Оценка состояния глазного дна

При осмотре глазного дна выявляются (начиная со второй стадии гипертонической болезни) признаки гипертонической ангиопатии: сужение артериол и расширение вен, позднее - ретинопатии (наличие ангиосклероза). По данным многих авторов, степень изменений сетчатки глаза у больных гипертонической болезнью не всегда коррелирует с уровнем артериального давления или частотой выявления гипертрофии левого желудочка по электрокардиограмме, однако она позволяет с достаточно высокой точностью (по нашим данным, до 85%) прогнозировать развитие сосудистых поражений головного мозга. Риск возникновения сосудистых заболеваний головного мозга при гипертоничекой болезни достоточно высок у пациентов с генерализованным или фокальным сужением артериол, кровоизлияниями в сетчатку, усилением артериолярного рефлекса (симптом «серебряной проволоки» или симптом «медной проволоки»), а также явления артериоло-венозного перекреста (++ и +++).

Для оценки тяжести поражения сетчатки у больных гипертонической болезнью используют две классификации: классификация изменений глазного дна M.Scheie и соавт. (1995) и классификация гипертонической ретинопатии Keith-Wagener-Barker (1994).

Классификация изменений глазного дна (по M. Scheie и соавт. (1995)

 

 

Примечание: (+) - легкая, (++) - средняя, (+++) - тяжелая степень сосудистых изменений.

 

Классификация гипертонической ретинопатии (по Keith-Wagener-Barker, 1994)

 

   Примечание: А - артериолы, В - венулы, А/В - отношение диаметра артериол к венулам; фокальный спазм - отношение диаметра артериол в месте спазма к ее диаметру в проксимальном отделе.

 

Прогностически неблагоприятными критериями в развитии сосудистых поражений головного мозга и ИБС у больных гипертонической болезнью являются гипертонические и (или) склеротические изменения глазного дна 3-й и 4-й степени по классификации Scheie или II-IV степени по классификации Keith-Wagener-Barker.

1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни

В почках при гипертонической болезни постепенно могут развиваться два патологических процесса: 1) артериологиалиноз и 2) тубулоинтерстициальный склероз. Такого рода изменения постепенно приводят к тому, что артериальная гипертензия прогрессирует, стабилизируется, становится объем-натрий-зависимой, хуже коррегируется гипотензивными средствми.

Для гипертонической болезни характерно снижение почечного кровотока, уменьшение скорости клубочковой фильтрации (в норме 80-130 мл/мин) и повышение сывороточного креатинина (в норме 0,6-1,5 мг/мл), уменьшение относительной плотности мочи. Возможна небольшая микроальбуминурия (40-300 мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация. Считается, что выявление микроальбуминурии и клубочковой гиперфильтрации свидетельствует о II стадии гипертонической болезни. Следует отметить, что развитие хронической почечной недостаточности у больных гипертонической болезнью наблюдается весьма редко.

 

 

1.5. Симптоматические артериальные гипертензии

С клинической точки зрения наиболее оправдана следующая классификация вторичных артериальных или симптоматических гипертензий.

¨ Почечные.

· Рено-паренхиматозные:

- острый и хронический гломерулонефрит;

- острый и хронический пиелонефрит;

- аномалии развития почек.

· Реноваскулярные:

- фибромускулярная аплазия (дисплазия) почечных артерий;

- атеросклероз почечных артерий;

- изгибы, перегибы, тромбоз почечных артерий.

¨ Эндокринные:

- болезнь (синдром) Иценко-Кушинга;

- феохромоцитома;

- синдром Кона;

- тиреотоксикоз.

 

¨ Сосудистые:

- коарктация аорты;

- полная атриовентрикулярная блокада;

- аортальная недостаточность;

- старческая (склеротическая) систолическая гипертензия;

- полицитемия или эритремия (синдром Гайсбека).

¨ Церебральные:

- энцефалит;

- контузия;

- менингит;

- опухоль головного мозга.

В подавляющем большинстве случаев больные с артериальной гипертензией не нуждаются в сложном и дорогостоящем обследовании для исключения вторичных форм гипертензии. Поиск симптоматической гипертензии оправдан в тех случаях, когда не удается снизить артериальное давления с помощью обычных гипотензивных средств или выявляется какой-либо симптом, физикальные или лабораторные данные, указывающие на наличие того или иного конкретного заболевания, которое может быть потенциально возможной причиной артериальной гипертензии. Признаки, указывающие на наличие возможной вторичной артериальной или симптоматической гипертензии предложены N. Kaplan (1996).

1 Показания, при наличии которых рекомендовано обследование для исключения симптоматической гипертензии (Kaplan N,, 1996):

· Появление артериальной гипертензии в возрасте до 20 лет или старше 50 лет.

· Уровень артериального давления > 180/110 мм рт.ст.

· Поражение органов:

а) выявление шума в околопупочной области;

б) изменение глазного дна 2-4 степени;

г) заболевание почек в семейном анамнезе;

д) рефрактерность к антигипертензивной терапии (комбинация из 2-3 гипотензивных препаратов, используемых в среднетерапевтических дозах);

в) значительные колебания артериального давления, сопровождающиеся тахикардией, повышенной потливостью, тремором.

· Лабораторные и инструментальные признаки:

а) спонтанная гипокалиемия (содержание калия < 2,5 ммоль/л);

б) сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л;

в) кардиомегалия, выявляемая при проведении рентгенографии или эхокардиографии;

г) выраженная гипертрофия левого желудочка, выявляемая при электрокардиографии или эхокардиографии.

  1.5.1. Почечные артериальные гипертензии

Эта группа вторичных артериальных гипертензий встречается наиболее часто. Важнейшими механизмами, приводящими к формированию почечных гипертензий являются: 1) повышение активности ренина и альдостерона; 2) объем-натрийзависимый механизм с задержкой натрия и воды, накоплением кальция в сосудистой стенке; 3) ренопривный механизм с угнетением депрессорной функции почек при снижении выработки простагландинов Е-1, Е-2, А-2, фосфолипидного ингибитора ренина, простациклина И-2, калликреина, каллидина, брадикинина. При большинстве заболеваний почек частота артериальных гипертензий нарастает по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности.

Заболевания, сопровождающиеся почечной артериальной гипертензией, условно разделяются на группы: 1) паренхиматозные заболевания почек: гломерулонефриты, первичные и вторичные пиелонефриты, поликистоз почек, интерстициальный нефрит; 2) заболевания, при которых нарушается отток мочи из почек; 3) опухоли органов мочевыводящей системы. В ряде классификаций в группу почечных артериальных гипертензий входит и вазоренальная гипертензия.

При дифференциальной диагностике почечных артериальных гипертензий и гипертонической болезни учитываются следующие моменты:

1) возраст больных намного меньше, чем у пациентов гипертонической болезнью;

 2) указание на острый гломерулонефрит (или, что более вероятно, на острое начало первично хронического гломерулонефрита) в анамнезе у 1/4-1/3 больных. У женщин отмечаются анамнестическиеуказания на нефропатию или артериальную гипертензию в период беременности. У этих пациентов часто отмечается хроническая стрептококковая инфекция в анамнезе;

3) на ранней стадии при хроническом гломерулонефрите может быть транзиторная артериальная гипертензия, но затем она чаще всего более высокая и стабильная, причем относительное преобладание повышения диастолического давления в сравнении с систолическим. Колебания артериального давления выражены умеренно, гипертонические кризы не характерны. Ухудшение состояния, сопровождающееся повышением артериального давления, появлением изменений в моче, наблюдается после очаговой инфекции, переохлаждения;

4) указания на симптомы, не свойственные гипертонической болезни: незначительные отеки, дизурические явления, изменение цвета мочи, периодические боли в пояснице при отсутствии патологических изменений в позвоночнике;

5) изменения в моче при хроническом гломерулонефрите: протеинурия (особенно при выделении более 1,0 г белка в сутки), гематурия, а при хроническом пиелонефрите - цилиндрурия; лейкоцитурия и бактериурия. Необходимы частые повторные исследования мочи, использование количественных методов (проба Нечипоренко и др.), поскольку у некоторых больных гломерулонефритом изменения в моче непостоянны и скудны. При хроническом гломерулонефрите часто отмечается стойкая артериальная гипертензия, в то время как при пиелонефрите повышение артериального давления непосредственно связано с обострением заболевания, а в период ремиссии не выходит за пределы нормы. Только при пиелонефрите единственной почки, наряду с почечной недостаточностью, отмечается стойкая артериальная гипертензия;

6) при ретроспективной оценке лабораторных данных отмечаются указания на то, что изменения в моче (протеинурия, гематурия) предшествовали повышению артериального давления или появились параллельно с ним;

7) изменения глазного дна и признаков гипертрофии левого желудочка обычно наступают позже и менее выражены, чем при гипертонической болезни;

8) для гломерулонефрита, в отличие от гипертонической болезни, менее характерно раннее присоединение атеросклеротических поражений артерий (ИБС, церебральный атеросклероз);

9) появление признаков хронической почечной недостаточности нередко при сравнительно небольшом (несколько лет) «стаже» артериальной гипертензии. Основная причина смерти этих пациентов - хроническая почечная недостаточность и ее осложнения, а не инфаркт миокарда, инсульт, как при гипертонической болезни;

10) постепенное снижение клубочковой фильтрации при проведении пробы Реберга. Повышение активности b-2 микроглобулина и почечных ферментов в моче;

11) изменения структуры или снижение функции почек при изотопной ренографии, внутривенной урографии и ультразвуковом исследовании почек.