Комбинированное использование антигипертензивных препаратов

1 Эффективные и рациональные комбинации:

Диуретики + b-адреноблокаторы;

Диуретики + ингибиторы АПФ;

b-адреноблокаторы + дигидропиридиновые антагонисты кальция;

b-адреноблокаторы + a-1-адреноблокаторы;

b-адреноблокаторы + прямые вазодилататоры;

Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ;

Антагонисты ангиотензин-1-рецепторов для ангиотензина II + диуретики.

1 Нерациональные комбинации (использование этих комбинаций допустимо, но требует специального обоснования)       

Антагонисты кальция + диуретики

b-адреноблокаторы + верапамил или дилтиазем

b-адреноблокаторы + ингибиторы АПФ

b-адреноблокаторы + агонисты центральных a-2-адренорецепторов

Антагонисты кальция + a-1адреноблокаторы

Антагонисты кальция + прямые вазодилататоры

a-1-адреноблокаторы + агонисты центральных a-2-адренорепторов

a-1-адреноблокаторы + прямые вазодилататоры

Ингибиторы АПФ + антагонисты ангиотензиновых рецепторов-1 для ангиотензина II

Верапамил или дилтиазем + дигидроперидиновые антагонисты кальция

Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний и синдромов представлены в таблице 1.10.

 

Таблица 1.10. Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний и синдромов

____________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания                Предпочтительная комбинация

или синдромы

____________________________________________________________________________

Выраженная гипертрофия левого        Ингибитор АПФ + антагонист кальция

желудочка

Стенокардия напряжения                     b-адреноблокаторы + дигидропириди-

                                                                    новые антагонисты кальция

Сердечная недостаточность                  а) диуретик + ингибитор АПФ                                                          

                                                                б) Ингибитор АПФ + амилодипин

Продолжение таблицы 1.10.

____________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания                Предпочтительная комбинация

или синдромы

____________________________________________________________________________

                                                                 в) Диуретик + антагонист

                                                                    ангиотензин-1-рецепторов ангиотензина II                                                                                  

Сахарный диабет                               а) Ингибитор АПФ + антагонист кальция

                                                                  б) Ингибитор АПФ + диуретик (индапамид)

                                                                    в) a-1-адреноблокатор + b-1-адреноблокатор 

                                                                  г) b-1-адреноблокатор+ дигидропириди-                           

                                                                        новый антагонист кальция 

Поражение почек*                                    Ингибитор АПФ + антагонист кальция

Беременность                                           Допегит (метилдопа)

____________________________________________________________________________  

   Примечание: * - при уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ должно проводиться с осторожностью; у больных с потерей белка более 1 г/сутки устанавливается более низкий уровень снижения артериального давления (125/75 мм рт.ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/80 мм рт.ст.).

 

По данным различных кооперативных исследований, фармакологическая терапия мягкой гипертонической болезни требуется только в 40-50% случаев, а у остальных пациентов достаточно использование немедикаментозного лечения, включающего устранение факторов риска (см. выше).

 

                 Фармакологическая терапия мягкой гипертензии (АДд < 99 мм рт.ст.)

                     < 60 лет                                                        > 60 лет

                         ß                                                             ß

              b-адреноблокаторы                                 Салуретики (диуретики)

                         ß                                                             ß

              b-адреноблокаторы                                       Ингибиторы АПФ

                   + салуретики                                                + салуретики

 

            Фармакологическая терапия умеренной и тяжелой гипертонической болезни                     

                 < 60 лет                                                                             > 60 лет

                   ß                                                                                           ß   

     АДд > 100 мм рт.ст.                                                            АДд > 100 мм рт.ст.

                 ß                                                                                ß

   антагонисты кальция (амилодипин,                                 Ингибиторы АПФ

    исрадипин и др.препараты с учетом

   факторов риска)                                                                              ß  

                   ß                                                                                   

     АДд > 100 мм рт.ст.                                                           АДд > 100 мм рт.ст.

                  ß                                                                                 ß   

   антагонисты кальция (амилодипин,                                  Ингибиторы АПФ

    исрадипин и др.препараты с учетом                                    +диуретики

     факторов риска) + диуретики

                   ß                                                                                            ß  

      АДд > 110 мм рт.ст.                                                           АДд > 110 мм рт.ст.

                    ß                                                                                           ß  

антагонисты кальция (амилодипин,                                     Ингибиторы АПФ + диуретики

исрадипин и др.препараты с учетом                                   + антагонисты кальция (амилодипин,

факторов риска) + диуретики + ингибиторы АПФ           исрадипин и т..д.)

    

Примечание: АДд – диастолическое артериальное давление.

 

 

Следует отметить, что использование антагонистов кальция нормализует артериальное давление, однако, по данным кооперативных исследований, не снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и т.д.

1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных

1. При систолическом артериальном давлении < 210 мм рт.ст. - немедикаментозная терапия.

2. При систолическом артериальном давлении > 210 мм рт.ст. + поражении органов мишеней - показана фармакологическая терапия.

Немедикаментозная терапия включает:

- уменьшение дозы потребляемого алкоголя;

- регулярные физические упражнения (30-45 мин. 3-5 раз в день)

- ограничение употребление поваренной соли < 6 гр. в сутки.

- устранение факторов риска

Фармакологическая терапия:

- диуретики, из которых наиболее эффективен арифон.

 

1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение

Гипертензивный криз - клинический синдром, обусловленный внезапным и значительным повышением артериального давления. Важным критерием является резкое ухудшение регионарного кровообращения в органах-мишенях и утяжеление клинической картины заболевания в целом. Наряду с повышением уровня артериального давления, клиническим критерием криза является выявление не менее 4 симптомов со стороны органов-мишеней, например, головной боли, головокружения, тошноты, шума в ушах, мелькания «мушек» перед глазами, разноцветных кругов, ангинозного синдрома и т.д.

 

1 Классификация гипертонических кризов

. Классификация гипертонических кризов по классификации ВОЗ (1999)

· Гипертонический криз как обострение гипертонической болезни;

· Гипертонический криз при симптоматической гипертензии, в том числе как основное проявление вторичной артериальной гипертензии, например, при остром гломерулонефрите, феохромоцитоме, атеросклерозе почечных артерий и т.д.;

· Гипертонический криз как проявление острой ишемии тканей какого-либо органа (острая ишемия миокарда, ишемический инсульт, тромбоз почечной артерии, эклампсия или предэклампсия и т.д.)

 

. Классификация гипертонических кризов по характеру осложнений (Koch-Weser G., 1974):

 1) Неосложненные гипертонические кризы;

 2) Осложненные гипертонические кризы.

 

. Классификация гипертонических кризов по их течению (Кушаковский М.С., 1983, 1995):

По характеру течения гипертонические кризы подразделяются на:

¨ преимущественно нейровегетативный (I тип);

¨ преимущественно водно-солевой (II тип);

¨ судорожный (III тип).

Патогенез гипертонических кризов. В основе развития гипертонических кризов лежат выраженные симпатикотонии, гиперкатехоламинемия, повышение в крови содержания циклических нуклеотидов, глюкокортикоидов, альдостерона при I типе. При водно-солевом типе криза задерживается натрий, нарастает объем циркулирующей крови, развивается вторичный гиперальдостеронизм.

Нарушения в период криза капиллярного кровотока и микроциркуляции создает ситуацию критическо-локального нарушения местного кровообращения (мозгового, коронарного, почечного) с развитием необратимых или обратимых нарушений гемодинамики. Важным элементом криза является плазматическое пропитывание стенка сосуда, отек стенки сосуда и периваскулярного пространства, возможно диапедезное кровотечение, разрывы мелких сосудов, кровоизлияния, инфаркты.

1 Основные клинические проявления гипертензивных кризов при гипертонической болезни.

При нейро-вегетативном варианте криза симптомы нарастают быстро: с промежутком от нескольких минут до часа между появлением каждого симптома. Развитие криза обусловлено избыточным выделением адреналина (как правило больные I-II стадией гипертонической болезнью в возрасте до 60 лет). Больные возбуждены, лицо гиперемировано, отмечается выраженный страх «смерти», тремор, возможна urina spastika, выраженная тахикардия. Преимущественно нарастает систолическое давление.

Развитие водно-солевого или «отечного» варианта криза не столь быстрое, как при предыдущем варианте, однако он проявляется прогрессирующим повышением как систолического, так и диастолического давления, причем патогномоничные симптомы при этом кризе появляются с интервалом от одного до нескольких дней. Больные при этом варианте криза чаще бледны, скованны, подавлены, сонливы, лицо одутловатое, отечность конечностей. Следует отметить, что водно-солевой криз, как правило, характерен для пациентов II-III стадий гипертонической болезни в возрасте старше 60 лет. Такому варианту криза чаще предшествует злоупотребление поваренной солью, задержка жидкости. Подобный вариант чаще наблюдается у женщин и может быть связан с менструальным циклом.

Судорожный вариант чаще возникает на фоне более высокого исходного артериального давления и протекает по типу динамического нарушения мозгового кровообращения. Этот криз характеризуется выраженной очаговой симптоматикой гипертонической энцефалопатии: нарушениями чувствительности, двигательными очаговыми расстройствами, афазией, снижением или потерей сознания, тоническими или клоническими судорогами, утратой сознания. В данном варианте криза, носящего, очевидно, вазоспастический характер, возможны осложнения типа кровоизлияния в сетчатку, острой коронарной недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты.

К осложненным гипертоническим кризам относятся пациенты с: гипертонической энцефалопатией, острым нарушеним мозгового кровообращения, отеком легких, расслаивающей аневризмой аорты, тяжелой артериальной гипертензией у беременных или больные нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда. Им показано немедленное снижение артериального давления с помощью внутривенного введения лекарственных препаратов. К неосложненным кризам относят больных, у которых в момент криза обнаруживаются кровоизлияния и экссудаты (с отеком зрительного нерва или без него), а также быстрое повышение содержания креатинина крови.

1 Основные причины гипертонических кризов:

· Внезапное повышение артериального давления у больных с хронической артериальной гипертензией;

· Прекращение приема антигипертензивных препаратов;

· Применение трициклических антидепрессантов и симпатических аминов (амфетаминов, кокаина, фенциклидина);

· Употребление продуктов, содержащих тирамин одновременно с приемом ингибиторов моноаминооксидазы;

· Реноваскулярная гипертензия;

· Предэклампсия и эклампсия;

· Острый гломерулонефрит;

· Системная склеродермия и другие диффузные заболевания соединительной ткани системная красная волчанка, узелковый периартериит и т.д.);

· Другие паренхиматозные заболевания почек;

· Феохромоцитома;

· Тяжелая травма головы;

· Обширные ожоги кожи.  

Лечение гипертонических кризов. Лечение гипертонических кризов необходимо начинать после определения их этиологического фактора (криз как проявление обострения гипертонической болезни, симптоматической гипертензии или острой ишемии органов и тканей). После определения причины криза целесообразно определить тип криза - осложненный или неосложненный.

В случае осложненного гипертонического криза необходима внутривенная терапия, направленная на снижение уровня артериального давления до субнормальных для данного больного (на 10-20 мм рт. ст. выше нормальных для пациента цифр) в зависимости от показаний или противопоказаний (см. выше). Наиболее распространенным препаратом является нитропурсид натрия или нитроглицерин, а также можно использовать для неотложной терапии ганглиоблокаторы - пентамин внутривенно 10-20 мкг в минуту или внутривенно арфонад 0,5-5 мг в минуту (эти препараты вводятся под непрерывным контролем артериального давления). Затем вводится клофелин или применяются пероральные гипотензивные средства в сочетании с мочегонными, используемые для купирования кризов (см. выше).

Характеристика антигипертензивных препаратов для перорального и парантенрального применения, используемых для лечения гипертонических кризов представлены в таблицах 1.11., 1.12.

 

 Таблица 1.11. Антигипертензивные препараты для перорального применения, используемые для лечения гипертонических кризов

______________________________________________________________________________________     

 Препарат     Дозировка    Начало действия Длительность      Побочное

                                                       действия            действия             действие

______________________________________________________________________________________   

 Нифедипин    10-20 мг           5-10 минут            3-6 ч           Не рекомендуется

                                                                                                                      применять у больных с

                                                                                                                      тяжелой ИБС, инфактом

                                                                                                                      миокарда и ОНМК

______________________________________________________________________________________   

Никардипин   20 мг под         30-60 минут           4-6 ч           Те же, что для нифедипина

                            язык       

______________________________________________________________________________________   

Клонидин        0,1-0,2 мг       30-60 минут            8-12 ч        Не рекомендуется

                                                                                                                      применять у больных

                                                                                                                       с гипертонической

                                                                                                                      энцефалопатией и ОНМК

______________________________________________________________________________________   

Каптопирил    25-50 мг          5-10 минут              3-6 ч          Реакция на препарат

                         под язык                                                                        может быть непредска-

                                                                                                                      зуемой: возможно резкое

                                                                                                                      снижение АД у больных

                                                                                                                      с высокой активностью

                                                                                                                      ренина в плазме или

                                                                                                                       двусторонним стенозом

                                                                                                                        почечной артерии

______________________________________________________________________________________   

Примечание: АД - артериальное давление, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.

 

          

                                                                                         

Таблица 1.12. Антигипертензивные препараты для внутривенного применения, используемые для лечения гипертонических кризов

______________________________________________________________________________________   

Препарат Дозировка  Начало действия Длительность    Побочное

                                                                         действия           действие*

______________________________________________________________________________________      

 Нитро-  20-700 мкг/ немедленно        1-2 мин     Не рекомендуется

 пурсид    мин в/в                                                                применять у больных

 натрия                                                                                       с тяжелой ИБС, почеч-

                                                                                                     ной недостаточнос-

                                                                                                    ти и эклампсией

______________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                            

 Нитро-    5-100 мкг/  2-5 мин              3-5 мин      Не рекомендуется при-  

 глице-     мин в/в                                                                 менять у больных при

 рин                                                                                              высоком внутричереп-

                                                                                                    ном давлении

______________________________________________________________________________________   

 Диазок-    50-150 мг/  2-4 мин              6-12 ч        Не рекомендуется при-

 сид           мин в/в                                                                менять у больных при

                                                                                                    тяжелой ИБС, сердеч-

                                                                                                    ной декомпенсацией

                                                                                                    или расслоением анев-

                                                                                                    ризмы аорты

                                                                      Продолжение таблицы 1.12.

______________________________________________________________________________________   

Препарат       Дозировка  Начало действия Длительность          Побочное

                                                                                      действия               действие*

______________________________________________________________________________________ 

Никардипин    2-10 мг/ч     2-4 мин                  1-4 ч          Не рекомендуется при-

                             в/в                                                                         менять у больных при

                                                                                                                тяжелой ИБС, сердеч-

                                                                                                                ной декомпенсации

                                                                                                                или расслоением анев-

                                                                                                                ризмы аорты

______________________________________________________________________________________ 

Фентоламин     50-150 мг  1-2 мин                 3-10 мин     Показан только при

                           в/в в виде                                                                катехоламиновых

                            болюса                                                                    кризах (при феохромоцитоме)

______________________________________________________________________________________ 

Тириме-            0,5-5 мг/    1-5 мин                  10 мин       Не рекомендуется при-

тафан                 мин в/в                                                                  менять у больных при

(арфонад)                                                                                              тяжелой ИБС, сердеч-

                                                                                                                  ной декомпенсации

______________________________________________________________________________________ 

Лабетолол        20-80 мг/     5-10 мин                  3-6 ч         Не рекомендуется при-

                            мин в/в                                                                  менять у больных с

                                                                                                                тяжелой сердечной

                                                                                                                декомпенсацией

______________________________________________________________________________________ 

Эналаприл         0,625-5 мг 15-60 минут             6 ч           Реакция на препарат

                          в/в каждые                                                             может быть непредска-

                               6 ч                                                                       зуемой: возможно рез-

                                                                                                                кое снижение АД у

                                                                                                                больных с высокой активностью

                                                                                                                ренина в плазме или

                                                                                                                  двусторонним стенозом

                                                                                                                  почечной артерии

______________________________________________________________________________________ 

Гидралазин     10-20 мг     10-20 минут             3-8 ч         Реакция на препарат

                        в/в в виде                                                                   может быть непредска-

                          болюса                                                                     зуемой: возможно рез-

                                                                                                                кое снижение АД

                                                                                                                при эклампсии,

                                                                                                                 возможно усиление

                                                                                                                 ишемии миокарда

______________________________________________________________________________________ 

Эсмолол         20-35 мг/    1-2 мин                    10-20 мин  Не рекомендуется при-  

                         мин в/в                                                                      менять у больных с

(бреви-                                                                                                     тяжелой сердечной                                                                               

 блок)                                                                                                       декомпенсацией

______________________________________________________________________________________ 

Примечание: АД - артериальное давление; в/в - внутривенно; * - гипотония может развиться при парантеральном введении всех гипотензивных средств, используемых для лечения кризов.

 

 

1 Лечение гипертонических кризов в зависимости от их течения (Кушаковский М.С., 1995)

. Нейро-вегетативная форма:

- сибазон (седуксен) внутривенно 10-20 мг;

- анаприлин 20-40 мг под язык или другой неселективный b-адреноблокатор в адекватной дозе;

- клофеллин 0,01% раствор 0,5-1,0 мл внутривенно или 0,01% раствор 0,75-1,5 мл внутримышечно; если криз не купируется - лазикс 20-40 мг внутривенно.

. «Отечная» форма:

- «срочная» терапия - пентамин внутривенно в дозе 10-20 мкг в мин под контролем артериального давления;

- нифедипин 10 мг под язык;

- лазикс 40-80 мг внутривенно;

- при необходимости - клофеллин 0,01% раствор 0,5-1 мл внутривенно или 0,01% раствор 0,75-1,5 мл внутримышечно.

. Судорожная форма:

- натрия нитропруссид внутривенно в начальной дозе 0,5 мкг/кг/мин и в максимальной - 10 мкг/кг/мин.

- лазикс 80 мг внутривенно

- магния сульфат 25%-20 мл внутривенно медленно;

- введение седативных средств: седуксен (реланиум) внутривенно 10-20 мг.

 

 

1 Показания к госпитализации (ВОЗ/МОАГ, 1999).

. Показания к плановой госпитализации:

· Необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) методов исследования для уточнения причины артериальной гипертензии;

· Трудность в подборе антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе (частые гипертонические кризы, резистентная к проводимой терапии артериальная гипертензия).

. Показания к экстренной госпитализации:

· Гипертонический криз, некупирующийся на догоспитальном этапе;

· Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

· Осложнения гипертонической болезни, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инфаркт миокарда, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, нарушение зрения, отек легких).

 

   

 

  Глава 2

  Стенокардия

r Стенокардия – заболевание, характеризующееся развитием ишемии миокарда без последующего перехода в некроз сердечной мышцы. В основе формирования стенокардии лежит развитие коронарной недостаточности в результате нарушения равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью.

r Исторические сведения. В настоящее время существуют неопровержимые доказательства, что заболевания сердца, в том числе и ИБС, были известны людям еще в античном мире. Однако тогда они не знали ни о сущности болезни, ни о ее природе. Так, тело египтянки по имени Тейе, умершей в 50-летнем возрасте, почти 3 тысячи лет назад, после мумификации было подвергнуто наиболее отсроченной в истории медицины аутопсии, выполненной Лонгом в 1931 г. При аутопсии сердца были выявлены кальцинированные коронарные артерии и фиброзная ткань, похожая на маленькие рубцы и составлено заключение, что женщина умерла, вероятно, от заболевания сердца, обусловленного поражением коронарных артерий. В 1772 г. В. Габерден впервые дает классическое описание приступа стенокардии и называет его «angina pectoris». В 1840 г. B. Ericksen изучил внезапную смерть в эксперименте, перевязав коронарную артерию у собаки. В 1900 г. Einthowen впервые ввел в клиническую практику электрокардиографическое исследование, причем на патологические изменения электрокардиограммы во время приступа стенокардии в 1918 г. впервые указывает В. Bousfield. В 1918-1920 годах появились сообщения об изменениях электрокардиограммы при экспериментальной перевязке коронарных артерий (Smith F.M.,1918, Hirrick I.B.,1919, Parde H.E.,1920). С этого времени в нашей стране и за рубежом стали широко изучать различные проблемы ИБС.

Значительный интерес к проблеме ИБС возрос в последние десятилетия, что связано со многими причинами. Главная из них - все большее распространение заболевания. Начиная с 30-40 годов ХХ века поражения сердца и сосудов по частоте распространения занимают первое место, но среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы ИБС занимает особое место и по праву названа «величайшей эпидемией века» (ВОЗ, 1969).

Статистические данные многих ученых за последние 20-25 лет свидетельствуют о росте заболеваемости и смертности от ИБС, особенно в возрасте до 45 лет (Аронов Д.М., 1974, Янушкевичус З.И., 1976, Мазур Н.А., 1985, Чазова Л.В. и соавт., 1981,1984). Между тем, в последние годы в связи с проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий, в некоторых странах отмечается снижение заболеваемости и смертности от ИБС (Kannel W.В., Thom T.I., 1984, Gillum R.E., et al., 1984, Feinleib М., 1984, Hansson L. et.al., 1997, Jaskson G., 1998). С внедрением в широкую клиническую практику электрокардиографического исследования, а также других клинико-лабораторных методов исследования (коронарография, катетеризация отделов сердца, биохимических и других методов) были получены новые данные о механизме и патологоанатомических изменениях при ИБС, в частности стенокардии. 

  r Этиология стенокардии. Главным этиологическим фактором стенокардии в 90-95% случаев является атеросклеротическое стенозирующее поражение коронарных артерий (Вихерт А.М., Чазов Е.И.,1971, Гасилин В.С., Сидоренко Б.А.,1987, Браунвальд Е., 1995), причем у 95% больных ИБС в коронарных артериях находят атеросклеротические поражения преимущественно в проксимальных артериолах. Кроме того, известны и другие причины, приводящие к сужению венечных артерий: воспалительные заболевания коронарных артерий такие, как узелковый периартериит, сифилитический мезоаортит (при распространении процесса на устья коронарных артерий), а также эмболии, аномалии развития коронарных артерий и др. В последние годы у ряда больных ИБС было выявлено сужение только мелких коронарных артериол, при отсутствии изменений крупных, также проявляющиеся ишемией миокарда. При морфо-гистологическом исследовании у этих пациентов по не установленной причине наблюдались утолщение, фиброматозные изменения стенок артериол и т.д., суживающие их просвет. Вышеуказанный характер изменений у этих больных был назван «синдром Х».

В основе патогенеза ИБС лежит нарушение равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью, вызванное расстройством коронарного кровообращения. Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки сердечно-сосудистой системы, размеров сердца и интенсивности метаболизма кардиомиоцитов. Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного русла, венечного кровотока, снижающегося при органических и (или) функциональных нарушениях в коронарных артериях, приводящих к ишемии миокарда.

Морфологические и патофизиологические данные показывают, что все три патогенетические фактора (атеросклероз коронарных артерий, агрегация тромбоцитов и коронароспазм) неразрывно связаны между собой (Чазов Е.И., 1982, 1992, Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987). Их участие в патогенезе ИБС неодинаково не только у различных пациентов, но даже у одного больного на разных этапах заболевания при воздействии неоднородных факторов внешней и внутренней среды (Малая Л.Т., Волков В.И., 1980, Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986, Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987). В последние годы было выявлено, что одним из факторов, вызывающих повышение агрегации тромбоцитов и спазм коронарных артерий вследствие повышения кальциевого тока в клетку, является повышение активности перекисного окисления липидов, в том числе и за счет их накопления в плазме крови (Мрочек М.К., 1989, Олесин А.И. и соавт., 1991, Шатилина Л.В., 1993).

Существенную роль в формировании очага ишемии играют свободные жирные кислоты, продукты перекисного окисления липидов, на образование которых влияют такие факторы, как уровень катехоламинов, инсулина, гормона роста, кортизола и глюкозы крови и т.д. Свободные жирные кислоты можно рассматривать как медиаторы токсического действия эндогенно секретируемых катехоламинов у больных ИБС (Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т., Волков В.И.,1980, Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф.,1986). В последние годы доказано, что в высокой концентрации свободные жирные кислоты тормозят активность митохондриальных ферментов, в результате чего развивается снижение скорости энергообеспечения мышечного сокращения и повышение потребности миокарда в кислороде, что приводит к депрессии сократительной функции сердечной мышцы (Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986, Kjekshus I.K., 1976).

  r Вопросы терминологии. Стенокардия входит в структуру клинических форм заболеваний коронарных артерий, названных ИБС. Термин «ишемическая болезнь сердца» впервые появился в отечественной литературе вначале 60-х годов. Название болезни происходит от греческого слова ишемия (Isho – ишемия + Haema – кровь). В качестве названия этой болезни данный термин был введен комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. Следует отметить, что, когда речь идет об ИБС, необходимо иметь в виду следующие четыре положения:

· Атеросклероз коронарных артерий - анатомическое понятие, которое указывает на возможность сужения коронарных артерий. В настоящее время, учитывая, что этиология стенокардии более чем в 95% случаев обусловлена атеросклерозом венечных артерий, термин «атеросклероз коронарных артерий