Лечение неосложненного инфаркта миокарда

Лечение неосложненного инфаркта миокарда представлено в таблице 3.3.

 

Таблица 3.3. Лечение неосложненного инфаркта миокарда

____________________________________________________________________________________

Дни                             <6 ч  6-24ч 1-3 с 3-7 с 7-14 с 14-21 с 21-35 с > 35 c

наблюдения     

____________________________________________________________________________________

Купирование анги-   ±      ±         ±      ±             ±          ±           ±          ±

нозного синдрома

____________________________________________________________________________________

Оксигенотерапия      +       -          -       -         -           -             -          -

____________________________________________________________________________________

Тромболитики           +       -          -       -         -            -            -             -      

____________________________________________________________________________________       

Внутривенно

нитроглицерин           +      +         +      +         -           -             -          -

0,1%-1,0 мл на

1,5 –2,0 g KCL и

2,5-3,0 g MgSO4

в разведении на 200,0

физиологического

 раствора

____________________________________________________________________________________

Аспирин                     +      +         +         +         +         +            +         +

____________________________________________________________________________________                

Гепарин                       +      +         +      +          -          -             -          -

____________________________________________________________________________________

 

 

                                                                                                      Продолжение таблицы 3.3.

____________________________________________________________________________________

Дни                             <6 ч  6-24ч 1-3 с 3-7 с 7-14 с 14-21 с 21-35 с > 35 c

наблюдения     

____________________________________________________________________________________

Ингибиторы АПФ     +      +         +      +         +         +            +         +

____________________________________________________________________________________

Нитраты пролонги-

рованного действия  +      +          +      +         +         +            +         +

____________________________________________________________________________________

b-адреноблокаторы

или антагонисты       ±     ±         ±      ±         ±         ±           ±         ±

кальция

____________________________________________________________________________________

 Примечание: «+» - обязательное проведение терапии, «-» терапия не проводится или противопоказана, «±» - показана, но только по строгим показаниям к конкретному виду лечения.

 

r Комментарии к лечению больных неосложненным инфарктом миокарда

 Когда больной с подозреваемым инфарктом миокарда поступает в отделение неотложной терапии, первоначальная оценка и лечебные мероприятия должны проводиться немедленно, так как реперфузионная терапия эффективна только в первые часы развития заболевания. В идеале начальная оценка состояния больного должна быть завершена в течение 10 минут после его прибытия в отделение и до начала лечения должно пройти не более 20 минут. На отделениибольному с подозреваемым инфарктом миокарда должны провести следующие мероприятия: 1) кислород через носовой катетер, 2) сублингвально нитроглицерин (если артериальное давление не менее 90 мм.рт.ст., а частота сердечных сокращений не более 100 и не менее 50 ударов в 1 мин.), 3) адекватную анальгезию (таламонал, морфин-сульфат или меперидин, см. ниже), 4) аспирин от 160 до 325 мг per os и 5) регистрацию электрокардиограммы в 12 отведениях. Элевация сегмента ST ³ 1 мм в одном или нескольких отведениях, является достоверным признаком тромботической окклюзии коронарной артерии. Этим пациентам показано восстановление коронарного кровотока с помощью проведения тромболитической терапии или с помощью коронарной ангиопластики. Если имеются симптомы инфаркта миокарда и впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гиса, ведение больных должно быть как с элевацией сегмента ST. И наоборот, больным без элевации ST на электрокардиограмме не должна проводиться тромболитическая терапия, так как ее положительный эффект в этой ситуации является неопределенным (Rayn B., 1996, Грацианский Н.А., 2000, Голиков А.П. и соавт., 2000).

1 Оксигенотерапия

Повсеместно стало универсальной практикой назначать кислород, обычно через носовой катетер, всем больным с возможным инфарктом миокарда или ишемическим дискомфортом в грудной клетке, хотя не известно, влияет ли эта терапия на повреждение миокарда или на снижение заболеваемости и смертности. Экспериментальные данные показывают, что вдыхаемый кислород может ограничивать ишемическое повреждение миокарда, причем у больных инфарктом миокарда назначение кислорода уменьшает элевацию сегмента ST электрокардиограммы (Rayn B. еt al., 1996). Рациональное использование кислорода основано на том положении, что даже при неосложненном инфаркте миокарда, некоторые больные изначально испытывают гипоксемию из-за снижения вентеляционно-перфузионного отношения и задержки воды в легких.

У больных с выраженной сердечной недостаточностью, застоем в легких или механическими осложнениями инфаркта миокарда значительная гипоксемия может не коррегироваться назначением кислорода. Для больных без осложнений нужно отметить, что излишнее назначение кислорода может привести к системной вазоконстрикции. Кроме того, повышенный ток кислорода может быть вреден для больных с обструктивными заболеваниями легких. С другой стороны, поскольку назначение нитроглицерина приводит к дилатации сосудистого русла легких и повышает вентиляционно-перфузионные нарушения, выглядит разумным назначение дополнительного кислорода, по крайней мере, в течение первых часов для больных с вероятным или развивающимся инфарктом миокарда. Применение кислорода через 2-3 часа от начала заболевания не показано (Rayn B. еt al., 1996).

r Наблюдение за больными инфарктом миокарда

Ранние мероприятия заключаются в наблюдении за больными инфарктом миокарда, профилактике возможных осложнений и их лечении, если они появились. Компьютерные алгоритмы обеспечивают помощь медицинскому персоналу в определении и интерпритации нарушений ритма. Однако, выбор отведений и техники наложения электродов (подготовка кожи и использование геля) зависит от качества обучения персонала.

Артериальное давление должно измеряться все больным вне зависимости от тяжести состояния пациента. Инвазивный артериальный мониторинг предпочтителен у больных с гипотонией, а остальным пациентам - неинвазивный контроль артериального давления. Неинвазивное определение артериального давления с использованием автоматических устройств, которые измеряют давление с запрограммированными интервалами, является не всегда точным (из-за неподходящего размера манжетки, контрактуры мышц и т.п.), а периферичекая вазоконстрикция может привести к ошибочно низкому результату измерения. Более того, многие больные жалуются, что это устройство раздражает их и нарушает покой. Пульсовая оксиметрия должна проводиться всем больным инфарктом миокарда для продолжительного наблюдения за насыщением крови кислородом, обеспечивающего раннее предотвращение гипоксемии.

r Уровень активности больных инфарктом миокарда

Профилактика осложнений инфаркта миокарда включает различные меры, направленные на снижение повреждения миокарда путем поддержания баланса между доставкой кислорода и его потребностью. Ограничение ранней физической нагрузки и уменьшение симпатической стимуляции являются методами ограничения потребности миокарда в кислороде, которая, в свою очередь, может увеличить зону повреждения миокарда в условиях сниженного коронарного кровотока. В 60-80 гг. продолжительность постельного режима у больных инфарктом миокарда составляла несколько дней. Однако в последние годы стало известно, что долгая неподвижность вредна, так как физическая детренированность появляется через 6 часов после пребывания в положении лежа, а в первые сутки строго постельного режима уменьшается преднагрузка из-за потери объема плазмы. Изменение наполнения желудочков активизирует компенсаторные механизмы, которые направлены наувеличение давление и объема. Сердечно-сосудистая дисфункция после постельного режима может быть более функциональной при небольших движениях, чем детренированность после физической пассивности.

Короткий период (примерно 12 часов) строгого постельного режима показан большинству пациентов в остром периоде инфаркта миокарда с последующим разрешением садиться и пользоваться прикроватным столиком. Продолжительный постельный режим не является необходимым и для больных, которые гемодинамически нестабильны. Низкий уровень активности, такой, как туалет, умывание с посторонней помощью, легкие передвижения в постели, должен использоваться для предотвращения физиологической детринерованности. «Коронарная предосторожность», объявленная для ограничения физических нагрузок и стимуляции симпатической нервной системы, была стандартом ведения больных инфарктом миокарда только в 60-70-х годах. Холодные и горячие блюда были ограничены так же, как стимулирующие напитки, ректальные измерения температуры и регулярный осмотр per rectum, энергичные растирания спины, помощь при приеме пищи были общеприняты и насильный покой был нормой. Недавние рандомизированные обзоры показали, что «коронарная предосторожность» все еще практикуется во многих странах, несмотря на тот факт, что многоцентровые исследования не поддерживают ее использование.

Избегание натуживания является универсальной мерой предосторожности. Форсированный выдох при закрытой глотке вызывает внезапные и интенсивные изменения систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. Изменение нагрузки на левый желудочек в течение пробы Вальсальвы могут влиять на регионарную миокардиальную реполяризацию и способствовать развитию желудочковых аритмий. У больных молодого и среднего возраста ослабляется автономный сердечный ответ. Поэтому следует избегать проведение приема Вальсальвы, особенно у лиц моложе 45 лет. Рекомендуется использование «мягких» слабительных средств для предотвращения запоров, причем прикроватный стульчак обычно предпочтительней судна, в том числе и для большинства гемодинамически нестабильных пациентов.

Следует отметить, что артериальное давление и частота сердечных сокращений повышаются после приема кофе, однако клинически незначимое изменение этих показателей наблюдаются при приеме до 400 мг кофеина (от 2 до 4 чашек кофе, например Nescafe, в зависимости от крепости и способа приготовления). У людей, принимающих регулярно кофеин-содержащие напитки, развивается толерантность после 1-4 дней в зависимости от ранее используемой дозы этих напитков. При полном отказе от кофе появляются головные боли и повышается частота сердечного ритма. Любители этого напитка могут сохранить прием нескольких (3-4 в сутки) чашек кофе, даже в палате интенсивной терапии.

1 Анальгезия и использование антидепрессантов при инфаркте миокарда

Боль при инфаркте миокарда является следствием ишемии и повреждения сердечной мышцы в области инфаркт-обусловленной артерии. Поэтому выглядит рациональным использование для уменьшения боли антиишемическое вмешательство, включая реперфузию, кислород, нитраты, b-блокаторы и, в определенных ситуациях - интрааортальную контрпульсацию. Эффективная анальгезия, например, внутривенное введение морфина сульфата, должна быть выполнена немедленно при диагностировании инфаркта и ни в коем случае не откладываться в надежде, что будет эффект от антиангинальной терапии.

Наиболее эффективными анальгетиками при инфаркте миокарда являются:

· таламонал (сочетание фентанила 0,0025%-2,0 и дроперидола 0,25%-2,0),

· морфина сульфат 0,1%-1,0,

· промедол 0,1%-1,0,

· анальгин 50%-2,0(4,0) с дроперидолом 0,25%-2,0

Примечание: вверху самый сильный, снизу – наиболее слабый анальгетик.

 

У больных острым инфарктом миокарда обычно выявляется повышенная активность симпатической нервной системы, которая неблагоприятно увеличивает потребность миокарда в кислороде вследствие увеличения частоты сердечных сокращений, повышения артериального давления, сократимости сердечной мышцы, что способствует развитию желудочковых аритмий. Так как эти симптомы нарастают при болях в грудной клетке ишемического характера и беспокойстве, а также повышенной возбудимости, то следует назначать в достаточной дозе вышеуказанные анальгетики (таламонал, морфина сульфат и т.д.), в том числе и для уменьшения ощущений, описываемого больными как надвигающаяся смерть. При неинтенсивных и непродолжительных болях в грудной клетке у больных инфарктом миокарда можно использовать вначале анальгин с дроперидолом, а затем промедол, морфин или таламонал, а при наличии сильного и (или) продолжительного ангинозного синдрома – следует начинать с морфина сульфата или таламонала. Сульфат морфина применяется внутривенно в дозе от 2 до 4 мг каждые 5 мин. и введение этого препарата прекращается при купировании болевого синдрома. Для некоторых больных требуется от 25 до 30 мг для достижения адекватного обезболивания. Из-за боязни индуцирования гипотонии многие врачи ограничивают дозу назначаемого морфина. Важно понимать, что вызванная морфином гипотония преимущественно появляется при снижении объема циркулирующей крови в ортостатическом положении и не представляет угрозы для больных в горизонтальном положении. Поэтому, по-видимому, у больных инфарктом миокарда с тяжелой непрекращающейся болью при применении этого препарата оправдано избегать параллельного назначения других вазодилататоров таких, как нитроглицерин и т.д. (Малая Л.Т. и соавт., 1981, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1994, 1996, Braunwald E., 1997).

Угнетающий эффект морфина на дыхание требует особого внимания и широкой оценки. У подавляющего большинства пациентов в остром периоде инфаркта миокарда угнетение дыхания не наступает из-за высокого тонуса симпатической нервной системы, тяжелого ангинозного синдрома и легочного застоя. Для уменьшения морфин-индуцированой депрессии дыхания может быть использовано применение 0,4 мг налоксона (антагонист наркотических анальгетиков) внутривенно в течение 3-х минутного интервала до максимальной дозы 0,12 мг.

После прекращения курения у госпитализированных курильщиков могут появиться такие симптомы, как беспокойство, бессонница, депрессия, нарушение концентрации внимания, раздражительность, злость, замедление сердечного ритма. В этих случаях использование антидепрессантов зависит от понимания их фармакодинамических и фармакокинетических свойств. Следует подчеркнуть, что ряд медикаментов, часто используемых в палате интенсивной терапии, такие, как лидокаин, мексилетин, новокаинамид, атропин, циметидин, меперидин, могут индуцировать делирий. В этих случаях наиболее эффективным оказалось использование галоперидола, быстро действующего нейролептика, который показан пациентам с избыточной тревожностью и волнением (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996). Следует отметить, что этот препарат редко вызывает гипотонию и не угнетает дыхания. Применение антидепрессантов не является необходимым для всех пациентов. B. Dixon et al (1993), показали, что частота регистрации беспокойства, повышения артериального давления, увеличения частоты сердечных сокращений и ангинозных болей в грудной клетке не отличались у больных, леченных, например, диазепамом в сравнении с плацебо. Наоборот, психологическая поддержка в период госпитального этапа развития заболевания привело к значительному уменьшению беспокойства и депрессии, в том числе в течение 6 месяцев после выписки из стационара. Следует подчеркнуть, что свободные правила посещения больных в палате интенсивной терапии могут быть полезны для пациентов инфарктом миокарда, причем многие рандомизированные исследования не продемонстрировали отрицательного влияния на состояние больных при использовании политики свободных посещений их родственниками.

1 Тромболитическая терапия

Патофизиология инфаркта миокарда и собственно роль коронарного тромбоза подвергались сомнению вплоть до начала 80-х годов. Поворотным этапом явилось исследование R. DeWood et al. (1980), показавшее полную, преимущественно тромботическую окклюзию инфаркт-зависимой артерии: тромбоз коронарной артерии был выявлен у 87% больных в остром периоде инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, обследованных с помощью корнарографии в течение 4 часов и у 65% - в 12-24 часов от начала заболевания. Развитие коронарного тромбоза во время проведения аортокоронарного шунтирования, а также отсутствие реканализации инфаркт-зависимой артерии при интракоронарном тромблизисе привело к пониманию роли тромбоза при острой коронарной окклюзии. Последующие патологанатомические и ангиоскопические исследования показали следующую концепцию формирования тромба при инфаркте миокарда: трещина интимы неизмененной венечной артерии или разрыв уязвимой атеросклеротической бляшки (липидного пятна) является пусковым механизмом коронарной окклюзии, возникающие как вследствие коронароспазма, так и кровоизлияния в бляшку, что приводит к образованию пристеночного тромбоза, в том числе и на неизмененных венечных артериях (Braunwald E., 1986-1997). Второй предпосылкой, подтверждаемой многоцентровыми исследованиями по тромболитической терапии при инфаркте миокарда, явились данные, полученные на экспериментальной модели инфаркта миокарда и в ранних клинических исследованиях, показавшие, что реперфузия приводит к сохранению жизнеспособного миокарда и способствует улучшению течения этого заболевания как на госпитальном этапе, так и при выписке из стационара. Однако при проведении реокклюзии, включая использование тромболитической терапии, был выявлен прямопропорциональный время-зависимый ее положительный эффект. B. Reiner et al. (1982) показали, что у животных окклюзия коронарных артерий приводит к формированию инфаркта, причем распространение некроза от субэндокарда к субэпикарду начинается через 20 минут, вызывая более 70% трансмуральных некрозов в течение 6 часов после окклюзии (с небольшим добавлением некроза в последующие 24 часа). Восстановление коронарного кровотока в течение 2 ч приводило к реальному сохранению жизнеспособности сердечной мышцы и функциональному восстановлению ишемизированного миокарда, в то время как при реперфузии позже 6 ч жизнеспособный миокард наблюдался преимущественно только в субэндокардильных отделах левого желудочка. Последующие контролированные исследования продемонстрировали ограничение очага инфаркта миокарда, снижение смертности и сохранение функции левого желудочка в тех случаях, когда терапия была начата с первых 6 ч от начала заболевания и вызывала реперфузию.

Клиническое применение препаратов, содержащих стрептокиназу, при остром инфаркте миокарда насчитывает около 40 лет. Однако интерес к внутривенной тромболитической терапии появился в середине 80-х годов, когда появилось сообщение об ее эффективности не только при интракоронарном применении, но и при внутривенном введении в первые часы от начала инфаркта миокарда. Кроме того, понимание, что острый коронарный тромбоз является первичным звеном патогенеза в развитии инфаркта миокарда, привело к тому, что для достижения быстрого тромболизиса были синтезированы многочисленные тканевые и плазменные активаторы плазминогена, которые нашли широкое клиническое применение. Следует отметить, что к тромболитическим препаратам, используемым в настоящее время и находящимся на стадии исследования, относят только активаторы плазминогена (тканевого и (или) плазменного). Они все функционируют энзиматически (прямо или опосредованно), конвертируя одноцепочечную молекулу плазминогена в духцепочечную, обладающей фибринолитической активностью, путем расщепления цепи в месте сочленения Аргинин 560 и Валин-561, раскрывая активный энзиматический центр плазмина. Однако имеется много различий между используемыми тромболитиками как в дозе, так и в периоде полураспада, «фибрин-специфичности», частоте реканализации коронарных артерий, риске церебральных кровотечений и стоимости. Некоторые особенности тромболитиков для внутривенного использования (Стрептокиназа и Antistreplase) и тканевого активатора плазминогена Alteplase, представлены в таблице 3.4.

Анализ девяти рандомизированных исследований (с 1988 по 1998 гг.) по применению тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда показал, что при использовании вышеуказанных фибринолитиков наблюдалось высоко достоверное (р<0,0001) 18% снижение смертности в течение 35 дней от начала инфаркта миокарда. У больных с элевацией сегмента ST снижение смертности составило, в среднем, на 21%, причем летальность значительно уменьшается и в более поздних сроках после инфаркта миокарда (от 6 месяцев до 4 лет). 

Основным показанием для назначения тромболитических препаратов являются больные инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST более 0,1 мм от изолинии или с наличием впервые выявленной полной блокады левой ножки пучка Гиса. Однако в ранней стадии инфаркта миокарда тромболизис может проводиться без элевации сегмента ST. Например, при заднем инфаркте миокарде, когда в первые часы развития заболевания может наблюдаться только депрессия сегмента ST в грудных отведениях (V1-V4). Таким образом, прежде чем решение об использовании тромболитической терапии будет принято или отвергнуто, необходима профессиональная интерпритация электрокардиограммы.  

 

 

 

Дополнительные факторы, влияющие на решение применять или не использовать тромболитическую терапию, включают время от начала инфаркта миокарда, возраст больных, состояние гемодинамики и наличие сопутствующих заболеваний. Сохранение жизнеспособного миокарда прогрессивно возрастает с ранним тромболизисом, хотя снижение смертности также наблюдается у больных, леченных фибринолитиками в последующие 12 часов от начала заболевания. Следует отметить, что у больных с рецидивирующим болевым синдромом и элевацией сегмента ST может быть получен положительный эффект при применении тромболитической терапии в течение 12-24 часов от начала симптомов заболевания, а также положительный результат тромболизиса может быть получен у больных старше 75 лет, однако в значительно меньшей степени, чем у молодых пациентов. Увеличение возраста повышает риск инсультов при инфаркте миокарда как с применением тромболитической терапии, так и без нее. Высокий риск развития осложнений при использовании фибринолитиков может наблюдаться при наличии следующих условий: женский пол, пожилой возраст (более 70 лет), предшествующий инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, передний инфаркт миокарда, хрипы более чем в одном из трех легочных полей, гипотензия, синусовая тахикардия и сахарный диабет (Julian D., Braunwald E., 1993). Следует подчеркнуть, что только у больных с первым инфарктом миокарда при наличии гипотонии, тахикардии отмечается высокий положительный эффект тромболизиса (Julian D., Braunwald E., 1993, Rayn B., 1994).

R Противопоказания и предосторожности для проведения тромболизиса

r Абсолютные противопоказания:

· Предшествующий геморрагический инсульт;

· Ишемический инсульт или другие цереброваскулярные болезни в течение последнего года;

· Известная интракраниальная неоплазма;

· Наличие внутреннего кровотечения (за исключением месячных);

· Подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

· Повторное использование стрептокиназы и аntistreplase в течение 2 лет после перенесенного предшествующего инфаркта миокарда из-за высокого титра антител к стрептокиназе.

r Предосторожности и относительные противопоказания:

· При наличии тяжелой неконтролируемой гипертензии (³ 180/100 мм.рт.ст.);

· Наличие в анамнезе других церебральных расстройств, не относящихся к противопоказаниям;

· Использование антикоагулянтов в текущий момент; наличие геморрагического диатеза;

· Недавняя травма (2-4 недели), включая черепно-мозговую травму или состояние после затяжной реанимации (более 10 мин), а также большой объем оперативного вмешательства (через 4 недели после операции);

· Через 2-4 недели после кровотечения любой этиологии;

· Для стрептокиназы/антистреплазы: предшествующее назначение (5 дней- 2 года), или наличие аллергических реакций;

· Беременность;

· Язвенная болезнь в фазе обострения;

· Наличие тяжелой артериальной гипертензии.

Стептокиназа и урокиназа применяют для интракоронарного введения, однако в настоящее время этот путь назначения тромболитиков в остром периоде инфаркта миокарда повсеместно практически не используется. Стрептокиназу вводят внутривенно капельно в дозе 250.000 МЕ в течение 30 мин., в затем1 500 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30-60 мин. Интракоронарно этот препарат вводят в дозе 250000-300000 МЕ в течение 30-60 мин.

В настоящее время широко известно, что наиболее эффективными фибринолитиками являются стрептокиназа, аntistreplase, аlteplase, duteplase (Чазов Е.И., 1992, Braunwald E., 1993, 1996, 2000, Rayn B., 1996). Крупнейшее исследование ISIS-2 показало, что аспирин комбинированный со стрептокиназой, при лечении в течение 4 часов от наступления симптомов инфаркта миокарда, дополнительно позволяет снизить смертность на 53%. В двух больших исследованиях по уменьшению смертности (GISSI 2/International и ISIS-3), 4-5 недельная смертность при использовании тканевого активатора плазминогена duteplase составила в среднем 8,9%, при применении стрептокиназы - 8.5%,аlteplase -10.3%, аntistreplase - 10.5%). В этих исследованиях дополнительная антитромботическая терапия включала аспирин (160-325 мг в день), подкожно - гепарин (12500 ЕД два раза в день, начиная с 4-12 часов после тромболитической терапии). Внутривенно гепарин не использовался из-за возможности повышения частоты интракраниальных кровотечений и инсультов. В исследованиях с Alteplase, являющимся тканевым активатором плазминогена, был использован ускоренный режим введения этого препарата (этот тромболитик вводился за 90 мин, а не за 3 часа). Ускоренный режим приводит к большей частоте раннего восстановления проходимости без повышения риска кровотечений и он становится наиболее предпочтительным способом введения фибринолитиков (Julian D., Braunwald E., 1993). Положительный эффект ускоренного введения тромболитиков при использовании Alteplase был подтвержден ангиографической подгруппой GUSTO, которая обнаружила разницу в восстановлении ранней проходимости (при введении препарата в течение 90 мин.) среди режимов для Alteplase, стрептокиназа-покожный Гепарин, стрептокиназа-внутривенно гепарин и комбинированный режим применения этих препаратов оказался эффективным в среднем в 81%, 56%, 61%, 73% соответственно. Полученные данные показывают увеличения частоты реперфузити при применении ускоренного режима Alteplase по сравнению с Antistreplase. Другие предлагаемые тромболитические препараты находятся в стадии клинического изучения (проурокиназа, reteplase, staphylokinase, TNK-plasminogen активатор и различные мутантные активаторы плазминогена).

 Ранние плацебо-контролируемые исследования по применению тромболитической терапии при инфаркте миокарда пришли к выводу о парадоксальном увеличении смертности в течение первых 24 часов после тромболизиса. Последние исследования (с 1988 по 1996 гг.) подтвердили высокую смертность в первые 24 часа от начала инфаркта миокарда, что это может быть скорее следствием неудачной реперфузии или развитием реперфузионных осложнений (реперфузионные аритмии, расширение очага некроза и т.д.) (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997).

В последние годы при использовании фибринолитиков в остром периоде инфаркта миокарда было обнаружено, что риск развития реперфузионного синдрома в первые 1-4 ч от начала заболевания составляет 20-30%, в то время как с 4 по 6 ч - 60-80%, а через 6-12 ч - фибринолитики или неэффективны, или при лизировании тромба риск развития реперфузионных осложнений составляет около 90-95% (Чазов Е.И.,1992, Braunwald E., 1989, 1997). Поэтому поиск методов и способов предупреждения реперфузионного синдрома при инфаркте миокарда от 4 до 6 ч от начала его развития представляет актуальную проблему в современной кардиологической практике.

Проведенные нами клинико-экспериментальные исследования показали, что одним из методов предупреждения отрицательного действия тромболитиков, проявляющегося в развитии реперфузионного синдрома, является использование лазерного излучения: внутривенного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм мощностью 10-15 мВТ и прекардиальной области – длиной волны 0,93 мкм мощностью 20-40 мВТ в дозе 3-5 Дж/см2 (Олесин А.И. и соавт, 1992).

Полученные нами данные показали, что отсутствовали различия в эффективности интравенозного облучения крови длиной волны 632,8 нм и облучения прекардиальной области длиной волны 930,0 нм. Это определяет значительное преимущество последней методики в клинической практике:

    

Таблица 3.4. Сравнительная оценка тромболитических препаратов.

 

 

  Примечание: SK – стрептокиназа, APSAC – тканевой и плазменный активатор плазминогена, TPA -тканевой активатор плазминогена (аlteplase, dulteplase); *- 15 мг болюсом, затем 0,75 мг/кг за 30 мин (максимально до 50 мг), затем – 0,5 мг за 60 мин (до максимальной дозы 35 мг); ** - на основании на опубликованных данных, включая исследование GUSTO и принимая во внимание, что 20% артерий проходимы до начала терапии.

 

 

простота использования, неинвазивность, что позволит ее применять с первых часов развития инфаркта миокарда, начиная с догоспитального этапа медицинской помощи. Кроме того, как показали ранее проведенные исследования, эффективность применения лазерного излучения в этих диапазонах длин волн обусловлена уменьшением перекисного окисления липидов, улучшением микроциркуляции, повышением белковосинтетической функции кардиомиоцитов пораженных отделов миокарда (Корочкин И.М. и соавт., 1988, Олесин А.И. и соавт., 1992,1994).

   В клинике исследования проведены у 65 больных в остро-острейшем периоде инфаркта миокарда. Все больные были распределены на три группы. В I группу вошло 14 больных, которым проведено за 30 минут до введения фибринолитиков в первые 6 ч от начала заболевания (стрептокиназа, стрептодеказа, APSAC) лазерное облучение венозной крови длиной волны 632,8 нм мощностью 10-15 мВТ, во II и III группу было включено по 12 больных инфарктом миокарда в каждой, которым также за 30 минут от начала заболевания до введения фибринолитиков проводили подвергали миокард лазерному излучению длиной волны 0,89 мкм мощностью 10-20 мВТ и 0,93 мкм мощностью 20-30 мВТ в дозе 3-5 Дж/см2 соответственно (Шабров А.В., Олесин А.И., Мажара Ю.П.. Способ предупреждения реперфузионного синдрома в остром периоде инфаркта миокарда. - Патент № 196385). Контрольную группу составили 27 больных инфарктом миокарда с использованием только фибринолитиков. Терапевтическую дозу лазерного излучения длиной волны 0,63 мкм, 0,89 мкм и 0,93 мкм проводили по ранее разработанному нами способу, описанному в главе 2.4.4. «Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии». Всем больным проводили оценку размера очага инфаркта миокарда до и после реперфузии, а также в динамике лечения этих пациентов по общепринятым методикам с использованием электрокардиографии, эхокардиографии и определения активности кретинкиназы. Кроме того, расчитывался реальный и прогнозируемый размер очага инфаркта миокарда по методу И.В. Иосава и соавт. (1995) и М. Sivester et al. (1994).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ с использованием критерия «t» Стьюдента, х2 и стандартных пакетов программ SPSS ver.8.0.

Результаты исследования представлены в таблице N 3.5. Как видно из таблицы, наибольшее уменьшение размеров очага инфаркта миокарда, частоты развития реперфузионного синдрома и реперфузионных аритмий отмечалось при воздействии на миокард лазерного излучения длиной волны 0,93 мкм в сравнении с лазерным облучением венозной крови длиной волны 0,63 мкм, облучения миокарда длиной волны 0,89 мкм и контрольной группой.

 

Таблица 3.5. Сравнительная оценка размера очага инфаркта миокарда, реперфузионного синдрома при использовании лазерного излучения до введения фибринолитиков в остром периоде инфарктамиокарда (M ± m)

 

Примечание: ИМ – инфаркт миокарда, РС – реперфузионный синдром, РА - реперфузионные аритмии, * - достоверность различия показателей в сравнении с прогнозируемым инфарктом миокарда, о - контрольной группой (при р < 0,05).

 

Таким образом, наибольший эффект для предупреждения реперфузионного синдрома, уменьшения размеров очага инфаркта миокарда наблюдался при предварительном применении до использования тромболитиков облучения миокарда лазерным излучением длиной волны 0,93 мкм в дозе 3-5 Дж/см2, причем, этот метод может проводиться уже начиная с догоспитального этапа медицинской помощи.

Следует отметить, что в США с 1994 г. по 1995 г. только 37,2% получали реперфузионную терапию (83% - тромболизис, 15,4% - первичную ангиопластику, 1,4% - немедленное аортокоронарное шунтирование) (W.J. Rogers, 1996). Имеющийся опыт предполагает, что у больных инфарктом миокарда моложе 65 лет общая частота использования тромболитических препаратов составляет, в среднем, 40-50%, а у пациентов старше 65 лет - 20%.

1 Гепарин.

Гепарин является прямым антикоагулятном и был описан еще в 1916 г. После взаимодействия с антитромбином III, образуется комплекс гепарин-антитромбин III, который инактивирует тромбин и X фактор (Хагемана). Эффект гепарина модулируется многими факторами, например, активностью и содержанием циркулирующего антитромбина III, тромбоцитарного фактора IV и другими плазменными белками, инактивирующими этот препарат. Гепарин - антитромбин III комплекс неэффективен в отношении тромбсвязанного тромбина.

У больных инфарктом миокарда, при проведении тромболизиса применение гепарина зависит от использования конкретного фибринолитика. Стрептокиназа, антстреплаза, урокиназа являются тромболитическими препаратами (неспецифическими антикоагулянтами), которые производят системную поломку коагуляционной системы, включая угнетение V, VIII факторов и массивное образование продуктов деградации фибриногена. При их использовании гепарин обычно не применяется. В сравнении с такими фибрин-специфическими препаратами, как reteplase, alteplase, другие новейшие средства, находящиеся в стадии апробации, незначительно влияют на свертывающую систему. У многих больных при их использовании происходит очень небольшое ингибирование фибриногена и угнетение коагуляционных факторов. В этих случаях практически всегда применяется гепарин, вначале внутривенно, а затем - подкожно.

В последних многочисленных рандомизированных исследованиях не было получено достоверного различия по частоте реперфузии, смертности, рецидивам инфарктов, негеморрагическим инсультам при подкожном и внутривенном применении гепарина, в то время как повышение частоты системных кровотечений и геморрагических инсультов наблюдалось в группе, получавшей этот препарат внутривенно.

Доза гепарина у больных инфарктом миокарда при проведении тромболизиса остается спорной. По результатам многих рандомизированных исследований, для достижения положительного эффекта необходимо использовать первоначальную дозу гепарина в расчете на вес пациента вначале внутривенно болюсом 70 Ед./кг, затем - 15 Ед./кг в час. Резонным подходом является использование внутривенно гепарина в течение 48 ч и затем подкожно, в соответствии с показаниями для конкретного пациента, например, у пациентов с высоким риском системных тромбоэмболий, а внутривенно - с высоким риском коронарной реокклюзии. Продолжающиеся исследования показывают, что снижение дозы гепарина необходимо проводить ступенчато (наполовину в первые 6 ч, прекращая его введение в последующие 12 ч). Сотрудники американской ассоциации кардиологов рекомендуют низкие дозы подкожного гепарина - 7500 Ед. в день. Эмпирическая основа этих рекоменда