы пароксизмальной желудочковой тахикардии

Для купирования постоянной или устойчивой формы пароксизмальной желудочковой тахикардии обычно используется терапия, представленная в алгоритме 5.13.

 

Рис. 5.13. Алгоритм купирования устойчивой формы пароксизмальной желудочковой тахикардии

 

Нет нарушения кровообращения                       Нарушения кровообращения:

(АДсист. > 90 мм рт.ст.)                                     (АДсист. < 90 мм рт.ст. и т.д.)

                 Ї                                                                               Ї

Лидокаин 100 мг внутривенно в                        ЭИТ (кардиоверсия) 360 J

виде болюса (эффект оценивается                                        Ї

в течение 5 минут)                                                ЭИТ (кардиоверсия) 400 J

                  Ї                                                                               Ї

При отсутствии эффекта – введение                 Кардиостимуляция или кардиоабляция*

лидокаина повторяется трижды с

интервалом 5 минут до суммарной

             дозы 400 мг

                  Ї

ЭИТ (кардиоверсия) вначале в дозе

200 J, а при отсутствии эффекта -

еще дважды: вначале в дозе 360 J, а

затем – 400-500 J

                   Ї

Кардиостимуляция или кардиоабляция*

 

Примечание: ® - указывает на продолжение терапии, при отсутствии эффекта при предыдущем лечении; ЭИТ – электроимпульсная терапия (кардиоверсия); * - после проведения кардиоверсии (до проведения кардиостимуляции или кардиоабляции) для предупреждения развития трепетания или фибрилляции желудочков внутривенно вводится флекаинид в дозе 0,05-0,1 мг/кг, а затем бретилий (орнид) в дозе 5 мг/кг (в 40-50% случаев после введения этих препаратов аритмия купируется).

 

В настоящее время выделяют следующие ведущие причины развития возвратной и устойчивой желудочковой тахикардии и частота их регистрации (средние данные в % по результатам рандомизированных исследований):

Ё Коронарогенные:

· - желудочковая тахикардия в остром периоде инфаркта миокарда (в первые минуты и часы заболевания (97,0-98,0%);

· - желудочковая тахикардия при реперфузии миокарда после острой ишемии (при проведении фибринолитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда, при аортокоронарном шунтировании) (до 1-1,5%);

· - желудочковая тахикардия при хронической ИБС (после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного аневризмой левого желудочка и т.д.) (до 0,01%)*.

Ё Некоронарогенные:

· - желудочковая тахикардия при кардиомиопатиях (гипертрофической или дилятационной) (до 0,02%)*;· - желудочковая тахикардия при аритмогенной дисплазии правого желудочка (до 0,01%)*;

· - желудочковая тахикардия после операции на сердце, например, после операции по поводу тетрады Фалло и т.д. (до 0,01%)*.

Примечание: *- показано кардиохирургическое лечение

 

 

Рис. 5.14. Электрокардиограмма при желудочковой тахикардии.

  Частота желудочковых сокращений при желудочковой тахикардии составляет от 140 ударов в минуту; интервалы R-R одинаковы между собой, причем, разница между ними не превышает 0,02 сек.; комплекс QRS ³ 0,14 сек.; зубец Р отсутствует; сегмент S-T и зубец Т расположены дискордантно по отношению к наибольшему зубцу комплекса QRS тахикардии: комплексы QRS при желудочковой тахикардии похожи на блокаду правый ножки пучка Гиса – левожелудочковая тахикардия.   

Регистрируется “синусовый захват” - на фоне текущей желудочковой тахикардии наблюдается нормальный комплекс P-QRST. Р - возбуждение предсердий, R - зубец R комплекса QRS. 

 

В настоящее время надежного способа для предупреждения желудочковой тахикардии нет. У больных ИБС наиболее эффективными противоаритмическими средствами для предупреждения желудочковых тахикардий (возвратной, постоянной или устойчивой тахикардии) считаются препараты III класса: амиодарон и соталол в среднесуточной дозе (после насыщения) 200-400 мг и 80-120 мг соответственно. У больных с некоронарогенной патологией вначале используются препараты I класса, а при их неэффективности – III класса. Высокая антиаритмическая активность и реальное снижение риска внезапной аритмической смерти при использовании препаратов III класса обусловлена положительным влиянием на резидуальную ишемию, улучшением процессов диастолического расслабления и наполнения миокарда, устранением электрической нестабильности сердечной мышцы и нормализацией нейровегетативной регуляции сердца.  

Эффективность противорецидивной антиаритмической терапии пароксизмальных желудочковых тахикардий, не зависимо от характера лечения и вида тахикардии (включая желудочковые тахикардии с удлиненным интервалом Q-T и полиморфные (хаотические) тахикардии), согласно данным рандомизированных исследований, не превышает 60%, а аритмогенный эффект колеблется от 20-40% (в зависимости от характера и продолжительности терапии). Поэтому в последние годы достаточно широко разрабатываются различные хирургические методы лечения (см. выше, раздел 5.2.2.3., лечение желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов ее развития).