Диагностика инфаркта миокарда

В настоящее время для диагностики инфаркта миокарда используется электрокардиографическое, биохимическое, радиоизотопное и эхокардиографическое исследования.

В соответствии с определениями ВОЗ (1993), диагноз инфаркта миокарда может быть поставлен при наличии, по крайней мере, двух из представленных трех критериев: 1) наличие клинической картины, 2) изменений электрокардиограммы, 3) повышение или появление плазменных маркеров инфаркта. Приблизительно у 70-80% больных с инфарктом миокарда наблюдаются боли в прекардиальной области или за грудиной. С другой стороны, менее 25% больных, поступающих в больницу с болями в грудной клетке в первые часы заболевания, имеют подтвержденный диагноз инфаркта миокарда. Хотя элевация сегмента ST и появление патологического зубца Q являются высокоинформативными критериями в диагностике инфаркта миокарда, примерно у 50% из всех больных в первые сутки заболевания не наблюдается подъема сегмента ST на электрокардиограмме, но выявляется повышение активности биохимических маркеров этого заболевания. Таким образом, для большинства больных, по-видимому, лабораторная диагностика будет играть исключительную роль.

 

3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда

Локализация очаговых изменений (ишемии, повреждения и некроза) определяется по стандартным отведениям, усиленным и грудным отведениям (см. главу 2, рис. 2.2).

В настоящее время инфаркт миокарда разделяется на крупноочаговый или Q(+) и мелкоочаговый или Q(-) (см. рис. 3.1.).

  3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда

I стадия – острая. Она подразделяется на период повреждения (Iа стадия) и формирование некроза (Iб стадия).

Iа стадия - повреждение. На электрокардиограмме, зарегистрированной в течение 10-30 минут после острого нарушения коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев отмечается картина, характерная для субэндокардиальной ишемии: над зоной инфаркта миокарда наблюдаются высокие положительные симметричные зубцы Т. Однако в этот период развития инфаркта такие электрокардиографические изменения регистрируются редко, преимущественно врачами скорой и неотложной медицинской помощи. В среднем через 20-30 минут после острого нарушения коронарного кровотока наблюдается подъем сегмента ST в виде монофазной кривой, при чем этот сегмент сливается с зубцом Т. Реже наблюдается подъем сегмента ST в виде плато. Эта стадия продолжается от нескольких часов до 3 суток. Специфичность и чувствительность элевации сегмента ST у больных с болями в грудной клетке для диагностики инфаркта миокарда составляет 91% и 46% соответственно. Смертность возрастает с увеличением числа отведений, отражающих элевацию сегмента ST.

Iб стадия - формирование некроза сердечной мышцы. Эта стадия характеризуется уменьшением зоны повреждения: часть мышечных волокон некротизируется, но в то же время на периферии обмен веществ в зоне повреждения восстанавливается и переходит в ишемию, а функция кардиомиоцитов постепенно нормализуется. Зона некроза приводит к появлению на электрокардиограмме патологического зубца Q: QS или qR с одновременным подъемом сегмента ST.

 

 

Рис. 2.12. Сопоставление продолжительности положительного клинического эффекта у больных стенокардией III-IV функционального класса при проведении лазеротерапии и аортокоронарного шунтирования.

   Лазеротерапия использовалась в терапевтических дозах.

ия - рубцовая. Рубцовая ткань ведет себя так же, как зона некроза, т.е. не возбуждается и не создает электрического потенциала. На электрокардиограмме отмечается наличие патологического зубца Q(QS) с отрицательным зубцом Т, который может продолжать постепенно углубляться. Критерием выписки из стационара является отсутствие динамики электрокардиограммы, т.е. отсутствие изменения патологического зубца Q(QS) и отрицательного зубца Т при их регистрации трижды с интервалом 2-3 дня.

IV стадия – период обратного «ремоделирования» миокарда левого желудочка. В настоящее время с применением ингибиторов АПФ, адекватной гипотензивной терапии и т.д. через 0,5-1,5 года после перенесенного инфаркта миокарда отрицательные зубцы Т в области сформировавшегося рубца трансформируются в положительные, что косвенно свидетельствует об обратном «ремоделировании» миокарда левого желудочка, а также об адекватной терапии после выписки из стационара (Rayn B., 1996).

3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда

I стадия – острая. Она подразделяется на период повреждения (Iа стадия) и формирование некроза (Iб стадия).

Iа стадия - повреждение. На электрокардиограмме, зарегистрированной в течение 10-30 минут после острого нарушения коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев изменения отсутствуют. В среднем через 30 минут после острого нарушения коронарного кровотока наблюдается подъем или депрессия сегмента ST. Реже выявляется подъем сегмента ST в виде плато. Эта стадия продолжается, также как при крупноочаговом инфаркте миокарда, от нескольких часов до 3 суток.

Iб стадия - формирование некроза миокарда. Эта стадия характеризуется уменьшением зоны повреждения: часть мышечных волокон некротизируется, но размер некроза небольшой (как правило, не превышает 1/3 толщины стенки левого желудочка), при этом на периферии обмен веществ в зоне повреждения восстанавливается и переходит в ишемию, а функция кардиомиоцитов постепенно нормализуется. На электрокардиограмме, при развитии некроза сердечной мышцы, сегмент ST нормализуется и в области поражения формируется только отрицательный зубец Т. Патологического зубца Q (QS) или qR не наблюдается. Клиническое разделение между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (с зубцом Q или без него) может быть проведено только ретроспективно, после серий электрокардиограмм и определения плазменных маркеров инфаркта. Больные с элевацией ST имеют большую вероятность коронарного тромбоза. Следует отметить, что не каждый инфаркт с элевацией ST приводит к формированию некроза с зубцом Q. Согласно результатам ангиографии, окклюзирующий тромбоз венечных артерий у больных с инфарктом миокарда и элевацией ST представлен более чем в 90% случаев, в то время как только оккюзирующий стеноз или тромбоз коронарных артерий встречается только у 1% больных со стабильной стенокардией и около 35-75% - с нестабильной стенокардией или инфарктом без зубца Q.

II стадия - подострая. В этой стадии на электрокардиограмме сегмент ST находится на изолинии, и происходит постепенное углубление отрицательного зубца Т. Критерием диагностики подострой стадии мелкоочагового инфаркта миокарда является только углубление отрицательного зубца Т.

III стадия - рубцовая. На электрокардиограмме при мелкоочаговом инфаркте миокарда отмечается наличие только отрицательного зубца Т, который может продолжать постепенно углубляться. Критерием выписки из стационара является отсутствие динамики на серии электрокардиограмм, т.е. отсутствие изменения отрицательного зубца Т, как минимум, на двух электрокардиограммах, зарегистрированных с интервалом 2-3 дня.

IV стадия – период обратного «ремоделирования» миокарда левого желудочка. Также как при крупноочаговом инфаркте миокарда, при применении ингибиторов АПФ, адекватной гипотензивной терапии и т.д. через 1-3 месяца (до 1 года) после перенесенного инфаркта миокарда отрицательные зубцы Т в области сформировавшегося рубца трансформируются в положительные, что также косвенно свидетельствует об обратном «ремоделировании» миокарда левого желудочка, а также об адекватной терапии после выписки из стационара (Rayn B., 1996).

 

3.2.1.3. Атипичные формы первого инфаркта миокарда

При атипичных формах инфаркта миокарда могут наблюдаться следующие электрокардиографические признаки (на рис. 3.2. представлена изменение зубца R в грудных отведениях в норме):

1 – «Провал» зубца R электрокардиограммы в грудных отведениях. Чаще наблюдается в отведениях V2,V3,V4, реже в отведении V5 (см. рис. 3.3.).

   

 

 

 

Рис.3.2. Схема динамики зубца R в грудных отведениях в норме.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3.4. Схема динамики зубца R в грудных отведениях при атипичной форме инфаркта миокарда (отсутствие нарастания зубца R с V1 по V4 ). Зубец “r” в грудных отведениях обычно составляет 1-2 мм. 

Отсутствие нарастания зубца R в грудных отведениях с V1 по V4-V5.

 

2 - Отсутствие нарастания зубца R в грудных отведениях с V1 по V4-V5 (cм. рис. 3.4.).

 

На рисунках 3.5.-3.7. для иллюстрации представлены электрокардиограммы больных инфарктом миокарда с локализацией в области передней и задней стенки левого желудочка.

 

 

 

Рис. 3.6а. Ээектрокардиограмма при передне-перегородочном инфаркте миокарда с вовлечением верхушки и боковой стенки левого желудочка, острая стадия.

 

 

 

 

Рис. 3.6б. Электрокардиограмма при передне-перегородочном инфаркте миокарда с вовлечением верхушки и боковой стенки левого желудочка, подострая стадия.

 

Рис. 3.7а. Электрокардиограмма при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда левого желудочка, острая стадия.

 

Рис. 3.7б. Электрокардиограмма при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда левого желудочка, подострая стадия.

 

Рис. 3.7в. Электрокардиограмма при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда левого желудочка, стадия рудцевания.

 

 

 

3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда

При повторных инфарктах миокарда могут наблюдаться следующие изменения (см. рис.3.8.):      

1. Внезапная «положительная» динамика зубца «Т» в области рубцов: внезапное увеличение отрицательного зубца «Т» по сравнению с электрокардиограммой после предшествующего инфаркта миокарда. Эти изменения могут наблюдаться как в первые часы, так и в течение 10-17 дней от начала сильного ангинозного приступа.

2. Нормализация зубца «Т» в области рубцов, т.е. из отрицательного он становится положительным.

3. Внезапная полная нормализация электрокардиограммы, т.е. вместо рубцовых изменений у больного при развитии повторного инфаркта миокарда электрокардиограмма полностью нормализуется.

4. Старые «очаговые» изменения перекрываются «свежими» изменениями, характерными для острой фазы инфаркта миокарда. Например, после старого инфаркта миокарда наблюдался QS и инверсия зубца Т, а при повторном инфаркте в этой же зоне – QS с подъемом сегмента ST.

5. На электрокардиограмме наблюдаются изменения, характерные для первого инфаркта миокарда, а на противоположной стенке – рубцовые очаговые изменения.

 

 

 

 

Рис. 3.8. Электрокардиограмма при повторных инфарктах миокарда.

 1- Внезапная «положительная» динамика зубца «Т» в области рубцов: внезапное увеличение отрицательного зубца «Т» по сравнению с электрокардиограммой после предшествующего инфаркта миокарда. Эти изменения могут наблюдаться как в первые часы или сутки, так и в течение 10-17 дней от начала сильного ангинозного приступа;

2 - Нормализация зубца «Т» в области рубцов, т.е. из отрицательного он становится положительным;

3 - Внезапная полная нормализация электрокардиограммы, т.е. вместо рубцовых изменений у больного при развитии повторного инфаркта миокарда электрокардиограмма полностью нормализуется;

4 - Старые «очаговые» изменения перекрываются «свежими» изменениями, характерными для острой фазы инфаркта миокарда. Например, после старого инфаркта миокарда наблюдался QS и инверсия зубца Т, а при повторном инфаркте в этой же зоне – QS с подъемом сегмента ST.