Общий осмотр больных с заболеваниями органов дыхания

Вынужденное положение больного

С фиксированным плечевым поясом при бронхиальной астме, когда больной опирается руками на край кровати или кресла, что позволяет ему лучше использовать вспомогательные дыхательные мышцы, увеличивать дыхательную экскурсию диафрагмы и легких, облегчая выдох.

На больной стороне:

а) при плеврите, т.к. уменьшается дыхательное движение воспаленных листков плевры;

б) при абсцессах, кавернах, бронхоэктатической болезни, т.к. уменьшается выделение мокроты, и больного меньше беспокоит кашель;

в) при массивном выпоте в плевральную полость, при одностороннем обширном поражении легочной ткани (пневмония, абсцесс легких и др.), чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого.

На животе при диафрагмальном плеврите, чтобы выключить брюшное дыхание и уменьшить болевые ощущения.

Низкое (лежачее) положение в постели больного характерно для некоторых хронических заболеваний органов дыхания.

Патологические маски лица

«Facies Phthisicus» - лицо больного туберкулезом, для которого характерны «горящие, глубокие, блестящие» глаза на бледном исхудавшем лице с ярким румянцем на щеках, длинные ресницы.

Лицо больного крупозной пневмонией - это лихорадочное лицо с наличием румянца на щеках, более выраженного на стороне поражения, и с герпетическими высыпаниями на губах и крыльях носа.

Лицо больного во время приступа бронхиальной астмы - одутловатое, напряженное, цианотичное.

Осмотр шеи

 Набухание шейных вен наблюдается у больных с обструкцией мелких бронхов, эмфиземой, при приступах мучительного малопродуктивного кашля и обусловлено повышением внутригрудного давления, нарушением оттока крови по венам в правое предсердие, ростом центрального венозного давления.

Увеличенные шейные лимфатические узлы или рубцы (скрофулодерма) вследствие перенесенного в прошлом туберкулезного шейного лимфаденита.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Диффузный (центральный) цианоз, нередко имеющий сероватый оттенок, развивается вследствие нарушения оксигенании крови в легких, приводящего к повышению уровня восстановительного гемоглобина в артериальной системе большого круга кровообращения. Он особенно заметен на лице, верхней половине туловища, конечностях. Для диффузного цианоза, в отличие от периферического, характерно быстрое восстановление синюшной окраски после надавливания на мочку уха, теплые кожные покровы, «вересковый» язык. «Вересковый» язык появляется при развитии гиперкании у больных эмфиземой легких и другими хроническими заболеваниями органов дыхания.

Бледные кожные покровы, наблюдаются при заболеваниях легких, сопровождающихся кровохарканьем, в результате чего развивается анемия.

Узловатая эритема - появление узлов сине-красного цвета при наличии туберкулезной интоксикации.

Изменение ногтей («часовые стекла») и утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») кистей и стоп наблюдается при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь) и раке легких.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Осмотр грудной клетки

Осмотр грудной клетки позволяет определить:

1) Форму грудной клетки

2) Тип грудной клетки

3) Симметричность грудной клетки

4) Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки

5) Дыхательную экскурсию грудной клетки.

6) Показатели дыхания (дыхание через нос или через рот; тип дыхания; частота, глубина и ритм дыхания)

Форма грудной клетки:

а) правильная

б) неправильная (при заболеваниях легких, плевры, а также при рахите, травме грудной клетки и позвоночника, туберкулезе костей).

Тип грудной клетки:

Признаки, позволяющие определить тип грудной клетки:

а) соотношение переднезаднего и бокового размеров;

б) состояние над- и подключичных ямок;

в) угол соединения рукоятки и тела грудины (angulus Ludovici);

г) величина эпигастрального угла;

д) направление ребер в боковых отделах грудной клетки;

е) состояние межреберных промежутков;

ж) прилегание лопаток к грудной клетке.

Выделяют физиологические (нормальные) и патологические типы грудной клетки.

Физиологические типы грудной клетки: нормостеническая, астеническая и гиперстеническая наблюдаются при соответствующих типах телосложения.

нормостенический тип наблюдается у лиц нормостенического телосложения, переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами, над- и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, надчревный угол прямой;

астенический тип наблюдается у лиц астенического телосложения. Грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего размера, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, иногда край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый;

гиперстенический тип наблюдается у лиц гиперстенического телосложения. Грудная клетка укорочена, переднезадние размеры приближаются к боковым, надключичные ямки сглажены, ребра в боковых отделах приобретают горизонтальное направление, межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол тупой;

Патологические типы грудной клетки:

эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка характеризуется тем, что размеры переднезаднего и бокового диаметров приближаются друг к другу, происходит выбухание в заднебоковых отделах, вследствие чего по форме грудная клетка напоминает бочку – она широкая и короткая. Ребра располагаются горизонтально; межреберные промежутки увеличены; над- и подключичные ямки сглажены, нередко в надключичных областях имеется выраженное выбухание; лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке, вследствие чего почти не контурируются; эпигастральный угол тупой. Такая грудная клетка наблюдается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы;

паралитическая грудная клетка напоминает астеническую. Она удлинена, уплощена, переднезадние размеры значительно меньше поперечных. Наряду с признаками, типичными для астенической грудной клетки, наблюдается асимметричное расположение ключиц, лопаток, неодинаковое западение надключичных ямок, выраженная атрофия мышц грудной клетки. Паралитическая грудная клетка определяется у больных туберкулезом, хроническими заболеваниями легких, плевры, сопровождающимися сморщиванием легочной ткани, при синдроме Марфана, у истощенных людей;

рахитическая грудная клетка (килевидная, «куриная грудь») характеризуется резким увеличением передне-заднего размер за счет выступающей вперед в виде киля грудины, а также наличием четкообразных утолщений на местах перехода реберных хрящей в кость («рахитические четки»);

воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в нижней трети грудины, в области мечевидного отростка. Такая форма грудной клетки наблюдается у сапожников-подростков вследствие постоянного давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины («грудь сапожника»), а также может быть связана с ее неправильным, аномальным развитием;

ладьевидная грудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины. Наблюдается она при сирингомиелии - редком заболевании спинного мозга;

кифосколиотическая грудная клетка связана с искривлением позвоночника кзади (кифоз) и в сторону (сколиоз). Причиной деформации позвоночника могут быть травмы, аномалии развития, рахит, туберкулезное поражение костей.

Симметричность правой и левой половины грудной клетки.

В норме обе половины имеют одинаковые размеры.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки наблюдается при обтурационном ателектазе (спадении легких), пневмосклерозе (вследствие сморщивания легочной ткани), фибротораксе, оперативном удалении части или целого легкого. Уменьшение объема грудной клетки лучше заметно при глубоком вдохе.

Увеличение объема одной половины грудной клетки отмечается при скоплении в полости плевры жидкости (гидроторакс, экссудативный плеврит) или газа (пневмоторакс) и лучше заметно на выдохе.

Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки:

Следует обратить внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха. Асимметрия дыхательных экскурсий может быть вследствие плевритов, оперативных вмешательств, сморщивания легкого.

Оценка показателей дыхания:

Дыхание через нос обычно наблюдается у здорового человека. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях в полости носа (ринит, этмоидит, полипоз, искривление носовой перегородки).

Тип дыхания:

а) грудной - обычно наблюдается у женщин;

б) брюшной (диафрагмальный) - у мужчин;

в) смешанный - иногда у пожилых.

Частота (число дыханий в 1 минуту) определяется путем подсчета числа дыхательных движений в 1 минуту незаметно для больного, для чего необходимо расположить руку на поверхности грудной клетки.

У здорового человека число дыханий в 1 минуту 16-20.

а) Учащение числа дыханий свыше 20 в 1 минуту (тахипноэ) наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких (воспаление, спадение альвеол вследствие гидроторакса или пневмоторакса, выключение части легких из дыхания), при наличии препятствий для нормальной глубины дыхания (асцит, метеоризм, перелом ребер, заболевания диафрагмы и т.д.).

б) Урежение числа дыханий менее 16 в 1 минуту (брадипноэ) отмечается при угнетении дыхательного центра, которое возникает из-за повышения внутричерепного давления (менингит, кровоизлияние в мозг, опухоль и др.); при интоксикации (коматозные состояния, инфекции и др.); при обструктивных процессах (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких).

Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном, спокойном состоянии. У здорового человека дыхание средней глубины. Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, а глубокое дыхание, наоборот, связано в большинстве случаев с патологическим его урежением. Иногда глубокое редкое дыхание сопровождается громким шумом. Оно получило название большого глубокого шумного дыхания Куссмауля и наблюдается при диабетической, уремической, печеночной комах, вследствие значительного изменения чувствительности дыхательного центра.

Ритм дыхания - у здорового человека наблюдаются равномерные дыхательные движения. Нарушение ритма дыхания часто связано с уменьшением чувствительности дыхательного центра, которое наблюдается при тяжелых патологических процессах в головном мозге (острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения, отек мозга, менингит), реже при токсическом влиянии на дыхательный центр (при диабетической, уремической, печеночной комах). Неритмичное или периодическое дыхание характеризуется появлением периодов задержки дыхания (апноэ). Возникновение периодического дыхания объясняется понижением возбудимости дыхательного центра, для восстановления которой необходимо увеличение в крови количества углекислоты, что происходит во время паузы. К периодическому дыханию относится дыхание Биота, дыхание Чейна-Стокса, дыхание Грокка.

а) Дыхание Биота характеризуется ритмичными, одинаковой глубины дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные интервалы времени с дыхательными паузами (от нескольких секунд до полминуты).

б) Дыхание Чейна-Стокса характеризуется постепенным нарастанием амплитуды дыхательных движений, которые, достигнув максимума, постепенно снижаются и заканчиваются паузой (от нескольких секунд до одной минуты).

в) Дыхание Грокка (волнообразное дыхание) - напоминает по форме дыхание Чейна-Стокса, с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием и снижением глубины дыхательных движений. Волнообразное дыхание рассматривается как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса.

 

Определение дыхательной экскурсии грудной клетки проводится путем измерения сантиметровой лентой окружности грудной клетки при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и выдоха, при этом лента сзади располагается на углах лопаток, а спереди - у места прикрепления четвертых ребер к грудине. Дыхательная экскурсия грудной клетки определяется как разность между показателями на вдохе и выдохе и составляет 6-8 см. Она уменьшается при наличии плевральных наложений (после перенесенного плеврита), пневмонии, при эмфиземе легких, ожирении и др.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки позволяет определить болезненность, эластичность грудной клетки и голосовое дрожание.

Определение точек и зон болезненности проводится при наличии у больного жалоб на боли в грудной клетке. Для этого необходимо расположить руки и ладонной поверхностью I или II пальца произведите надавливание грудной клетки в зоне болевого ощущения, при этом надавливание не должно быть слишком сильным и быстрым. Аналогичным образом следует пропальпировать межреберные промежутки, а также места прикрепления ребер к грудине и к грудному отделу позвоночника.

Выявляемые при пальпации грудной клетки болезненные зоны и точки являются источником болевых ощущений (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, межреберные нервы, костная ткань, плевра).

Определение резистентности грудной клетки, т.е. сопротивления грудной клетки при ее сдавливании.

Больной находится в положении стоя или сидя. Врач встает справа от больного и кладет правую руку ладонной поверхностью на уровне тела грудины спереди, а левую - сзади, параллельно правой руке на том же уровне и сдавивает грудную клетку. Если при этом грудная клетка сдавливается, то констатируется ее эластичность (податливость). Если же грудная клетка не сдавливается, констатируется ее ригидность (неэластичность, неподатливость).

Затем врач встает перед больным, кладет ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки параллельно ребрам и сдавливает ее в боковом направлении. Грудная клетка при сдавливании ее в боковых областях более податлива, чем при сдавливании спереди назад.

Снижение эластичности грудной клетки наблюдается у пожилых людей, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, при скоплении жидкости в плевральной полости.

Определение голосового (грудного) дрожания - это метод оценки силы проведения голоса на поверхность грудной клетки.

Голосовое дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди, в боковых отделах и сзади при произнесении больным слов со звуком «Р». При определении голосового дрожания спереди следует встать перед больным и положить обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами на симметричные участки переднего отдела грудной клетки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Больному предлагается громко произнести «тридцать три», при этом в пальцах, прижатых к поверхности грудной клетки больного, появится своеобразное ощущение вибрации (дрожания), которое у здорового человека будет в симметричных отделах грудной клетки одинаковым. Затем необходимо поменять руки, положить правую на место левой, а левую - на место правой и предложить больному опять громко произнести «тридцать три». Смена положения рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результаты исследования. Только на основании двукратного исследования окончательно определяется, одинаково ли дрожание под обеими руками. Аналогичным образом производится исследование голосового дрожания в подключичных областях.

При исследовании голосового дрожания в боковых отделах грудной клетки руки кладут симметрично в подмышечных областях. При исследовании голосового дрожания задней поверхности грудной клетки руки располагаются на симметричных участках надлопаточной области, межлопаточного пространства (при этом руки кладут параллельно позвоночнику), непосредственно под углами лопаток (подлопаточная область).

Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации поверхности грудной стенки зависит от характера колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, которые проводят колебания к пальпирующим рукам врача. Проведение колебаний зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной ткани, наличия преграды для проведения колебаний на поверхность грудной стенки.

Усиление голосового дрожания встречается при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмония, пневмосклероз, туберкулез легких, инфаркт легкого) (Рис. 3.3); компрессионном ателектазе (Рис. 3.5); при наличии полости в легком (абсцесс II стадия, каверна) (Рис. 3.2), окруженной уплотненной легочной тканью; открытом пневмотораксе (Рис. 3.8).

Ослабление голосового дрожания бывает при наличии жидкости (гидроторакс, гемоторакс, экссудативный плеврит) (Рис. 3.4) или газа в плевральной полости (закрытый пневмоторакс) (Рис. 3.7); наличии массивных спаек; закупорке бронха (обтурационный ателектаз) (Рис. 3.6).

При пальпации иногда можно определить шум трения плевры.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Перкуссия (от латинского слова percussio - выстукивание) - метод исследования больного, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков.

Хотя постукивание как способ исследования больного применялось уже во времена Гиппократа, однако, по-настоящему этот важнейший метод исследования был впервые описан и введен в практику венским врачом Ауэнбругером в 1761 году. Перкуссия основана на том, что нанесение перкуторных ударов, приводит подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (амплитуда, продолжительность, частота и тембр) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

Различают несколько видов перкуссии:

По методике проведения:

а) Непосредственная перкуссия, когда удар наносится одним или несколькими пальцами непосредственно по телу больного.

б) Посредственная перкуссия, когда выстукивание производят молоточком по пластине, т.е. плессиметру, приложенному к телу или пальцем по пальцу (так называемая пальце-пальцевая перкуссия), которая получила в настоящее время широкое распространение.

а) По силе перкуторного удара

б) Громкая перкуссия при которой в колебание вовлекаются ткани на участке радиусом 6-7 см.

в) Средняя перкуссия с радиусом 4-5 см.

г) Тихая перкуссия с радиусом 2-3 см.

д) Тишайшая перкуссия, когда сила перкуторного удара очень слабая - на пороге звукового восприятия.

По целям перкуссии:

а) Топографическая перкуссия, которая имеет своей целью определение границ органов, размеров и конфигурации. В ее основе лежит разница звука, получаемая при перкуссии различных органов.

б) Сравнительная перкуссия, которая направлена на выявление патологических изменений, при помощи сравнения качества перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки.