Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии

Выделяют следующие электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии (см. рис. 5.11.)

· - частота желудочковых сокращений при желудочковой тахикардии составляет от 120 до 200 ударов в минуту, интервалы R-R одинаковы между собой, причем, разница между ними обычно не превышает 0,02-0,04 сек. Следует отметить, что описаны случаи желудочковой тахикардии с частотой желудочковых сокращений более 200 ударов в минуту (до 300-350 ударов в минуту), что расценивается как трепетание желудочков;

· - комплекс QRS і 0,12 сек.;

· - зубец Р отсутствует. Между тем, при желудочковой тахикардии синусовый узел функционирует и возбуждает предсердия. Однако предсердные импульсы, проходя по атриовентрикулярному соединению, застают желудочки в фазе абсолютной рефрактерности и их не возбуждают. В тех случаях, когда импульсы из предсердий застают желудочки вне рефрактерности, на электрокардиограмме регистрируется обычный комплекс QRS, причем, его ширина Ј 0,11 сек. с предшествующим положительным зубцом Р (P-QRST), как при обычном синусовом ритме. Этот комплекс получил название «синусовый захват» (cм. рис. 5.14.);

· - сегмент S-T и зубец Т во всех отведениях расположены дискордантно по отношению к наибольшему зубцу комплекса QRS тахикардии;

· - если комплексы QRS при желудочковой тахикардии похожи на блокаду левой ножки пучка Гиса – это правожелудочковая тахикардия, а если – на блокаду правой ножки пучка Гиса – это левожелудочковая тахикардия.

r Различают четыре основных электрокардиографических формы желудочковой тахикардии:

Ё - экстрасистолическая или возвратная форма пароксизмальной желудочковой тахикардии. Она характеризуется частыми, но короткими приступами желудочковой тахикардии, отделенными друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами. Помимо желудочковой тахикардии, регистрируются одиночные или парные желудочковые экстрасистолы, имеющие ту же форму, что и комплексы при пароксизмальной тахикардии. Интервалы сцепления экстрасистол и первых ударов при развитии пароксизмальной тахикардии одинаковы, что характерно для экстрасистолии, обусловленной механизмом re-entry (Олесин А.И. и соавт., 2000);

Ё - постоянная или устойчивая форма пароксизмальной желудочковой тахикардии. Она характеризуется длительными периодами пароксизмов от нескольких часов до нескольких дней (иногда недель) с частотой от 140 до 250 ударов в минуту. Приступы могут повторяться в течение нескольких лет и они купируются как медикаментозными средствами (лидокаин, новокаинамид, пропафенон, кордарон), так и одним или несколькими ударами электроимпульсной терапии;

Ё - постоянная или устойчивая форма пароксизмальной желудочковой тахикардии у больных с «синдромом удлиненного интервала Q-T». У этих пациентов интервал Q-T больше условных границ его безопасности (более 500-550 мс) как в покое, так и при физической нагрузке, а также при применении небольших доз хинидина или новокаинамида. Приступы желудочковой тахикардии с синдромом удлиненного интервала Q-T часто заканчивается фибрилляцией желудочков и могут быть причиной внезапной аритмической смерти;

Ё - полиморфная, «хаотическая» пароксизмальная желудочковая тахикардия («torsade de pointe»). Эта форма желудочковой тахикардии характеризуется следующими признаками:

· - частота желудочкового ритма 200-250 ударов в минуту;

· - желудочковые комплексы высокоамплитудные, уширенные высота и полярность комплексов постоянно меняются («разнонаправленные»), создавая картину винтового вращения вокруг воображаемой изоэлектрической линии. Приступ тахикардии прекращается спонтанно, но может снова возобновиться, причем, наблюдаются частые переходы в фибрилляцию желудочков. 

 

Для диагностики пароксизмальных тахикардий и тахиаритмий используются алгоритмы, позволяющие определить эти аритмии с точностью до 93-95% (см. алгоритм 5.9., 5.10.).

 

Рис. 5.9. Алгоритм диагностики пароксизмальных тахикардий и тахиаритмий

 

             Частота желудочковых сокращений і 140 ударов в минуту

                                                            Я

                  ________________________________________________

                  Ї                                                                                Ї

   

Интервалы R-R нерегулярны                                 Интервалы R-R регулярны

     (DR-R > 0,02 сек)о                                                   (DR-R Ј 0,02 сек)

                   Ї                                                                                Ї

    Волна Р отсутствует*                                                            QRS

                   Ї                                                                                Я

Мерцание или трепетание                                        _________________________

         предсердий                                                       Ї                                 Ї

                    Ї                                                       Ј 0,11 сек                   і 0,12 сек

       Частота волн f-f

                    Я                                                              Ї                                 Ї

    _____________________                        Наджелудочковая     Волна Р отсутствует

     Ї                             Ї                               тахикардия

f-f от 250             f-f > 440 в мин                            Ї                                   Ї

до 440 в мин                                                     См. алгоритм 3.            Желудочковая

.  Ї                              Ї                                                                        тахикардия**

 Трепетание          Мерцание (фибрилляция)

 предсердий                предсердий

 

Примечание: о – нерегулярными считается ритм c частотой желудочковаых сокращений 140 ударов в минуту и более при разнице интервалов R-R > 0,02 сек, * - волна Р отсутствует не менее чем в 5 подряд комплексах QRS, ** - желудочковая тахикардия может быть с частотой желудочковых сокращений от 120 ударов в минуту и более.

 

Комментарии к алгоритму 5.9.

Ошибки диагностики при использовании алгоритма 5.9, составляющие 5%, обусловлены тем, что желудочковую тахикардию можно перепутать с наджелудочковой тахикардией или регулярной формой трепетания предсердий в сочетании с абберантным проведением (блокадой ножек пучка Гиса). Для дифференциальной диагностики используют следующие методы:

· - тахикардии с абберантными комплексами QRS и частотой желудочковых сокращений, превышающие 200 ударов в минуту, свидетельствуют о наличии трепетания желудочков или синдрома WPW;

· - регистрация пищеводных (реже внутрисердечных, в частности внутрипредсердных) отведений электрокардиограммы. При желудочковой тахикардии выявляются комплексы QRS с частотой і120 ударов в минуту, между которыми регистрируются волны Р с частотой 60-90 ударов в минуту. При наджелудочковой тахикардии – до, после или внутри комплекса QRS выявляется волна Р, а при трепетании предсердий – между комплексами QRS регистрируются волны f-f. Если врач не владеет техникой регистрации пищеводных или внутрисердечных отведений электрокардиограммы, то для дифференциальной диагностики тахикардий с широким комплексом QRS следует использовать вагусные пробы или введение АТФ (см. ниже). Следует отметить, что в редких случаях (в 0,1-0,2%) при желудочковой тахикардии предсердия могут возбуждаться ретроградно, вызывая взаимоотношение Р и QRS как 1:1, что практически делает не возможным разграничить тахикардию из атриовентрикулярого соединения или трепетание предсердий с проведением 1:1 с абберантными комплексами QRS. В этих случаях можно использовать следующие приемы:

·© - вагусные приемы: проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса и т.д. После проведения вагусных проб наджелудочковые тахикардии в большинстве случаев купируются, а если они не устраняются, то наблюдается урежение частоты желудочковых сокращений. При регулярной форме трепетания предсердий в момент или после проведения вагусных проб наблюдается уменьшение частоты желудочковых сокращений и в момент урежения ритма между комплексами QRS выявляются волны f-f. Изменения частоты ритма после проведения вагусных проб при желудочковых тахикардиях не наблюдается, 

·© - при отсутствии реакции на вагусные пробы, внутривенно болюсно (в течение 2-4 сек.) вводится АТФ в дозе 10-20 мг. После введения этого препарата пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, в среднем, в 95% случаев купируются, а при регулярной форме трепетания предсердий практически всегда наблюдается уменьшение частоты желудочковых сокращений и в момент урежения ритма между комплексами QRS выявляются волны f-f. Изменения частоты ритма после введения АТФ при желудочковых тахикардиях не наблюдается. Введение АТФ для дифференциальной диагностики тахикардий практически безопасно, т.к. продолжительность его действия не превышает 10-30 сек. Следует отметить, что ранее для дифференциальной диагностики желудочковых и наджелудочковых тахикардий с абберантным проведением рекомендовалось внутривенно болюсно вводить лидокаин в дозе 100-150 мг. Однако оказалось, что при использовании этого препарата желудочковые тахикардии купируются лишь в 10-20% случаев, а на наджелудочковые тахикардии он влияния не оказывает. Достаточно низкая эффективность лидокаина обусловлена развитием при тахикардии гипоксемии, ацидоза, увеличением концентрации в крови недоокисленных продуктов метаболизма, а также некоторых других факторов, снижающих активность этого препарата.  

 

Рис. 5.10. Алгоритм диагностики пароксизмальных наджелудочковых тахикардий

  

                                           Наджелудочковая тахикардия

        (ЧСС ³ 140 ударов в минуту, интервалы R-R регулярны, QRS £ 0,11 сек)

                                                                   ß

                        ______________________________________________________

                          ¯                                                                                   ¯

Волна Р (+) положительна перед QRS                               Волна Р (-) отрицательна

                       ß                                                                                      ¯

    _________________

     ¯                           ¯                                                         Тахикардия из AV узла

Интервал          ЧСС от 140 до                                                         ß

P-Q £ 0,12 сек.  150 уд. в мин.                              __________________________________

                             и P-Q от 0,12 s                               ¯               ¯                       ¯

      ¯                     до 0,20 s

Предсердная            ¯                                       Волна Р (-)    Волна Р          Волна Р (-)

тахикардия         Синуовая                               перед QRS  отсутствует      после QRS

                               тахикардия                                ¯                        ¯                      ¯

                                                                            Тахикардия       Тахикардия     Тахикардия

                                                                             из верхней         из средней       из нижней

                                                                               части AV узла   части AV узла части AV узла

 

 

Комментарии к алгоритму 5.10.

Ошибки диагностики при использовании алгоритма 5.10., составляющие 1-2%, обусловлены тем, что наджелудочковую тахикардию можно перепутать с регулярной формой трепетания предсердий. Для дифференциальной диагностики используют следующие методы:

· - тахикардии с частотой желудочковых сокращений, превышающие 250 ударов в минуту, свидетельствуют о наличии синдрома WPW;

· - регистрация пищеводных (реже внутрисердечных, в частности внутрипредсердных) отведений электрокардиограммы. При наджелудочковой (предсердной или атриовентрикулярной) тахикардии – до, после или внутри комплекса QRS выявляется волна Р, а при трепетании предсердий – между комплексами QRS отмечаются волны f-f. Если врач не владеет техникой регистрации пищеводныхили внутрисердечных отведений электрокардиограммы, то для дифференциальной диагностики тахикардий следует использовать вагусные пробы или введение АТФ (см. ниже). Следует отметить, что в редких случаях при наджелудочковой тахикардии с соотношением Р и QRS как 1:1 практически невозможно разграничить тахикардию из атриовентрикулярого соединения или трепетание предсердий с проведением 1:1 и абберантными комплексами QRS. В этих случаях можно использовать следующие приемы:

·© - вагусные приемы: проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса и т.д. После проведения вагусных проб наджелудочковые тахикардии в большинстве случаев купируются, а если они не устраняются, то наблюдается урежение частоты желудочковых сокращений. При регулярной форме трепетания предсердий в момент или после проведения вагусных проб наблюдается уменьшение частоты желудочковых сокращений, и во время урежения ритма между комплексами QRS выявляются волны f-f,

·© - при отсутствии реакции на вагусные пробы внутривенно боллюсно (в течение 2-4 сек.) вводится АТФ в дозе 10-20 мг. После введения этого препарата пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, в среднем, в 95% случаев купируются, а при регулярной форме трепетания предсердий – практически всегда наблюдается уменьшение частоты желудочковых сокращений, и в момент урежения ритма между комплексами QRS выявляются волны f-f.

 

 

 

 

 

Рис. 5.11. Электрокардиограмма при желудочковой тахикардии.

 V1 -V2 - грудные отведения электрокардиограммы. Частота желудочковых сокращений при желудочковой тахикардии составляет от 160 ударов в минуту; интервалы R-R одинаковы между собой, причем, разница между ними не превышает 0,02 сек.; комплекс QRS ³ 0,14 сек.; зубец Р отсутствует; сегмент S-T и зубец Т расположены дискордантно по отношению к наибольшему зубцу комплекса QRS тахикардии: комплексы QRS при желудочковой тахикардии похожи на блокаду правый ножки пучка Гиса – левожелудочковая тахикардия.

 

5.3.3. Лечение наджелудочковых тахикардий По данным разных авторов, реципрокные атривентрикулярные тахикардии встречаются в среднем в 85%, а предсердные тахикардии – в 15% случаев (Сметнев А.С. и соавт., 1990, Кушаковский М.С., 1993, Levy S. et al., 1996,1998).

 

5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий

Для купирования атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий используется терапия, представленная в алгоритме 5.12.

Рис. 5.12. Алгоритм купирования наджелудочковых тахикардий (однофокусных предсердных, реципрокных атриовентрикулярных тахикардий)

 

Метод выбора: чреспищеводная или интракардиальная (предсердная) кардиостимуляция1

 

Нет нарушения кровообращения                       Нарушения кровообращения:

(АДсист. > 90 мм рт.ст.)                                     (АДсист. < 90 мм рт.ст. и т.д.) 2

              Ї                                                                                 Ї

Проба Вальсальвы*                                                    ЭИТ (кардиоверсия)

                                                                                                    100 J

              Ї                                                                                     Ї

Массаж каротидного синуса*                                    ЭИТ (кардиоверсия)

                                                                                                     200 J

              Ї                                                                                 Ї

Опустить лицо в холодную воду*                             ЭИТ (кардиоверсия)

                                                                                                     360 J

              Ї                                                                                 Ї

АТФ (аденозин) 10- 20 мг внутривенно            Верапамил 5 мг внутривенно боллюсно

    боллюсно в течение 2-4 сек.                          c 1-2 мг мезатона в течение 2-4 сек

              Ї                                                                                 Ї

Верапамил 5 мг внутривенно боллюсно        Повторить внутривенную инфузию

           в течение 2-4 сек.                                     верапамила в дозе 5 мг с 1 мг мезатона

                                                                                      дважды (эффект оценивается в течение

                  Ї                                                           10 мин. после каждых 5 мг введения 

                                                                                    этого препарата)

Повторить внутривенное боллюсное

введение верапамила по 5-10 мг                                                Ї

до суммарной дозы 20 мг                                      Конкурирующая, парная или

                  Ї                                                           сверхчастая кардиостимуляия**

    ЭИТ (кардиоверсия)

             100 J

                  Ї

    ЭИТ (кардиоверсия)

              200 J

                  Ї

    ЭИТ (кардиоверсия)

              360 J

                  Ї

Конкурирующая, парная или

сверхчастая кардиостимуляция**

 

Примечание: ® - указывает на продолжение терапии, при отсутствии эффекта при предыдущем лечении; ЭИТ – электроимпульсная терапия (кардиоверсия); * - эффективность вагусных проб в первые 30 минут от начала аритмии составляет 85%, в при их использовании от 30 мин. до 3 ч от начала пароксизма – 35%, а более, чем через 3 ч – 15-25%; ** - перед проведением кардиостимуляции внутривенно вводят пропранолол (анаприлин, обзидан) в дозе 0,5-1,0 мг в течение 5 минут, а затем – дигоксин в дозе 0,25 мг также внутривенно в течение 5 минут.

Комментарии к алгоритму 5.12. Эффективность использования алгоритма купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий составляет практически 100%, а аритмогенный эффект, по нашим данным, наблюдается в 0,1-0,2% случаев.

1 – если врач владеет техникой проведения чреспищеводной или интракардиальной (предсердной) кардиостимуляции, то методом выбора без нарушения гемодинамики и при коллапсе является проведение этих процедур.

2 – при гипотонии для устранения тахикардии у пациентов до 50 лет (до проведения кардиоверсии) можно использовать внутривенное введение мезатона в дозе 2-3 мг (1,0 мл 1% раствора мезатона разводится на 10,0 мл физиологического раствора и вводится по 1,0 мл под контролем артериального давления) до увеличения артериального давления в среднем в два раза от исходных величин, например, с 70/40 мм рт. ст. в момент тахикардии до 140-160/80-90 мм рт. ст. Купирование тахикардии при введении этого препарата обусловлено раздражением барорецепторов n. Vagus (при повышении артериального давления), причем, по нашим данным, в среднем, в 70% случаев аритмия купируется без применения электрических методов лечения.

Для выбора противорецидивной антиаритмической терапии атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий в большинстве случаев используется программированная чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (обычно применяется парная стимуляция). За 7-10 дней перед тестированием противоаритмических средств у всех больных отменяются все антиаритмические препараты. Затем до проведения терапии индуцируется тахикардия с помощью программированной кардиостимуляции. После этого применяются различные антиаритмические препараты, например, анаприлин в дозе 60-120 мг в сутки, верапамил в дозе 160-240 мг в сутки, соталол - 120-240 мг в сутки, хинидин (кинилентин или хинидин-дурулес) - 1200 мг в сутки, пропафенон - 400-600 мг в сутки и в последнюю очередь - кордарон - 600 - 800 мг в сутки. Длительность применения антиаритмических средств составляет 4 - 5 дней, а кордарона - 8 - 10 дней. В последний день приема каждого препарата повторяется кардиостимуляция. Препарат, на фоне применения которого аритмия не индуцируется, назначается в качестве противорецидивной терапии.

По мнению многих авторов, наиболее реальные возможности профилактики атриовентрикулярных и очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий связаны с препаратами III класса, причем, в большинстве случаев с кордароном. Эффективность использования этих препаратов составляет, в среднем, 90%, а длительность сохранения положительного противорецидивного эффекта – от 1 года до 5-7 лет (Сметнев А.С. и соавт., 1990, Кушаковский М.С., 1993, Levy S. et al., 1996,1998). Противорецидивная активность препаратов Ia, Ic подклассов, II и IV классов, таких, как этмозина, верапамила, дилтиазема, флекаинида и т.д., по данным разных авторов, используемых в адекватных дозировках с достижением терапевтической концентрации в крови, не превышает 60% (Кушаковский М.С., 1993, Levy S. et al., 1996,1998).

Когда противорецидивная антиаритмическая терапия, включая кордарон, неэффективна и пароксизмальные наджелудочковые тахикардии часто рецидивируют, показана трансвенозная частичная или полная катетерная электродекструкция (или криолазерная декструкция) атриовентрикулярного узла или тахикардитического очага предсердий (кардиоабляция). В тех случаях, когда при использовании противорецидивной фармакологической терапии развивается синоатриальная блокада или остановка синусового узла, показана постоянная кардиостимуляция.

5.3.3.2. Лечение постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной пароксизмальной тахикардии (форма Gallaverdin)

При постоянно-возвратной или экстрасистолической форме предсердной пароксизмальной тахикардии короткие приступы тахикардии (от 4-5 комплексов и более) могут продолжаться длительное время – в течение нескольких месяцев и лет, не вызывая серьезных осложнений. Пароксизмы тахикардии имеют различную продолжительность и часто спонтанно исчезают.

Лечение – препараты калия (наиболее эффективны инфузии хлорида калия) в сочетании с b-адреноблокаторами (наилучший эффект отмечается при применении метопролола) или антагонистами кальция.

 

5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии

Многофокусная или хаотическая пароксизмальная предсердная тахикардия практически всегда обусловлена тяжелым органическим заболеванием сердца: при выраженном кардиосклерозе, хроническом легочном сердце, а также интоксикации сердечными гликозидами и т.д. Вагусные пробы, хинидин, кордарон, сердечные гликозиды, кардиоверсия, а также другие антиаритмические средства при хаотической предсердной тахикардии практически неэффективны. Прогноз при этом виде тахикардии неблагоприятный: летальность, в среднем, составляет 50%.