Діагностика інфаркту міокарду

На догоспітальному етапі лікар зобов'язаний припускати розвиток ГІМ у всіх випадках уперше виниклої або прогресуючої стенокардії, особливо при тривалості болю понад 30 хвилин. Слід також госпіталізувати і спостерігати хворих із вираженим болем в надчеревній області, яка не супроводиться ознаками роздратування брюшини, зі значними порушеннями гемодинаміки внаслідок аритмій, а також хворих з мозковими епізодами неясного генезу.

Наприкінці  80-х років минулого століття, коли стало ясно, що питання про застосування реперфузії міокард у (наприклад, тромболітичної терапії або первинної коронарної ангіопластики) повинен вирішуватися до встановлення остаточного діагнозу - в клінічну практику був введений термін “гострий коронарний синдром”.

Практично одночасно з'ясувалося, що рішення питання про реперфузію міокардузалежить від становища сегменту ST щодо ізоелектричної лінії на електрокардіограмі — при підйомі ST) тромболітична терапія показана, за відсутності підйому сегменту ST — не показана.

  Гострий коронарний синдром — це група клінічних ознак і симптомів ІХС., які дають підставу підозрювати інфаркт міокарду, що розвивається, або нестабільну стенокардію, в основі яких лежить єдиний патофізіологічний процес — тромбоз коронарної артерії різної міри вираженості, що формується над областю розриву атеросклерозної бляшки або пошкодження (ерозії) ендотелію.

Іншими словами, «гострий коронарний синдром» — це лише попередній діагноз, що допомагає вибрати оптимальну тактику ведення хворих в найперші години від початку захворювання, коли точно підтвердити або відкинути діагноз ГІМ або НС не можливо.

Гострий коронарний синдром із стійким підйомом сегменту ST (або вперше виниклою повною блокадою лівої ніжки пучка Гіса), відображає гостру тотальну оклюзію однієї або декількох коронарних артерій і свідчить про розвиток гострого Q-позитивного інфаркту міокарду.

Гострий коронарний синдром без підйому сегменту ST свідчить про гостру ішемію (але не обов'язково про некроз) міокарду. У таких хворих часто виявляються стійка або скороминуща депресія сегменту ST, а також інверсія, сплощення або псевдонормалізація зубців Т. У таких хворих найчастіше розвивається Q-негативный інфаркт міокарду.

Крім того, зміни ЕКГ при гострому коронарному синдромі без підйому сегменту ST можуть бути неспецифічними або зовсім бути відсутніми. У таких хворих найчастіше розвивається нестабільна стенокардія (НС).

Нестабільна стенокардія – гостра ішемія, що не приводить до розвитку некрозу. НС відображає такий перебіг ІХС, при якому ризик виникнення інфаркту міокарду або раптової смерті значно вищий, ніж при стабільній стенокардії.

Етіологія і патогенез ГКС

Найбільш важливим механізмом розвитку гострої коронарної недостатності, включаючи НС, є розрив бляшки в коронарній артерії із подальшим утворенням тромбу і посиленням тенденції до коронароспазму. Ризик розриву більшою мірою обумовлений не розміром бляшки, а її складом. Частіше розриваються бляшки з рихлим ядром, які  містять велику кількість ліпідів, і мають тонким поверхневий шар.

Тромб може повністю закривати просвіт судини, приводячи до розвитку гострого Q-позитивного інфаркту міокарду, в інших випадках настає транзиторна оклюзія   - виникає Q-негативний ІМ.

Якщо тромб, виступаючи в просвіт артерії, не визиває її повної оклюзії, кровотік знижується, що супроводитиметься супроводжуватиметься клінікою НС.

Тромби,  як пристіночні, так і оклюзивні - динамічні, тому кровотік у відповідній судині може повторно поновлюватися і припинятися протягом короткого часу.

Діагноз ГКС на догоспітальному етапі базується на клінічних проявах (ангінозний статус) і ЕКГ-діагностиці.

При клінічній картині ГКС від наявності або відсутності підйомів сегменту ST залежить вибір основного методу лікування. Тому з практичної точки зору стало доцільним при першому контакті лікаря з хворим з ознаками ОКС виділяти наступні його форми: ГКС з підйомами сегменту ST і ГКС без підйомів сегменту ST.

Діагностика проводиться на підставі наявності ангінного болю в грудній клітці протягом 20 хвилин і більш, яка не купірується нітрогліцерином і іррадиірує в шию, нижню щелепу, ліву руку. В осіб літнього віку в клінічній картині може переважати не больовий синдром, а слабкість, задишка, втрата свідомості, артеріальна гіпотензія, порушення ритму серця, явища гострій серцевій недостатності.

Біль або інші неприємні відчуття (дискомфорт) в грудній клітці супроводиться стійкими підйомами сегменту ST або “новою” (що вперше виникла або імовірно вперше виникла) блокадою лівої ніжки пучка Гиса на ЕКГ.

Стійкі підйоми сегменту ST свідчать про гостру повну оклюзію коронарної артерії, можливо, в проксимальному відділі. Оскільки ризику пошкодження піддається велика площа міокарду лівого шлуночку, прогноз у цих пацієнтів найбільш неблагоприємний.

Метою лікування в даній ситуації є швидке відновлення прохідності судини. Для цього використовуються тромболітичні агенти (за відсутності протипоказань) або пряме черезшкірне коронарне втручання (за наявності технічних можливостей).