Технологічна карта проведення

практичних занять за темою „Есенціальна артеріальна гіпертензія”

№	Етапи	Хвилини	місце проведення
1	Підготовчий	5	Учбова кімната
2.	Перевірка і корекція початкового рівня знань-умінь: -тестовий контроль -усне опитування	15 25	Учбова кімната
3.	Самостійна курація хворих	45	палата
4.	Розбір проведеної курації	45	палата
5.	Робота в лабораторії, кабінеті функціональної діагностики (УЗД серця, ЕКГ)	45	кабінет УЗД кабінет ЕКГ
6.	Тестовий контроль кінцевого рівня знань	20	учбова кімната
7.	Підведення підсумків заняття, розбір помилок, результатів контролю і опитування	25	учбова кімната
	Всього	225

 

 

Тема 2. ВТОРИННІ (СИМТОМАТИЧНІ) АРТЕРІАЛЬНІ ГІПЕРТЕНЗІЇ

 

Актуальність теми.

Вторинні артеріальні гіпертензії (АГ) – це артеріальні гіпертензії, етіологія яких може бути встановлена.

Частота вторинних форм АГ складає від 5% до 25 % від загального числа випадків АГ, останніми роками збільшується частота виявлення вторинних АГ, що пояснюється розповсюдженням досконаліших лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Вторинні АГ в більшості випадків відрізняються тяжкістю перебігу, рефрактерністю до терапії, яка проводиться, і особливим підходом до лікування. При вторинних АГ (ВАГ) крім антигіпертензивної терапії необхідне медикаментозне лікування основного захворювання, яке послужило причиною АГ, або потрібне хірургічне лікування.

Знання сучасної діагностики і принципів лікування вторинних артеріальних гіпертензій дозволить поліпшити якість надання допомоги хворим, які страждають на АГ.

Загальна мета: Уміти поставити діагноз вторинної артеріальної гіпертензії та визначити тактику лікування

 

Конкретні  цілі: 1. Навчитися розпізнавати категорії хворих, яким необхідне проведення диференціальної діагностики ВАГ. 2. Оволодіти стандартами діагностики і диференційної діагностики ВАГ. 3. Уміти скласти програму обстеження хворих з підозрою на ВАГ. 4. Навчитися інтерпретації результатів лабораторних і інструментальних методів дослідження для діагностики ниркової, ендокринної, гемодинамічної, медикаментозної, нейрогенної ВАГ. 5. Уміти поставити діагноз ВАГ. Обгрунтувати вибір медикаментозного або хірургічного методу лікування ВАГ, а також вибір антигіпертензивної терапії, оптимальної для кожної форми ВАГ.

Початковий рівень знань-умінь 1. Збір скарг, анамнезу, проведення об'єктивного дослідження, зокрема вимірювання АТ на руках, ногах, аускультація серця, ниркових артерій 2. Інтерпретація результатів лабораторних, електрокардіографічного, ехокардіографічного, рентгенологічних, радіонуклідних досліджень при АГ. 3. Виявлення в анамнезі, об'єктивних даних і результатах додаткових досліджень ознак, вказуючих на можливість ВАГ. 4. Уявлення про медикаментозні і хірургічні методи лікування основних захворювань, при яких розвиваються ВАГ.

ЗАВДАННЯ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ ПОЧАТКОВОГО РІВНЯ ЗНАНЬ

 

1. Хворий 68 років, страждає цукровим діабетом 2 типу протягом 10 років, приймає диабетон MR, лікується і обстежується нерегулярно. Звернувся до лікаря з приводу головного болю, запаморочення, ниючого болю у ділянці серця, прискореного серцебиття. При обстеженні вперше виявлено підвищення АТ до 200/ 120 мм рт.ст., гіпертрофія міокарду лівого шлуночку. У осіданні сечі протеїнурія 1,3 г/л, гематурія 8 -15 ер. у п/зору, лейкоцити – 2 -3 у п/зору, циліндри гіалінові (6 – 8 в п/зору) і воскоподібні (5 – 6 в п/зору). Рівень глюкози в крові 13 ммоль/л, креатиніну 0,156 ммоль/л. Які можливі причини підвищення АТ у даному випадку?

A. Гіпертензивна нефропатія.

B. Хронічний гломерулонефрит.

C. Хронічний пієлонефрит.

D. Діабетична нефропатія.

E. Амілоїдоз нирок.

 

2. Жінка 32 років, скаржиться на запаморочення, головний біль, серцебиття, тремор. Декілька місяців знаходиться на амбулаторному спостереженні у зв'язку з підвищенням АТ. Останнім часом такі напади почастішали, стали важчими. Об'єктивно: хвора покрита липким потім, тремор кінцівок. ЧСС - 110/хвил, АТ - 220/140 мм рт. ст. Серцеві тони ослаблені. У аналізі крові: Л - 9,8х10⁹/п, СОЕ - 22 мм/год. Глюкоза крові - 9,8 ммоль/л. Яке захворювання найімовірніше спричинило виникнення подібного кризу?

А. Діабетичний гломерулосклероз

В. Гіпертонічна хвороба

С. Прееклампсія

D. Первинний гіперальдостеронізм

Е. Феохромоцитома

 

3. Хворий 18 років, поступив із скаргами на головний біль. Рік тому виявлено підвищення АТ. Стан задовільний. Межі відносної серцевої тупості розширені вліво. Тони серця звучні. АТ- 170/110 мм рт.ст. Систолічний шум над аортою і в міжлопатковій ділянці зліва. Пульс на артеріях стоп ослаблений. Назвіть найбільш достовірний метод дослідження для постановки діагнозу артеріальної гіпертензії у цього хворого

А. Селектівная ниркова ангиография

В. Ехокардіографія

С. Внутрішньовенна пієлографія

D. Рентгенографія органів грудної порожнини

Е. Ультразвукова допплерографія нижніх кінцівок

 

4. Хвора 49 років, поступила із скаргами на напади сильного головного болю, який супроводжувався відчуттям пульсації в скронях, запамороченням, серцебиттям, пітливістю, іноді блювотою, болем за грудиною. Під час нападу АТ різко підвищується до 280/140 мм рт. ст. Напади виникають спонтанно, часто вночі або рано вранці, тривають 20-40 хвил. Про який механізм гіпертонічного кризу можна думати у даного хворого?

А. Збільшення виділення вазопресину

В. Збільшення рівня альдостерону в крові

С. Збільшення плазмової активності реніну

D. Збільшення концентрації катехоламінів

Е. Збільшення виділення тироксіну

 

5. У хворого 58-ми років, який впродовж 15 років страждає на ГХ, останні 3 місяці АТ став дуже високим; лікування, яке раніше було ефективним, перестало допомагати. Над черевною аортою вислуховується систолічний шум. У аналізі сечі - мікропротеїнурія. Яке дослідження допоможе поставити остаточний діагноз?

А. Ангіографія ниркових судин

В. Аортографія

С. УЗД нирок і надниркових залоз

D. Внутрішньовенна урографія

Е. Біопсія нирки

 

6. Хвору 45 років турбують різка слабкість, полиурія, підвищення АТ до 210/120 мм рт. ст. У крові калій - 3,12 ммоль/л, натрій - 148 ммоль/л, альдостерон - 715 нмоль/л. Найбільш вірогідний діагноз:

А. Гипертонічна хвороба III ст.

В. Синдром Іценко-Кушинга

С. Хронічний пієлонефрит, ХПН

D. Діабетичний гломерулосклероз,ХПН

Е. Синдром Кона

 

7. Хвора 42 років, поступила з скаргами на ниючий біль в поясниці, іноді — підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, головний біль. З анамнезу: 10 років тому під час вагітності був напад болю в правій половині поясниці з ознобом, різким підвищенням температури; 5 років тому - підвищення АТ до 200/110 мм рт. ст. У аналізі сечі: білок - 0,99 г/л, лейк. - 20-25, ер - 2-4, циліндри гіалінові - 1-2 в п/зору. УЗД нирок – деформація чашечно-мискової системи правої нирки. Креатинін сироватки крові – 0,10 ммоль/л. Який з діагнозів найбільш достовірний у даної хворої?

А. Туберкульоз нирок

В. Хронічний гломерулонефрит

C. Хронічний пієлонефрит

D. Амілоїдоз нирок

Е. Гипертонічна хвороба

 

8. Хворий 48 років,  скаржиться на головний біль, зниження зору, нудоту, сухість в роті, спрагу. Впродовж 8 років підвищується АТ. У анамнезі часті ангіни. Об'єктивно: шкіра і слизові оболонки бліді. Пульс - 90/хвил, АТ - 220/ 140 мм рт. ст. Печінка - на 3 см нижче за край ребрової дуги. Симптом Пастернацького слабо позитивний з обох боків. Аналіз крові: Ер - 2,1х10¹²/л, Л - 9,8х10⁹/л, ШОЕ - 48 мм/год. Креатинін крові - 0,243 ммоль/л. Аналіз сечі: питома вага - 1007; білок - 1,65 г/л, Ер - 10-12 в п/зору, Л - 3-4 в п/зору, циліндри гіалінові - 4-5 в п/зору. Ваш попередній діагноз?

А. Хронічний пієлонефрит, ХПН II ст.

В. Хронічний гломерулонефрит, ХПН II ст.

С. Туберкульоз нирок, ХПН II ст.

D. Амілоїдоз нирок, ХПН II ст.

Е. Хронічний гломерулонефрит, ХПН I ст.

 

 

9. У хворої з хронічним гломерулонефритом з'явилася виражена задишка з тахіпное, кашель з виділенням пінистого харкотиння, акроцианоз, ортопное. Пульс - 120/хвил., напружений. Тони серця глухі, ритм галопу. АТ - 210/120 мм рт. ст. У легенях ослаблене дихання, вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи. Який гострий стан розвинувся у хворої?

А. Напад бронхіальної астми

В. Гостра ниркова недостатність

C. Гостра лівошлуночкова недостатність

D. Еклампсія

Е. Тромбоемболія легеневої артерії

 

10. Хворий скаржиться на головні болі, запаморочення, загальну слабкість, нудоту, блювоту. Рік тому випадково виявлене підвищене АТ. Палить, зловживає алкоголем. 10 років тому виявлені зміни в аналізі сечі. При огляді стан важкий. Хворий блідий, обличчя одутле. Язик сухий, ясна кровоточат. АТ - 210/130 мм рт. ст. У аналізі сечі: 1,5 г/л білка, Ер – 25 - 30 в п/зору, Л - 3-6 в п/зору. Ваш попередній діагноз?

А. Полікистоз нирок

В. Нефротичний синдром

С. Діабетичний гломерулосклероз 

D. Хронічний гломерулонефрит

Е. Хронічний пієлонефрит

 

Правильні відповіді: 1D, 2E, 3D, 4D, 5A, 6E, 7C, 8B, 9C, 10D.

ДЖЕРЕЛА УЧБОВОЇ ІНФОРМАЦІЇ:

7. Малая Л.Т.. Хворостинка В.Н. Терапия: заболевания сердечно-сосудистой системы / Руководство для врачей-интернов и студентов, 2-е изд., испр. и доп. – Харьков: Фолио, 2005. – с. 7- 81.

8. Лікування артеріальної гіпертензії в особливих клінічних ситуаціях / за ред. В.М. Коваленка, Є.П. Свищенко та ін. – Кам’янець-Подільський: ПП Мошак М.І., 2005 – 504 с.

9. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.5. Диагностика болезней сердца и сосудов. – Москва: Медгиз, 2002. – с. 5 – 96.

10. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство / т. 3., кн. 2. – Минск: Высшая школа, Витебск: Белмедкнига, 1997. – С.44 – 186.

11. Рекомендации по ведению больных с артериальной гипертензией Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2003 // Серце і судини. – 2003. - №4. – с. 15. – 28.

12. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – Київ, 2004. - 83 с.

 

ПЕРЕЛІК ТЕОРЕТИЧНИХ ПИТАНЬ:

1. Визначення вторинних артеріальних гіпертензій.

2. Сучасна класифікація ВАГ.

3. Особливості клініки, діагностики і лікування ниркових ВАГ: ренопаренхиматозних і реноваскулярних.

4. Клініка, діагностика і лікування гемодинамічних ВАГ: коарктація аорти, недостатність півмісяцевих клапанів аорти.

5. Особливості клініки, діагностики і лікування ендокринних ВАГ: синдром і хвороба Іценко-Кушинга, феохромоцитома, синдром Конна, дифузний токсичний зоб.

6. Артеріальна гіпертензія при вагітності, метаболічному синдромі, прийомі ліків.

7. Значення лабораторних та інструментальних методів для диференціальної діагностики і верифікації діагнозу ВАГ.

8. Терапевтичне і хірургічне лікування, первинна і вторинна профілактика, прогноз і працездатність.