Характеристика перкуторных звуков

Характеристика звука	Сила	Продолжительность	Высота	Тембр
Ясный легочный	Громкий	Продолжительный	Низкий	Не тимпанический
Тупой	Тихий	Короткий	Высокий	Не тимпанический
Тимпанический	Громкий	Продолжительный	Низкий	Тимпанический
Притупленно-тимпанический	Тихий	Короткий	Высокий	Тимпанический
Коробочный	Громкий	Продолжительный	Очень низкий	Тимпанический

 

Таблица 3.5.

Сравнительная перкуссия легких

У здорового человека
Ясный легочный	Тише и короче
на симметричных участках легких	1.Над правой верхушкой легких
	2. В правой подмышечной области по сравнению с левой
	3. Во II и III межреберьях слева
	4. Над верхними долями по сравнению с нижними

Таблица 3.5.

Сравнительная перкуссия легких

 

При патологии
Притупленный				Тимпанический[1]	Притупленно-тимпанический	Коробочный
1.Уплотнение легочной ткани	2. Изменения в плевральной полости	3. Полость, содержащая жидкость	4. Инородная плотная ткань	1. Воздушная полость в легком а) Абсцесс б) Бронхоэктазы в) Каверна	1. Уменьшение воздушности легочной ткани и снижение ее эластичности компрессионной ателектаз	Повышение воздушности легочной ткани и снижение ее эластичности а) Эмфизема легких б) Приступ бронхиальной астмы
а) Пневмония б) Пневмосклероз и фиброз в) Инфаркт легких г)  Отек легких д) Инфильтративный туберкулез легких	а) Жидкость (экссудат, транссудат, кровь) б) Наличие плевральных спаек или облитерация плевральной полости	а)  Абсцесс I ст. б) Эхинококковая киста	Опухоль	2. Воздух в плевральной полости пневмоторакс	2. Наличие воздуха и жидкости в альвеолах крупозная пневмония I и III стадии	—

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Аускультация - от латинского auscultatio - выслушивние. Это метод, основанный на выслушивании звуковых явлений, которые возникают при нормальной и патологической работе внутренних органов.

Метод аускультации был известен давно. Медики Древней Греции и в первую очередь Гиппократ делали попытки воспользоваться методом выслушивания звуков, возникающих в организме больного для диагностики заболеваний. Однако заслуга изобретения аускультации, как одного из основных методов исследования и его внедрения в медицинскую практику принадлежит выдающемуся французскому врачу Рене Лаэнеку, которым в 1819 году была опубликована первая работа, посвященная непрямой аускультации легких и сердца.

Предложенный первоначально Лаэннеком стетоскоп представлял собой полую деревянную цилиндрическую трубку, одинакового диаметра на всем протяжении. В дальнейшем он был усовершенствован и вскоре принял форму современного стетоскопа, который представляет собой цилиндрическую трубку, имеющую два расширения. Следующим этапом стало изобретение бинаурального гибкого стетоскопа, состоящего из воронки и двух резиновых трубок, концы которых вставляются в уши. Бинауральный метод более удобен, особенно для аускультации детей, тяжелых больных. Использование гибких стетоскопов более гигиенично. Между тем гибкие стетоскопы несколько меняют характер выслушиваемых звуков, так как резиновые трубки более сильно проводят низкие звуки, нежели высокие; кроме того, они проводят различные посторонние звуки.

В дальнейшем были сконструированы аппараты, усиливающие передачу звуковых явлений - фонендоскопы, которые отличаются от стетоскопа наличием мембраны на воронке (раструбе). Однако усиление звука может помешать правильной оценке звуковых явлений, т.к. проводятся и усиливаются разные звуки неодинаково. Кроме того, при выслушивании фонендоскопом обычно примешиваются обильные побочные шумы, зависящие от колебаний мембраны.

В настоящее время появились электронные стетоскопы. Встроенные частотные фильтры обеспечивают работу в различных диапазонах частот, а усилители позволяют увеличить громкость звука в несколько раз. Однако усилители не обеспечивают равномерного усиления всех составляющих частот звука, что может приводить к его искажению, а использование частотных фильтров приводит к трудности истолкования сложных звуков, правильная дифференциация которых достигается только на основе опыта.

По способу выслушивания различают два вида аускультации: посредственную, которая проводится при помощи вышеописанных приборов (стетоскопов, фонендоскопов) и непосредственную, которая производится путем прикладывания уха к телу больного.

Непосредственная аускультация дает более истинное представление о звуковых явлениях, возникающих над легкими, в то время как использование стетоскопов и, особенно, фонендоскопов изменяет естественный характер звуков, возникающих над сердцем и легкими, а также обусловливают появление дополнительных звуков связанных с колебаниями резиновых трубок, мембраны и т.п.

Непосредственная аускультация дает возможность составить представление о большой площади выслушиваемого легкого, и ее можно использовать при исследовании беспокойных детей, у которых к тому же отсутствие у врача "инструмента" вызывает меньшую боязнь при медицинском обследовании. Применение же стетоскопов или фонендоскопов обеспечивает лучшая локализация и отграничение звуков на малом участке, что очень важно при аускультации сердца.

К недостаткам непосредственной аускультации следует отнести негигиеничность, невозможность использования у пациентов с инфекционными заболеваниями, а также у тяжелых, лежачих больных. Этот способ неприемлем для выслушивания в надключичных ямках, подмышечных областях. Он не дает возможность изолировать звуки с различных точек сердца.

Метод посредственной аускультации является более гигиеничным, удобным, дает возможность исследовать больного в различных положениях (при использовании гибких стетоскопов или фонендоскопов), а также в труднодоступных для непосредственной аускультации областях.

Правила аускультации легких

а) Аускультация легких проводится в симметричных участках грудной клетки по межреберьям в следующей последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.

б) Аускультацию начинают со здоровой стороны, если имеются указания на одностороннее поражение легких. Если указания на наличие патологического процесса в легких отсутствуют, то исследование начинают с правой стороны.

в) Больной во время исследования может находиться в положении сидя, стоя (необходимо следить за возможным появлением признаков гипервентиляции: головокружение, обмороки) или лежа - у больных, находящихся в тяжелом состоянии.

г) При аускультации передней поверхности грудной клетки руки больного опущены, боковых отделов - руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову, задних отделов - руки больного должны быть скрещены на груди.

д) Начинают аускультацию с верхушек легких и продолжают сверху вниз.

е) Аускультацию начинают с одной и той же стороны.

Порядок аускультации

Аускультация легких спереди:

Врач встает спереди и справа от больного и располагает фонендоскоп в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Следует предложить больному сделать глубокий вдох и выдох 1-2 раза и оценить дыхательные шумы в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). Затем фонендоскоп переставляется на симметричный участок другой надключичной ямки, и выслушиваются шумы аналогичным образом. Постепенно фонендоскоп перемещается вниз на симметричные участки передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий по срединно-ключичным линиям.

Аускультация легких в боковых отделах:

Фонендоскоп располагается на боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Оценив дыхательные шумы в этой точке, фонендоскоп переставляется на симметричный участок подмышечной впадины. Исследование продолжается путем последовательного перемещения фонендоскопа по среднеподмышечной линии в III, IV, V, VI, VII межреберьях.

Аускультация легких сзади:

Врач встает сзади от больного и располагает фонендоскоп в надостной ямке. Больной продолжает делать глубокие дыхательные движения. Оценив дыхательные шумы в этой точке, фонендоскоп перемещается на симметричный участок другой надостной ямки и выслушиваются шумы аналогичным образом. Продолжается исследование на симметричных участках межлопаточного пространства, путем постепенного перемещая фонендоскопа вниз, до угла лопаток. Затем фонендоскоп располагается последовательно в подлопаточном пространстве по лопаточным линиям в симметричных областях на уровне VII, VIII и IX межреберий и оцениваются дыхательные шумы в этих точках.

Все дыхательные шумы можно разделить на две большие группы:

1) Основные дыхательные шумы

2) Побочные дыхательные шумы.

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам относятся: везикулярное, бронхиальное дыхание и их разновидности, жесткое, саккадированное, стенотическое дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается на протяжении всей фазы вдоха и в начале выдоха (при этом продолжительность шума выдоха составляет не более 1/3 продолжительности шума вдоха), представляет собой мягкий непрерывный шум, напоминающий звук «ф». У здорового человека везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, за исключением области, располагающейся в межлопаточном пространстве от VII шейного до IV грудного позвонка. Везикулярное дыхание образуется в результате колебания эластичных, напряженных стенок альвеол во время их последовательного заполнения воздухом на протяжении всего вдоха. Звук первой трети выдоха при везикулярном дыхании обусловлен:

Колебанием напряженных стенок альвеол;

Звуком выходящего с большой скоростью воздуха из альвеол в бронхиолы.

Ослабленное везикулярное дыхание - при этом типе дыхания продолжительность и вдоха, и выдоха меньше, чем при везикулярном дыхании, но соотношение сохранено (продолжительность выдоха составляет 1/3 продолжительности вдоха); выслушивается мягкий, дующий, очень тихий шум, напоминающий звук "ф". Ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

У здоровых людей при чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки или мышц, у гиперстеников.

При патологии:

вследствие затруднения проведения звуков от альвеол на поверхность грудной клетки (гидроторакс, закрытый пневмоторакс, фиброторакс, гидропневмоторакс).

при обтурции крупных бронхов (обтурационный ателектаз).

вследствие снижения эластичности альвеолярных стенок (эмфизема легких, ранний период I стадии крупозной пневмонии, застойные явления в малом круге кровообращения).

вследствие уменьшения экскурсии грудной клетки с резким ограничением фазы вдоха (сухой плеврит, межреберная невралгия, перелом ребер, воспаление дыхательных мышц).

Усиленное везикулярное дыхание - продолжительность и вдоха, и выдоха больше, чем при везикулярном, но их соотношение сохраняется (выдох составляет 1/3 от вдоха). При этом типе дыхания звук громче, чем при везикулярном, но не отличается от него по тембру и высоте. Усиление везикулярного дыхания наблюдается:

Физиологическое усиленное везикулярное дыхание

при астеническом телосложении, при слабом развитии мышц и подкожного жирового слоя, так как при этом легкое расположено ближе к уху исследующего.

гипервентиляция легких при неизмененной легочной ткани (физическая нагрузка). При этом экскурсия грудной клетки больше и происходит быстрее, чем в норме, отчего напряжение стенок альвеол на вдохе увеличивается.

Патологическое усиленное везикулярное дыхание

При лихорадке, гипертиреозе вследствие гипервентиляции.

Викарное (заместительное) усиленное везикулярное дыхание определяется над здоровым легким или участком легкого, расположенным по соседству с патологически измененным, который принимает слабое участие в дыхании или вовсе не дышит. То легкое или те участки легкого, которые не изменены, расправляются при дыхании сильнее обычного, отчего напряжение стенок альвеолах в этих участках становится сильнее и амплитуда их колебаний больше. Такая усиленная дыхательная экскурсия здоровых частей легкого как бы замещает недостающее дыхание пораженных частей.

Усиленное везикулярное дыхание наблюдается также при, так называемом, «большом дыхании» Куссмауля при диабетической коме.

Пуэрильное дыхание (разновидность усиленного везикулярного), выслушивается в норме у детей и подростков вследствие тонкой грудной стенки и высокой эластичности альвеолярных стенок.

Нормальное бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) - при этом типе дыхания продолжительность шума на выдохе больше, чем на вдохе. Шум грубый, громкий, напоминающий звук "х". В норме у здорового человека бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью в межлопаточном пространстве на уровне CV_II-Th_IV. Бронхиальное дыхание образуется вследствие возникновения турбулентных воздушных потоков в гортани и верхней части трахеи при прохождении воздуха через голосовую щель, которая в большей степени сужена на выдохе (поэтому шум выдоха продолжительнее шума вдоха).

Патологическое бронхиальное дыхание - имеет все те же характеристики, что и нормальное бронхиальное дыхание, но определяется оно в тех участках, где в норме выслушивается везикулярное дыхание.

Громкое бронхиальное дыхание наблюдается при массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония II стадии, инфильтративный туберкулез легких, инфаркт легкого, фиброз легочной ткани).

Тихое бронхиальное дыхание - разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха, но звук тихий, нежный, доносится как бы издалека. Наблюдается при спадении и уплотнении легочной ткани, вследствие сдавления извне (компрессионный ателектаз).

Амфорическое дыхание - разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха; оно напоминает звук, который можно услышать, если дуть в сосуд с узким горлом (амфора). Обусловлено амфорическое дыхание наличием крупной, гладкостенной полости, сообщающейся с бронхом узким отверстием.

Металлическое дыхание - разновидность патологического бронхиального, при котором выдох больше вдоха, а звук громкий, высокий, с металлическим оттенком. Металлическое дыхание выслушивается над крупной гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом (открытый пневмоторакс).

Жесткое дыхание - при этом типе дыхания шум выдоха составляет более 1/3 вдоха, но не превышает продолжительности вдоха. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием. Жесткое дыхание наблюдается:

У здорового человека над правой верхушкой, т.к. правый верхнедолевой бронх - широкий и короткий и по нему лучше проводится бронхиальное дыхание на поверхность грудной клетки.

При неравномерном сужении бронхов (воспалительный отек, застойное набухание слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов), что способствует удлинению выдоха, т.к. альвеолярные стенки на выдохе дольше остаются в напряженном состоянии (острый бронхит, хронический бронхит без эмфиземы легких).

При чередовании неизмененных альвеол с участками небольших очагов уплотнения легочной ткани, что способствует удлинению выдоха, т.к. плотные очаги лучше проводят бронхиальное дыхание (очаговая пневмония, диффузный пневмосклероз).

Саккадированное дыхание (прерывистое дыхание) - при котором фаза вдоха и выдоха выглядит в виде отдельных коротких прерывистых звуков с короткими паузами между ними, при этом соотношение вдоха и выдоха может быть различным. Саккадированное дыхание наблюдается:

У здоровых людей при охлаждении, из-за мышечной дрожи.

Вследствие неравномерного сокращения мышц - при травме грудной клетки, поражении дыхательных мышц и нарушении их регуляции.

При неравномерном сужении мельчайших бронхов и бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, проникает сначала в один участок легких, затем в другой. Выслушивается чаще в области верхушек при поражении дыхательных путей туберкулезной этиологии.

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относятся: хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска, шум падающей капли, шум водяной дудки и др.

Сухие хрипы проявляются продолжительными музыкальными звуками, которые выслушиваются в обе фазы дыхания, лучше в фазу выдоха. Эти звуки напоминают свист, гудение, жужжание. Сухие хрипы возникают в бронхах:

а) за счет их сужения, вследствие отека слизистой, спазма гладкой мускулатуры, скопления в просвете бронхов вязкой мокроты, опухоли и др.   

б) при колебании нитей и тяжей вязкой мокроты, которая прилипает к противоположным стенкам бронхов и натягивается наподобие струны.

Сухие хрипы по высоте и тембру делятся на:

Низкие (басовые, жужжащие, гудящие) возникают в бронхах крупного и среднего калибра вследствие их сужения или колебания тяжей, нитей вязкой мокроты (трахеит, бронхит, опухоль и др.). Басовые хрипы непостоянны, могут исчезать после покашливания.

Высокие (дискантовые, свистящие) возникают в мелких бронхах, бронхиолах вследствие их сужения (бронхоспазм, отек слизистой, скопление вязкой мокроты) и наблюдаются при бронхиальной астме, бронхите, бронхиолите. Свистящие хрипы, также как и басовые, отличаются непостоянством, могут уменьшаться или усиливаться после покашливания. Выслушиваются лучше при форсированном выдохе, т.к. он способствует экспираторному закрытию дыхательных путей и еще большему сужению мелких бронхов. Появление или усиление свистящих хрипов над легкими при форсированном выдохе является признаком скрытой бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей.

Стойкие локальные сухие хрипы над легкими служат признаком стенозирующей опухоли бронха или аспирации инородного тела.

Полифонические сухие хрипы. Полифонические или разнотональные сухие хрипы выслушиваются в обе фазы дыхательного цикла при выраженной бронхиальной обструкции. При тяжелом приступе бронхиальной астмы наблюдается определенная последовательность появления сухих хрипов по мере нарастания экспираторного усилия больного - сначала появляются монофонические, затем битональныен и, наконец, полифонические сухие хрипы. Последующее исчезновение хрипов над легкими может быть результатом как разрешения бронхообструкции, так и усугубления ее с развитием аускультативной картины "немого легкого".

Влажные хрипы проявляются короткими, отрывистыми звуками, напоминающими лопанье пузырьков, и выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучше в фазе вдоха. Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах, полостях, сообщающихся с бронхом, жидкого секрета (мокрота, транссудат, кровь) и прохождении воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, которые лопаются и издают своеобразные звуки.

В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, выделяют крупно-, средне- и мелкопузырчатые хрипы:

1) Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются при скоплении жидкого секрета в трахее, крупных бронхах, крупных полостях, сообщающихся с бронхом (отек легкого, легочное кровотечение, абсцесс легких II стадии, туберкулезная каверна).

2) Среднепузырчатые влажные хрипы наблюдаются при скоплении жидкого секрета в бронхах среднего калибра, в бронхоэктазах (бронхит, отек легких, бронхоэктатическая болезнь, легочное кровотечение).

3) Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают при скоплении жидкого секрета в просвете мелких бронхов, бронхиол (очаговая пневмония, бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения, бронхиолит). Мелкопузырчатые хрипы по своему звучанию иногда напоминают крепитацию.

По громкости (звучности) влажные хрипы подразделяются на звучные (звонкие, консонирующие) и незвучные (незвонкие, неконсонирующие), что зависит от характера патологического процесса в легких:

Звучные влажные хрипы возникают в мелких бронхах, бронхиолах, воздушных полостях, сообщающихся с бронхом, при наличии изменений в окружающей легочной ткани, которые способствуют лучшему проведению звуков:

а) уплотнение легочной ткани (очаговая пневмония, хронический бронхит с явлениями пневмосклероза).

б) воздушная полость, сообщающаяся с бронхом, вследствие резонанса и уплотнения легочной ткани вокруг полости из-за перифокального воспаления (абсцесс легкого II стадии, туберкулезная каверна).

Незвучные влажные хрипы возникают в бронхах всех калибров, трахее при отсутствии изменений в легочной ткани, способствующих лучшему проведению звуков. При этом звук лопающихся пузырьков, возникающих в бронхах, заглушается легочной тканью, окружающей бронхи (бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения, отек легкого).

Крепитация - отрывистые звуки, выслушиваемые на высоте вдоха, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха. Крепитация в отличие от влажных хрипов возникает в альвеолах и наблюдается:

При накоплении в них небольшого количества жидкого секрета, вследствие чего на выдохе альвеолы слипаются, а на вдохе разлипаются с большим трудом (крупозная пневмония I и III стадий, застойные явления в малом круге кровообращения, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез).

При наличии спадения альвеол, когда их воздушность частично сохранена:

а) у здорового человека после сна;

б) у пожилых людей, находящихся на длительном постельном режиме;

в) при компрессионном ателектазе.

Физиологическая крепитация отличается от патологической тем, что исчезает после нескольких глубоких вдохов.

Следует дифференцировать крепитацию от влажных мелкопузырчатых хрипов. Крепитация возникает на высоте вдоха и не исчезает после кашля. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, усиливаясь или исчезая после покашливания (см. табл. 3.6).

Таблица 3.6