Інші антианг і нальн і препарати .

До них відносять:

Препарати метаболічної дії.

Інгібітори If каналів синусового вузла.

Антиангінальну терапію вважають за ефективну, якщо вдається повністю усунити стенокардію або перевести хворого в I ФК із вищого класу при збереженні хорошої якості життя.

Для досягнення цілковитого антиангінального ефекту нерідко використовують комбінації різних антиангінальних препаратів. Проте у ряді випадків при сумісному вживанні двох антиангінальних препаратів їх дія не підсилюється, а, навпроти, може слабшати. Наприклад, при комбінованому призначенні нітратів і дигідропиридінових АК у 20–30% хворих антиангінальна дія знижується (в порівнянні із вживанням  кожного з препаратів окремо), при цьому наростає ризик побічних явищ.

Застосування 3-х антиангінальних препаратів може виявитися менше ефективним, чим лікування препаратами 2-х класів.

Перед призначенням другого препарату слід збільшити дозу першого до оптимального рівня, а перед комбінованою терапією трьома препаратами необхідно випробувати різні комбінації 2-х антиангінальних засобів.

Якщо лікування двома препаратами не дозволяє добитися зменшення симптомів, то доцільно оцінювати можливість реваскуляризації міокарду. Вона також виправдана, якщо пацієнти віддають перевагу активному втручанню перед фармакотерапією. Хворих слід інформувати про необхідність прийому препаратів, поліпшуючих прогноз, незалежно від того, виконана  реваскуляризація чи ні.

Успішна реваскуляризація міокарду не означає, що хворий вільний від прийому лікарських препаратів: 40% пацієнтів після коронарної ангіопластики потребують нітратів. 

ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ І САМОКОРЕКЦ ІЇ РІВНЯ ЗНАНЬ

1. У хворого 56 років наголошуються напади стискуючих болів в області серця при щонайменшому фізичному навантаженні, що проходять у спокої або після прийому нітрогліцерину. Які препарати найдоцільніше призначити для гемодинамічного розвантаження серця?

A. Ніфедипін

B. Олікард-ретард

C. Празозин

D. Бісопролол

E. Верапаміл

2. Хворий 56 років, скаржиться на появу болю за грудиною стискуючого характеру  з іррадіацією в ліве плече, що виникають при фізичному навантаженні підвищеної інтенсивності. Об'єктивно: змін з боку серцево-судинної системи і ЕКГ не виявлені. При проведенні проби із дипіридамолом у хворого виник біль за грудиною. Які зміни будуть на ЕКГ, зареєстрованою під час проби?

A. Поява патологічного зубця Q.

B. Деформація комплексу QRS.

C. Поява дельта-хвиль.

D. Змін на ЕКГ не буде.

E. Горизонтальна депресія сегменту SТ.

3. Чоловік 40 років, госпіталізований в кардіологічне відділення лікарні із скаргами на напади сильного болю за грудиною, яка іррадиює в ліву лопатку і ліву руку. Цей біль виникає в стані спокою, завжди в один і той же час, вночі. Болі знімаються прийомом 1 пігулки нітрогліцерину. Який із приведених методів обстеження буде найбільш інформативним для уточнення причин стенокардії?

A. Проба із дозованим фізичним навантаженням.

B. Коронарографія.

C. Добовий моніторинг ЕКГ.

D. УЗІ серця.

E. Вентрикулографія.

4. Хворий 52 років, скаржиться на напади  стискуючих болів за грудиною, які іррадиюють в ліву руку. Болі виникають лише при значному фізичному навантаженні. Хворіє 1 рік. Об'єктивно: межі серця розширені вліво, тони ослаблені. Пульс - 76/хв., ритмічний. АТ - 155/ 80 мм рт. ст. На ЕКГ - лівограмма, останнє - без особливостей. Яке дослідження дозволить підтвердити діагноз стенокардії?

A. Визначення рівня трансамінази в крові.

B. Ехокардіоскопія.

C. Тропоніновий тест.

D. Загальний аналіз крові.

E. Велоергометрія.

5. У чоловіка 57 років впродовж останнього року під час ходьби на відстані до 500 м виникають напади стенокардії. Інших скарг немає. Об'єктивно: підвищеної угодованності. Межі серця розширені на 1 см вліво, тони ослаблені, ЧСС - 78/хв., АТ -140/80 мм рт. ст. ЕКГ без патології. Якнайкращою тактикою ведення хворого являється:

А. Амбулаторне лікування.

В. Стаціонарне лікування.

С. Заняття фізичною культурою.

Д. Санаторно-курортне лікування.

Е. Низькокалорійна дієта.

6. Чоловік 49 років, скаржиться на напади болі в області серця, що виникають при ходьбі на відстані до 500 м. Багато років хворіє на хронічний бронхіт. Об'єктивно: над легенями невелика кількість сухих розсіяних хрипів, ЧД - 18/хв. Межі серця розширені вліво, тони ослаблені, ЧСС і пульс -86/хв., АТ - 160/100 мм рт. ст. У крові: Нв - 160 г/л, Л - 6,4х10⁹/л, ШОЕ -7 мм/год. На ЕКГ – гіпертрофія лівого шлуночку.

A. Гіпертрофія лівого шлуночку.

B. Спазм вінцевої артерії.

C. Хронічна гіпоксія.

D. Порушення реології крові.

E. Атеросклероз коронарних судин.

7. Чоловікові 47 років з метою виключення ІХС проведена велоергометрична проба. Під час виконання другого ступеня навантаження на ЕКГ появилася горизонтальна депресія сегменту SТ в грудних відведеннях. Ці зміни слід оцінювати як прояв:

A. Детренованості хворого.

B. Норми.

C. Коронарної недостатності.

D. Дистрофічних змін.

E. Електролітних порушень.

8. У чоловіка 47 років в передранковий час регулярно виникає напад стенокардії. За даними холтеровского моніторингу в цей час фіксується дугоподібне зміщення сегменту SТ вверх в грудних відведеннях, яке зберігається впродовж 15 хв. Об'єктивно: тони серця приглушені, ЧСС - 64/хв., АТ - 140/80 мм рт. ст. Найбільш обгрунтовано призначення:

A. Еналапріла.

B. Бісопролола.

C. Кордарона.

D. Корінфара-ретард.

E. Олікарда.

9. Хворий 48 років, скаржиться на появу болів стискуючого характеру переважно після фізичного навантаження, болі проходять самостійно після припинення фізичної активності. Об'єктивно: пульс - 67/хв., АТ -140/90 мм рт. ст., тони серця приглушені. Під час проведення велоергометрії розпочав скаржитися на стискуючий біль за грудиною з  іррадіацією в ліву руку і лопатку, задуху. Пульс - 128/хв., АТ - 180/110 мм рт. ст. Ваші дії?

A. Припинити проведення тесту.

B. Зменшити навантаження.

C. Дати нітрогліцерин і продовжувати тест.

D. Продовжувати тест через 5-10 хвилин.

E. Дати бета-блокатор і продовжити тест.

10. У хворого Р., 50 років, під час ходьби в нормальному темпі по рівній місцевості до 300 м виникає біль за грудиною стискуючого характеру. Загальний стан  - задовільний. Пульс -76/хв., задовільних властивостей. АТ -130/80 мм рт. ст. Максимальне навантаження при велоергометрії - 50 Вт. Найбільш можливий діагноз - це:

A. Стабільна стенокардія напруги I ФК.

B. Стабільна стенокардія напруги II ФК.

C. Стабільна стенокардія напруги III ФК.

D. Стабільна стенокардія напруги IV ФК.

E. Прогресуюча стенокардія.

11. У хворого Р., 50 років, під час ходьби по рівній місцевості до 600 м виникає біль за грудиною стискуючого характеру. Загальний стан - задовільний. Пульс - 76 /хв., АТ - 130/80 мм рт. ст. Тони серця ослаблені. При велоергометрії зниження толерантності до фізичних навантажень - 75 Вт. Найбільш можливий діагноз - це:

A. Стабільна стенокардія напруги I ФК.

B. Стабільна стенокардія напруги II ФК.

C. Стабільна стенокардія напруги III ФК.

D. Прогресуюча стенокардія.

E. Спонтанна стенокардія.

12. Чоловік 58 років, скаржиться на стискуючий біль за грудиною, що виникає при ходьбі до 150-200 метрів впродовж останнього року. Лікування малоефективне. Об'єктивно: межі серця не змінені, тони звичайної сили, ЧСС і пульс - 78/хв., АТ - 140/90 мм рт. ст. На ЕКГ - без патології. Для визначення подальшої тактики лікування хворого ухвальне значення має:

A. Велоергометрія.

B. Ехокардіографія.

C. Коронарографія.

D. Холтеровський моніторинг.

E. Рентгеноскопія ОГК.

13. Чоловік 52 років, страждає нападами болю за грудиною (до 5 разів на добу), що виникають при ходьбі. Об'єктивно: підвищеного харчування. Межі серця розширені вліво + 1 см, тони приглушені, ЧСС - пульс - 72/хв., АТ - 180/110 мм рт. ст. Печінка + 1 см, гомілки пастозні. На ЕКГ - гіпертрофія лівого шлуночку, одиночні шлуночкові екстрасистоли. В даному випадку фукціональний клас стенокардії залежить від:

A. Наявність гіпертрофії лівого шлуночку.

B. Рівня артеріального тиску.

C. Наявність порушення ритму.

D. Толерантності до фізичного навантаження.

E. Симптомів серцевої недостатності.

14. Хворому 48 років, скаржиться на стискуючі болі при фізичному навантаженні. Біль проходять самостійно після припинення фізичної активності. Об'єктивно: пульс - 67/хв., АТ - 140/90 мм рт. ст., тони серця приглушені, над легенями прослуховується везикулярне дихання. Які найбільш типові зміни, вірогідні у момент нападу на ЕКГ?

A. Атріовентрикулярна блокада I ст.

B. Деформовані комплекси QRS.

C. Поява зубця Q більше 0,03.

D. Випадання окремих комплексів QRS.

E. Депресія сегменту SТ.

15. У хворого 68 років після швидкої ходьби до 150 м появляється різкий загрудинний біль з іррадіацією в ліву руку. Хворіє 3 року. Стан середньої тяжкості. Дихання везикулярне. Діяльність серця ритмічна, ЧСС - 110/хв., сістолічний шум над верхівкою. АТ -140/90 мм рт. ст., АСТ - 0,41 ммоль/л. ЕКГ: відхилення електричної осі вліво, зміщення Т нижче за ізолінію на 2 мм. Велоергометрія: проба позитивна (50 Вт). Який найбільш достовірний діагноз?

 А. Інфаркт міокарду без зубця Q.

В. Прогресуюча стенокардія напруги.

С. Аортальний стеноз.

D. Варіантна стенокардія.

Е. Стабільна стенокардія напруги.

16. Чоловік 42 років, колишній спортсмен, протягом року скаржиться на стискуючий біль за грудиною, що виникає тільки при ходьбі понад 500 метрів. Об'єктивно: межі серця не змінені, тони звичайної сили. На ЕКГ - без патології. Запідозрена стенокардія. Слідуючим кроком для визначення функціонального класу стенокардії являється:

A. Холтерівський моніторинг.

B. Ехокардіографія.

C. Коронарографія.

D. Велоергометрія.

E. Проба із курантилом.

17. У пацієнта із стабільною стенокардією напруги III ФК, незважаючи на інтенсивне лікування нітратами, бета-блокаторами, дезагрегантами продовжуються ангінальні напади при незначному фізичному навантаженні. Який метод лікування показаний для поліпшення стану хворого?

A. Призначення нітратів.

B. Призначення статинів.

C. Аорто-коронарне шунтування.

D. Призначення тромболітиків.

E. Призначення гепарину.

18. Хворий 57 років, протягом року відзначає появу стискуючого болю за грудиною під час емоційної напруги і перебування на холоді. Перкуторно - розширення меж серця вліво. Аускультативно - тони ритмічні, ослаблені, шум сістоли над верхівкою. Пульс - 68/хв., ритмічний, помірної напруги. Поза нападом ЕКГ без змін. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. ІХС: стабільна стенокардія.

B. ІХС: гострий інфаркт міокарду.

C. Ділатаційна кардіоміопатія.

D.   ІХС: вазоспастична стенокардія.

E. Нейроциркуляторна дистонія.

19. Хворий 62 років, госпіталізований в кардіологічне відділення з діагнозом "ІХС: стабільна стенокардія напруги III ФК". Під час добового моніторингу ЕКГ, виявлена п'ятикратна депресія сегменту SТ на 1 мм у відведеннях V4-V6 впродовж 0,08с, яка не супроводжувалась больовим синдромом. Про що вірогідніше всього свідчать дані моніторингу ЕКГ?

A. Перевантаження сістоли лівого шлуночку.

B. Метаболічні зміни міокарду.

C. Стенокардія Принцметала.

D. Епізоди "німої" ішемії міокарду.

E. Блокада лівої ніжки пучка Гиса.

      20. Жінка 37 років, скаржиться на стискуючий біль за грудиною, що виникає під час фізичного навантаження. Об'єктивно: сістолічний шум над аортою, ЧСС і пульс - 72/хв., АТ - 130/80 мм рт. ст. На ЕКГ ознаки гіпертрофії лівого шлуночку. Найбільш інформативним методом обстеження в даному випадку являється:

A. Коронарографія.

B. Фонокардіографія.

C. Ехокардіографія.

D. Сфігмографія.

E. Рентгенографія.

 

Правильні відповіді

1–B 2- Е    3–С 4- Е 5–А 6- Е    7–С 8- Е 9–A 10- С 11–В 12- С    13–D 14- E  15–E 16- A    17–C 18-D    19–D 20-C.

 ГРАФОЛОГІЧНА СТРУКТУРА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

АНАМНЕЗ

СКАРГИ

АНАМНЕЗ ЗА ХВО РЮВАН НЯ

ОБ ’ ЄКТИВНІ ДАНІ

ОГЛЯД

ПЕРКУСІЯ

АУСКУЛЬТАЦІЯ

Вазомо­торна  ла­біль­ність

Відсутність чинників захворювань органів дихання, пороків серця, шлунку

Розширення серця вліво

Ослаблення І тону на верхівці. Систолічний шум на верхівці

Акцент ІІ тону на аорті

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДАНІ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕВАНЬ

ЛАБОРАТОРНІ

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ

Дослідження крові

Артеріальний тиск (АТ)

ЕКГ

ЕхоКГ

лейкоцитоз, ШОЕ, гемоглобін

норма

Підвищення систолічного та діастолічного АТ руках и ногах

Гіпертрофія лівого шлуночка

Відсутність осередкових змін в міокарді

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ ПО ДІАГНОСТИЧНОМУ АЛГОРИТМУ

Захворювання легень

Захворювання серця

Гемодинамічні гіпертензії

Захворювання шлунково-кишкового тракту

ПАТОГЕНЕЗ СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ

ЛІКУВАННЯ

Патогенетичне

Симптоматичне

Лікування нападів

Протиатеросклеротичні препарати

Антиагреганти

Статини

Метаболічні препарати

Нітрати

Антагоністи кальцію

β-адреноблокатори

 

 

ТЕХНОЛОГІЧНА КАРТА ЗАНЯТТЯ

№	Етапи	час хв.	місце проведення
1	Підготовчий	5	учбова кімната
2	Перевірка і корекція початкового рівня знань-умінь: -тестовий контроль -усне опитування	25 45	Учбова кімната
3	Самостійна курація хворих	30	палата
4	Розбір проведеної курації	35	палата
5	Робота в лабораторії функціональної діагностики (УЗІ серця, ЕКГ)	45	кабінет УЗІ кабінет ЕКГ
6	Тестовий контроль кінцевого рівня знань	25	учбова кімната
7	Підведення підсумків заняття, розбір помилок, результатів контролю і опитування	15	учбова кімната
	Всього	225