Клиническая классификация (по А.А.Шалимова, 1976).

1. Каменный холецистит. 1) неосложненный холецистит. 2) катаральный (калькулезный или бескаменный. 2. Деструктивный (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный).

2. бескаменном холецистит. 1) обтурационный: а) водянка желчного пузыря; б) флегмона желчного пузыря; в) эмпиема желчного пузыря; г) гангрена желчного пузыря. 2. Перфоративний: а) с местным перитонитом; б) с разлитым перитонитом. 3. Острый холецистит, осложненный поражениями желчных путей: холедохолитиаз, холангит, стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска. 4. Острый холецистопанкреатит. 5. Острый холецистит, осложненный желчный перитонитом.

Клиника и диагностика.

У больных наблюдается острое начало заболевания на почве нарушения диеты (жареная, жирная, острая пища, алкоголь, яйца, кремы, грибы и др.).Появляется резкая боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку и ключицу, иногда в правую руку, за грудину, в эпигастральную область.Возникает горечь во рту, тошнота, рвота. При объективном исследовании выявляются иктеричность склер, желтушность кожных покровов. При пальпации отмечаются боли в правом подреберье, в эпигастрии; оказывается напряжение мышц брюшной стенки различной интенсивности; увеличен, напряжен и болезненный желчный пузырь.

Патоанатомичнимы симптомами являются:

- Симптом Ортнера - болезненность при перкуссии в области правой реберной дуги;

- Симптом Мерфи - усиление боли при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха;

- Симптом Кера - усиление боли при пальпации в точке желчного пузыря;

- Симптом Георгиевского-Мюси (френикус симптом) - резкая боль при надавливании ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Наряду с этим у больных появляются признаки инфекции и интоксикации организма - повышенная температура тела от субфебрильной до высокой, тахикардия, появляется тенденция к снижению атртериального давления, язык сухой обложен серым или белым налетом.

При лабораторном исследовании в общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз и зсив лейкоцитарной формулы влево; уменьшение количества эритроцитов; ускоренная СОЭ, при биохимическом исследовании крови может быть увеличение билирубина (с второго дня после обострения); повышение щелочной фосфатазы, аминотрансферазы; повышение активности амилазы крови и мочи.

При рентгенологическом исследовании на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости, у 15-20% больных находят рентгеноконтрастные конкременты. По данным УЗИ в 90-95% случаев удается выявить конкременты, увеличенный желчный пузырь, отек его стенки. В исключительных случаях используется лапароскопия.

Дифере н ный диагноз необходимо проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, прорывной язвой желудка и 12-перстной кишки, правосторонней почечной коликой и правосторонним пиелонефритом, инфарктом миокарда (абдоминальная форма), правосторонней нижньодолевою пневмонией, правосторонним опоясывающий лишай. Все больные с приступом острого холецистита требуют постоянного внимания.

Лечение. Все больные острым холециститом госпитализируются в хирургические отделения. Таким больным назначается постельный режим, голод, холод на правое подреберье. Для борьбы с болевым синдромом проводится: а / паранефральная блокада по О.В.Вишневським; вагосимпатическая блокада блокада круглой связки печени по М.Д.Лорен-Энштейном; блокада забрюшинного пространства с Л.Романом;

б / назначаются анальгетики: р-н анальгина 50% 2,0-4,0 мл в / м, в / в, р-н баралгина 5,0 мл в / м, в / в; р-н промедола 1-2% 1,0 п / к, в / в;

в / спазмолитики - р-н атропина 0,1% 1,0 мл п / к; р-н эуфиллина 2,4% 5,0-10,0 мо в / в; р-н платифиллина 0,2% 1,0-2,0 мл п / к, в / в; р-н папаверина 2% 2,0-4,0 мл в / м, в / в; р-р новокаина 0, 25-0,5% 150,0-200 мл в / в; но-шпа 2,0 п / к, в / в; нитроглицерин, метацин.

г / антигистаминные препараты - р-н димедрола 1% 1,0-2,0 п / к; р-н супрастина 1,0-2,0 мл п / к; р-н пипольфена 2,5% 2,0 мл в / м.

Проводится противовоспалительная терапия - антибиотикотерапия с учетом флоры и чувствительности, назначаются сульфаниламидные препараты, кортикостероиды. Назначается детоксикационная терапия 5-10% раствор глюкозы 500, 0-1000,0 мл в / в с инсулином; р-н Рингера 500,0-1000,0 мл в / в; витамины группы В, С 5% 5,0-10,0 мл в / в; гемодез 00, 0-400,0 в / в и др.

По характеру выбора хирургического вмешательства различают:

1. Вынужденные операции, проводимые по жизненным показаниям в течение 2-3 часов после поступления больного с холециститом осложненным перитонитом.

2. Срочные операции, проводимые через 24-72 часа при ухудшении состояния больного, нарастании клинических симптомов заболевания и при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

3. Отложенные операции проводятся в плановом порядке через 7-14 дней после затихания явлений острого холецистита, нормализации температуры тела, лейкоцитоз, РЗЭ.

Особенности оперативного вмешательства. Операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия.

В первые 3-4 суток после операции лечебные мероприятия должны включать медикаменты, направленные на восстановление энергетических затрат (переливание белков, жиров, углеводов), направленную коррекцию водно-электролитного обмена, снятия боли, борьбу с микрофлорой (антибиотики, сульфаниламиды) и гиперкоагуляции крови (гепарин, кальцинорин, фраксипарин) под контролем свертывающей системы.

Острый панкреатит

П а н к р е а т и т - острое воспаление поджелудочной железы, которое сопровождается активизацией ее ферментов с последующим аутолиз ее же тканей.Воспалительный процесс может быть асептическим, особенно на ранних стадиях заболевания, и гнойным - при присоединении инфекции.

В структуре ургентной хирургической патологии острый панкреатит занимает 4-9% от всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Основными причинами острого панкреатита являются:

- Заболевания желчных путей злоупотребление алкоголем, жирной острой пищей;

- Повышение давления в 12-ти перстной кишке, дуоденостаз, нарушение функции Фатерова соска;

- Инфицирование протоков т ткани поджелудочной железы;

- Травмы поджелудочной железы;

- Аутоиммунные процессы в организме.

Пусковым механизмом панкреатита является повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы с выделением клеточного фермента - цитокиназами.Последняя вызывает переход неактивных ферментов в активные, (трипсиногену в трипсин, хемотрипсиногену в хемопсин, липазу, амилазу, что приводит к аутолиза контактных клеток железы.

Классификация (А. А. Шалимов и соавт., 1990)

1. По морфологическим изменениям.

1) Отечный панкреатит а / серозный;

б / серозно-геморрагический.

2. Некротический панкреатит а / геморрагический;

б / жировой;

в / смешанный;

3. Гнойный панкреатит: а / первично-гнойный;

б / вторично-гнойный;

в / обострение хронического гнойного

панкреатита.

2. По степени тяжести: 1) легкая степень; 2) средний; 3) тяжелое;

4) чрезвычайно тяжелый (молниеносный).

3. По клиническому течению: 1) регрессирующий; 2) прогрессирующий;

3) рецидивирующий.

4. При наличии осложнений: 1) местные осложнения; 2) внут-ньочеревни осложнения; 3) осложнения со стороны других органов и систем.

Клиника панкреатита зависит от стадии заболевания и характера морфологических изменений в паренхиме железы (отек, панкреанекроз и др.). Главным симптомом острого панкреатита является сильная опоясывающая боль в верхней половине живот, который распространяется на поясничную область, левую половину грудной клетки; диспепсические расстройства (тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения больному.

Выявляются выраженные гемодинамические нарушения: тахикардия, аритмия, гипотония, коллапс.

При пальпации выраженная боль в проекции поджелудочной железы, положительные симптомы Керте (боль и резистентность брюшной стенки на 6-7 см выше пупка), симптом Мейо-Робсона (боль при пальпации в левом реберно-позвоночном углу) симптом Воскресенского (отсутствие пальпации брюшной аорты).

Появляются признаки капилляротоксикоза: кожный симптом Мондора (фиолетовые пятна на лице и туловище) симптом Холстеда-Турнера (фиолетовые пятна на животе); симптом Кулена (желтушность в области пупка) симптом Грюнвальда (кровоизлияния в области пупка).

Важное значение в постановке диагноза имеют лабораторные и инструментальные методы исследования. При исследовании крови наблюдаются увеличение количества амилазы (гиперамилаземия), гипергликемия - увеличение количества сахара в крови, гипокальциемия - уменьшение количества кальция, гипопротиинемия - уменьшение количества белка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз, гипербилирубинемия -увеличение количества билирубина, появление метгемоглобина в крови. В анализе мочи наблюдается увеличение количества диастазы (диастазурия), увеличение количества эритроцитов (микрогематурия) и др.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить: 1) с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (перфоративная язва, острый холецистит, кишечная непроходимость и др.); 2) с заболеваниями сердца и сосудов (инфаркт миокарда, тромбозы мезентериальных сосудов и др.); 3) с почечной коликой, пиелонефритом и др.

Лечение.

При лечении острого панкреатита ведущей является консервативная терапия. Хирургическое лечение должно дополнять консервативную терапию при отсутствии эффекта от нее и развития осложнений.

Консервативное лечение начинается с обеспечения функционального покоя поджелудочной железы. Назначается голод к восстановлению моторон-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта; с помощью назогастродуоденального зонда проводится постоянная декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для борьбы с болевым синдромом назначаются анальгетики, спазмолитики и антигистаминные препараты; проводится паранефральная, парапанкреатична новокаиновая бы Локад; вводится 0,25% р-р новокаина 150-200 мл; в отдельных случаях проводится передуральной блокада.

Для подавления желудочной секреции назначаются атропин, папаверин, платифиллин, сандостатин и др.

Для подавления панкреатической секреции используется желудочная гипотермия (с помощью специального зонда и холодной проточной воды);назначается антиферментные терапия (контрикал, тразизол, гордокс, панкреатическая рибонуклеаза) цитостатики (5-фторуцил, фторафур - 5% - 5 мг в течение 2-3 суток.

Таким больным проводят коррекцию водно-электролитного, белкового, углеводного и других обменов.

Назначается дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, форсированный диурез и др.). При недостаточной дезинтоксикации проводится очистка крови с помощью лимфосорбция путем дренирования грудного лимфатического протока на шее в проекции ножек грудино-сосцевидной мышцы. Тяжелым больным назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия (битадион, индометацин, вольтарен и др.).

Для улучшения микроциркуляции в тканях и реологических свойств крови назначаются реополиглюкин, реоглюман, гепарин, кальциопарин, франсипарин.

Показаниями к хирургическому лечению являются ухудшение состояния больного и отсутствие положительной динамики от консервативной терапии в течение 24-48 часов и появление симптомов перитонита и деструктивного панкреатита.