Расспрос больного с очаговой пневмонией

Жалобы

Кашель - сухой, редкий, безболезненный, со скудной, слизистой, трудноотделяемой мокротой, наблюдается в начале заболевания очаговой пневмонией, затем количество мокроты увеличивается, она приобретает слизисто-гнойный характер. Приступообразным кашель может быть при аспирационной пневмонии вследствие попадания (аспирации) инородного тела в дыхательные пути. Для пневмонии характерен кашель с усилением в вечернее время. Болезненный кашель в грудной клетке наблюдается при переходе пневмонического воспаления на плевру, при этом он становится тихим, «щадящим». Внезапное отхождение мокроты «полным ртом» гнойного характера, иногда с примесью крови, характерно для осложнения пневмонии абсцедированием легочной ткани.

Лихорадочный синдром. Для очаговой пневмонии более характерна субфебрильная и фебрильная температура, которая может сопровождаться комплексом ощущений: общая слабость, разбитость, ломота в теле, суставах, головная боль, отсутствие аппетита, чувство жара, потливость различной степени выраженности. В пожилом и старческом возрасте температура  вообще может отсутствовать. Длительность лихорадки в значительной степени зависит от величины воспалительного процесса, возраста больного, времени начала и правильности выбора антибиотика.

Одышка. Появление одышки и ее выраженность при очаговой пневмонии зависит от величины воспалительного очага, возраста пациента, сопутствующих заболеваний легких и сердца. Одышка чаще наблюдается у пожилых людей, а также в случае значительного распространения патологического процесса.

Боли в грудной клетке при очаговой пневмонии возникает лишь в тех случаях, когда пневмонический очаг расположен на периферии легочной ткани и воспаление переходит на плевру. Эти боли связаны с дыханием, резко усиливаются при кашле, положении на здоровом боку.

Анамнез заболевания

Заболевания при очаговой пневмонии чаще начинается более постепенно и с большим продромальным периодом, чем при крупозной пневмонии. Часто заболеванию предшествует грипп, другие ОРВИ, острый бронхит. Если заболевание началось с чихания, кашля, насморка, сухого, а затем влажного кашля, постепенного увеличения слабости, потливости, повышения температуры, - в этих случаях, вероятно, к острому респираторному вирусному заболеванию присоединилась бронхопневмония.

Начало заболевания при очаговой пневмонии нередко не удается четко установить, из-за того, что она развивается на фоне уже имеющегося острого бронхита. Так как участки уплотнения в начале бронхопневмонии часто бывают небольшими, то клинико-рентгенологическими методами они выявляются с трудом. Поэтому физикальная симптоматика может быть той же, что и при остром бронхите. Однако, если у больного имеются клинические данные, характерные для острого бронхита, но при этом сопровождаются высокой температурой и симптомами более тяжелого заболевания, такого больного следует считать страдающим бронхопневмонией (М.П. Кончаловский).

Реже, особенно у молодых людей, заболевание начинается остро с озноба и быстрого повышения температуры.

При расспросе больного необходимо уточнить фазу болезни, чем лечился и каков эффект проводимого лечения, выясните, с какого времени больной находится на больничном листе по временной нетрудоспособности, что необходимо учитывать при решении вопроса о посылке на ВКК и ВТЭК. Если у больного с тромбозом вен нижних конечностей или малого таза вначале появилась острая боль в грудной клетке при дыхании, кашель, кровохарканье, а затем через 2-3 дня повышение температуры, - следует думать о тромбоэмболии легочной артерии, инфарктной пневмонии.

История жизни

При расспросе больных необходимо тщательно выяснять факторы, приводящие к нарушению защитных барьеров дыхательной системы, которые способствуют усиленному размножению микроорганизмов и способствуют возникновению пневмонии.

Возраст оказывает влияние на возникновение и течение заболевания. В пожилом и старческом возрасте могут страдать все факторы защиты дыхательной системы.

Условия труда, быта, вредные привычки: курение, вдыхание токсических веществ нарушают функцию ресничного эпителия и продукцию слизи, угнетают функцию альвеолярных макрофагов.

Алкоголь приводит к снижению глоточного рефлекса и эпизодической аспирации ротоглоточной флоры. У больных алкоголизмом наблюдаются нарушения мукоцилиарного транспорта, а также развиваются вторичные иммунодефицитные состояния.

Переохлаждение (сквозняки на рабочем месте, в жилых помещениях), стрессы, эмоциональные потрясения также могут способствовать развитию пневмонии. В этих ситуациях предполагается существенная роль нарушения центральной нервной регуляции.

Перенесенные заболевания: перенесенные в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит и др., т. н. простудные заболевания могут создавать условия для повышенной предрасположенности к воспалению легких.

Вирусные инфекции дыхательных путей приводят к нарушению мукоцилиарного транспорта и дренажной функции бронхов, что благоприятно для размножения других микроорганизмов. Этому способствует также угнетение клеточного и гуморального иммунитета и снижение активности альвеолярных макрофагов.

Заболевания легких, сопровождающиеся обструкцией бронхиального дерева (ХОБЛ, бронхиальная астма, инородное тело. опухоль, поствоспалительный склероз, деформирующий и стенозирующий бронх) нарушают дренажную функцию бронхов и мукоцилиарный транспорт.

Иммунодефицитные состояния приводят к нарушению гуморального и клеточного иммунитета.

Застойная сердечная недостаточность. Нарушение кровообращения в легких ведет к уменьшению активности всех защитных факторов дыхательной системы.

Травмы и деформации грудной клетки способствуют ограничению дыхательных экскурсий грудной клетки, приводят к гиповентиляции, что сопровождается уменьшением дренажной функции бронхов.

Послеоперационный период. После операций на органах брюшной полости и грудной клетки боль вызывает гиповентиляцию и невозможность эффективного откашливания. Наркоз, кроме того, нарушает мукоцилиарный транспорт, а снижение глоточного рефлекса создает условия для аспирации содержимого глотки и даже желудка.

Истощающие заболевания. Могут страдать все факторы защиты дыхательной системы, но выраженность нарушения каждого из них может быть различной.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Общее состояние больного

У больного с очаговой пневмонией состояние обычно удовлетворительное или средней тяжести, в более редких случаях оно может быть тяжелым.

Состояние сознания

У больного очаговой пневмонией сознание, как правило, ясное. Иногда выявляются различные нарушения сознания (сопор, ступор, кома, бред, галлюцинации, возбуждение), что зависит от степени интоксикации.

Положение больного

Очаговой пневмоний  чаще активное. При вовлечении в воспалительный процесс плевры больные очаговой пневмонией могут занимать вынужденное положение на больном боку. В этом положении движения плевральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиляцию здорового легкого.

Тип температурной кривой

Для очаговой пневмонии характерна послабляющая лихорадка (febris remittens) с суточными колебаниями температуры более 10С, причем утренний минимум выше 37⁰С.

Осмотр лица

При очаговой пневмонии, сопровождающейся повышением температуры до фебрильных цифр можно выявить лихорадочное лицо (facies febrilis).

Осмотр кожи и слизистой

У больных очаговой пневмонией иногда может наблюдаться цианоз. Чаще он нерезко выражен. Выраженность и распространенность цианоза у больных очаговой пневмонией обусловлены распространенностью воспалительного процесса в легких и степенью интоксикации. При очаговой пневмонии цианоз может полностью отсутствовать.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Форма грудной клетки при осложнении очаговой пневмонии экссудативным плевритом может быть асимметричной за счет выбухания ее половины на пораженной стороне. Дыхательная экскурсия грудной клетки на стороне поражения может отставать по сравнению со здоровой половиной.

Количество дыхательных движений в минуту: при распространенной очаговой пневмонии наступает тахипноэ вследствие обширного поражения легких.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Болезненность грудной клетки у больных очаговой пневмонией может выявляться при вовлечении в воспалительный процесс париетальной плевры. У больных очаговой пневмонией усиление голосового дрожания может наблюдаться при наличии крупного очага, расположенного на периферии легочной ткани, а также при наличии сливной пневмонии. При небольшом пневмоническом фокусе голосовое дрожание усилено незначительно или может быть неизмененным.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ