История жизни (anamnesis vitae)

Анамнез жизни является краткой медицинской биографией больного. Информация о жизни больного, его семейном положении, условиях труда и быта, перенесенных заболеваниях имеет большое значение в диагностике настоящего заболевания.

Общебиографические данные. Необходимо выяснить год и место рождения пациента, в какой семье родился, возраст родителей пациента при его рождении, родился ли он в срок и каким ребенком по счету, как проходили роды, вскармливался грудью или искусственно, когда начал ходить и говорить, болел ли рахитом. Эти данные позволяют судить о состоянии здоровья человека при рождении и в младенческом возрасте. Далее выясняют условия, в которых проходили детство и юность пациента (семейная обстановка, место жительства, социальная среда, условия быта и питание), не отставал ли он в умственном и физическом развитии.

Образование. Неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез. Необходимо выяснить живет ли больной половой жизнью или нет, ее начало, нормально ли протекает, возраст вступления в брак, есть ли дети, семейное положение в настоящий момент.

У женщин выясняют время появления менструаций, их периодичность, продолжительность, количество выделений, число беременностей, родов, абортов (самопроизвольных и искусственных), способах контрацепции (пероральные контрацептивы могут вызвать тромбоэмболию легочной артерии). Важное значение имеют время окончания менструаций (менопауза) и течение постменопаузального периода, так как в этом периоде появляются и быстро прогрессируют многие хронические болезни, в особенности заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца).

У мужчин обращают внимание на состояние половой функции.

Трудовой анамнез. Выясняют, с какого возраста, кем и где начал работать пациент, как протекала его дальнейшая трудовая деятельность.

Большое значение имеют условия и режим труда, а также профессиональные вредности, так как при определенных обстоятельствах они могут стать прямой или косвенной причиной различных болезней. Например, вдыхание некоторых видов производственной пыли или пребывание на сквозняке и холоде могут вызывать хронические заболевания легких.

Выделяют три основные группы профессиональных вредностей:

1) Профессиональные вредности, связанные с трудовым процессом (физическое и умственное напряжение, напряжение зрения, неудобное положение тела и т.д.).

2) Профессиональные вредности, связанные с условиями труда (высокие и низкие температуры, сквозняки, уровень шума, вибрация, пыль).

3) Профессиональные вредности, связанные с материалами, применяемыми на производстве (токсические химические соединения, ионизирующая радиация, инфекционные агенты).

Бытовой анамнез. Бытовые условия, в которых длительное время проживает человек, оказывают постоянное влияние на состояние его здоровья. Необходимо установить в каких жилищных и санитарно-гигиенических условиях живет пациент (площадь помещения, освещение, температура, влажность, отопление и другие удобства, количество проживающих людей).

Наряду с жилищными условиями особое внимание следует обратить на режим отдыха больного: время сна, количество выходных, отпуск, прогулки, физические упражнения, занятие спортом.

В подборе лекарственной терапии и диетических рекомендаций не последнюю роль играют финансовые возможности пациента и его семьи.

Питание. Выясняют режим и регулярность питания (в определенные часы, беспорядочно, быстро, всухомятку), характер и разнообразие пищи (мясная, растительная, молочная), калорийность.

Вредные привычки. К вредным привычкам, представляющим наибольший интерес для врача, относят курение, злоупотребление алкоголем, наркоманию и токсикоманию. Все они имеют огромное социальное и медицинское значение. Курение является главным этиологическим фактором хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и рака легких, злоупотребление спиртными напитками приводит к алкоголизму, а парентеральный путь введения наркотиков относится к основным механизмам передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В, С и D.

Если больной курит, то необходимо выяснить, много ли он курит (сколько сигарет в день, какой марки), стаж курения. Не следует забывать и о пассивном курении.

Большое клиническое значение имеет выявление факта злоупотребления алкоголем. Относительно употребления спиртного уточняют следующие детали: в каком виде и количестве пациент употребляет алкоголь, как часто (ежедневно, периодически, случайно), с какого возраста. Следует помнить, что больные часто занижают количество употребляемых спиртных напитков. Для выявления злоупотребления алкоголем применяют специальный вопросник CAGE, состоящий из 4 пунктов:

1) Испытывал ли пациент непреодолимое желание напиться до «потери сознания»?

2) Вызывает ли у пациента раздражение критика по поводу употребления алкоголя?

3) Возникает ли у пациента чувство вины из-за употребления алкоголя?

4) Возникает ли у пациента необходимость в приеме спиртного по утрам для устранения похмелья?

Положительный ответ на 3 или 4 ответа с высокой вероятностью позволяет говорить о наличии у пациента алкогольной зависимости. При выявлении злоупотребления алкогольными напитками необходимо выяснить объем принимаемого алкоголя из расчета содержания грамм чистого спирта в том или другом алкогольном напитке. Расчет производится по формуле Видмарка: объемный % в предпочитаемом виде алкогольного напитка × 0,8 = количество чистого этанола в граммах в 100 мл напитка.

Факт употребления наркотических веществ практически всегда замалчивается больными. Здесь может помочь беседа с родственниками и осмотр наиболее частых мест инъекции наркотиков.

Перенесенные заболевания. В хронологическом порядке приводятся все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и травм, их осложнений. Отдельно спрашивают о перенесенных инфекционных заболеваниях (вирусные гепатиты, детские инфекции и т.д.), венерических болезнях (сифилис, гонорея), туберкулезе, ревматизме. Не всегда целесообразно спрашивать пациента, болел ли он тем или иным заболеванием, так как он не всегда связывает имевшиеся у него симптомы с определенным названием болезни. В этих случаях правильнее задавать больному вопросы, включающие описание основных симптомов того или иного заболевания. Например, вместо вопроса «болели ли вы гепатитом?», можно спросить: «была ли у вас желтуха?».

Необходимо также отметить, переливались ли ранее препараты крови или кровезаменители, и были ли реакции на переливание.

Аллергологический анамнез. Необходимо расспросить больного о наличии у него аллергии на лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, продукты питания, пыльцу растений, шерсть животных, пыль и другие вещества. Аллергические реакции играют важную роль в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов (например, бронхиальная астма) и могут иметь самые различные проявления (вазомоторный ринит, крапивница, бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок).

Наследственность. Выясняют состояние здоровья ближайших родственников (родителей, братьев, сестер, детей), причины их смерти, наличие у них злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), и психических заболеваний. Эти данные имеют определенное клиническое значение, так как наследственная предрасположенность при воздействии внешних предрасполагающих факторов может приводить к развитию заболевания.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ