Опухоли мочевыводящих органов

Опухоли почек, по данным разных авторов, встречаются в 2-3% случаев всех онкологических заболеваний. Мужчины болеют в 2 раза чаще, преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет. Причины возникновения опухолей почек изучены недостаточно. В их возникновении определенное значение имеют недостатки эмбрионального развития, отягощенная наследственность, нарушение гормонального баланса (гиперэстрогения), травмы, мочекаменная болезнь, радиоактивное облучение и т. Д. Различают доброкачественные (аденома, липома, ангиома и т.д.) и злокачественные опухоли почек (плоскоклеточный, папиллярный рак, аденокарцинома, саркома и т.д.). Рак составляет около 90% от всех опухолей почек. Макроскопически он состоит из одного или нескольких узлов круглой или овальной формы. На разрезе они могут быть желтого, оранжевого или красного цвета.

Клиника. В клиническом течении рака почки различают три периода. Первый - латентный период без клинических признаков болезни. Второй период характеризуется триадой местных признаков: гематурией, увеличением почки, болью. Гематурия наблюдается у 70-80% больных и возникает внезапно. Так же внезапно она может прекратиться и появиться снова через несколько дней или месяцев. Накопление сгустков крови в мочевом пузыре может вызвать острую задержку мочи. Наряду с этим, у 75% больных при бимануальном исследовании на здоровом боку можно прощупать увеличенную и болезненную почку. Боль при опухолях возникает вследствие растяжения опухолью капсулы почки или прорастания ее в капсулу, богатую на нервные окончания. Третий период характеризуется быстрым ростом опухоли и метастазированием в легкие, позвоночник, кости и т. Д. У больных быстро появляются общие признаки раковой интоксикации организма: общая слабость, потеря аппетита, похудание, повышение температуры тела. Вследствие сжатия опухолью левой почечной вены или прорастания ее же в эту вену или яичковые вены у мужчин может возникнуть варикоцеле. Важное значение для установления диагноза имеет исследование мочи (гематурия), цистоскопия (выделение мочи, окрашенной кровьюз правого или левого ячейки), экскреторная или ретроградная урография, радиоизотопная диагностика (сканирование почек), УЗИ, компьютерная томография. При установлении диагноза используют классификацию рака почки по системе Т _1-4 N _0-2М _0-1. Где Т ₀ - первичная опухоль не определяется; Т ₁ - опухоль < 7 ñì ó íàéá³ëüøîìó âèì³ð³, îáìåæåíà íèðêîþ; Ò ₂ - ïóõëèíà > 7 ñì ó íàéá³ëüøîìó âèì³ð³, îáìåæåíà íèðêîþ; Ò₃ - ïóõëèíà ïîøèðþºòüñÿ íà íàäíèðêîâó çàëîçó, àáî íèðêîâó ÷ è ïîðîæíèñòó âåíó, àáî íàâêîëîíèðêîâó êë³òêîâèíó ó ìåæàõ ôàñö³¿ Ãåðîòà; Ò ₄ - ïóõëèíà ïîøèðþºòüñÿ çà ìåæ³Ãåðîòà.

˳êóâàííÿ. Ìåòîäîì âèáîðó ë³êóâàííÿ ðàêó íèðîê º îïåðàö³ÿ - íåôðåêòîì³ÿ. Ïðè íàÿâíîñò³ çá³ëüøåíèõ ë³ìôàòè Функции íèõ âóçë³â ïðîâîäÿòü äîîïåðàö³éíó ïðîìåíåâó òåðàï³þ.Ó íåîïåðàáåëüíèõ âèïàäêàõ çàñòîñîâóþòü ïàë³àòèâíó ïðîìåíåâó ³ õ³ì³îòåðàï³þ. ²ç õ³ì³îïðåïàðàò³â íàéá³ëüø åôåêòèâíèì º îêñèïðîãåñòåðîí êàïðîíàò (ïî 250-500 ìã íà äîáóâíóòð³øíüîìьÿçîâî). Öåé ïðåïàðàò çàòðèìóº ð³ñò ïóõëèíè ³ ïîêðàùóº ïåðåá³ã õâîðîáè, îñîáëèâî ï³ñëÿ îïåðàòèâíîãî âòðó ÷ àííÿ.

Ðàê ñå Функции îâîãî ì³õóðà ñêëàäຠ4,7% âñ³õ ïóõëèí ³ çàéìຠ9 òå ðàíãîâå ì³ñöå ó ÷ îëîâ³ê³â é 13-òå ì³ñöå ó æ³íîê. Öå 8-9 ÷ îëîâ³ê íà 100 òèñÿ ÷ íàñåëåííÿ.Âàæëèâó ðîëü ó âèíèêíåíí³ ðàêó ñå ÷ îâîãî ì³õóðà â³ä³ãðàþòü äåÿê³ ðå ÷ îâèíè, ÿê³ º ïðîäóêòàìè îáì³íó òðèïòîôàíó â îðãàí³çì³ (³íäîë, ñêàòîë ³ ò. ³í.). Äî ïðè ÷ èííèõ ôàêòîð³â ðèçèêó ðîçâèòêó ðàêó ñå ÷ îâîãî ì³õóðà â³äíîñÿòü àðîìàòè ÷ í³ àì³íè (àí³ë³íîâ³ áàðâíèêè), ðàä³îàêòèâíå îïðîì³íåííÿ. Á³ëüø³ñòü ïóõëèí ñå Функции îâîãî ì³õóðà õàðàêòåðèçóþòüñÿåêçîô³òíèì ðîñòîì (êàï³ëÿðíèé ðàê íà í³æö³). ²íô³ëüòðóþ Функции ³ ôîðìè ìàþòü âèãëÿä ù³ëüíîãî âóçëà íà øèðîê³é îñíîâ³, ÿê³ ïðîðîñòàþòü ³íêîëè âñþ òîâùó ñò³íêè ì³õóðà. Çà ã³ñòîëîã³ ÷ íîþ áóäîâîþ - ÷ àñò³øå çóñòð³ ÷ àþòüñÿ åï³òåë³àëüí³ ïóõëèíè.

Êë³í³êà. Íàéá³ëüø õàðàêòåðíîþ ³ ðàííüîþ îçíàêîþ ðàêó ñå Функции îâîãî ì³õóðà º ì³êðî - é ìàêðîãåìàòóð³ÿ. Âîíà ìîæå áóòè òîòàëüíîþ, ÿêùî ïóõëèíà êðîâîòî ÷ èòü ïîñò³éíî, àáî òåðì³íàëüíîþ, ÿêùî êðîâîòå ÷ à âèíèêຠò³ëüêè ïðè ñêîðî ÷ åíí³ ñå ÷ îâîãî ì³õóðà. ²íîä³ ïðè ìàñèâíèõ êðîâîòå ÷ àõ âèíèêຠòàìïîíàäà ñå ÷ îâîãî ì³õóðà çãóñòêàìè êðîâ³.Äðóãèì âàæëèâèì ñèìïòîìîì ðàêó ñå Функции îâîãî ì³õóðà º äèçóð³ÿ, ñå ÷ îâèïóñêàííÿ ñòຠ÷ àñò³øèì, çьÿâëÿþòüñÿ òåíåçìè. Óòðóäíåíå ñå ÷ îâèïóñêàííÿ ñòâîðþº óìîâè äëÿ ðîçâèòêó ³íôåêö³¿ é âèíèêíåííÿ öèñòèòó é âèñõ³äíîãî ﳺëîíåôðèòó. Ïðè ðîçïàä³ ïóõëèíè ñå ÷ à ñòຠìóòíîþ, ç íåïðèºìíèì çàïàõîì. Âàæëèâå çíà ÷ åííÿ äëÿ âñòàíîâëåííÿ ä³àãíîçó ìຠöèòîëîã³ ÷ íå äîñë³äæåííÿ îñàäó ñå ÷ ³ òà öèñòîñêîï³ÿ, ÿêà äຠçìîãó âèÿâèòè ïóõëèíó, õàðàêòåð ¿¿ðîñòó, âåëè ÷ èíó; á³îïñ³ÿ ïóõëèíè, ÓÇÄ, êîìï'þòåðíà òîìîãðàô³ÿ.

˳êóâàííÿ. Äëÿ ë³êóâàííÿ ðàêó ñå ÷ îâîãî ì³õóðà âèêîðèñòîâóþòü õ³ðóðã³ ÷ íèé, ïðîìåíåâèé, õ³ì³îòåðàïåâòè ÷ íèé ³ êîìá³íîâàíèé ìåòîäè. Âèá³ð ìåòîäó çàëåæèòü â³ä ñòà䳿, ôîðìè ðîñòó ïóõëèíè, ¿¿ëîêàë³çàö³¿, â³êó õâîðîãî òà ³í. Ïàï³ëîìè ñå Функции îâîãî ì³õóðà âèäàëÿþòü çà äîïîìîãîþ åíäîâåçèêàëüíî¿ åëåêòðîêîàãóëÿö³¿. Ïðè íåâåëèêèõ ïóõëèíàõ çä³éñíþþòü òðàíñóðåòðàëüíó åëåêòðîðåçåêö³þ ñò³íêè ì³õóðà çà äîïîìîãîþ ñïåö³àëüíîãî ³íñòðóìåíòà - ðåçåêòîñêîïà. Íàéá³ëüø ÷ àñòî âèêîíóþòü ðåçåêö³þ ñå ÷ îâîãî ì³õóðà, ïðè òîòàëüíèõ óðàæåííÿõ ì³õóðà çä³éñíþþòü öèñòåêòîì³þ ç âøèâàííÿì ñå Функции îâîä³â ó ñèãìîïîä³áíó êèøêó (óðåòåðîñèãìîàíàñòîìîç). Ïðîìåíåâà òåðàï³ÿ âèêîðèñòîâóºòüñÿ ó ïåðåäîïåðàö³éíèé ³ ï³ñëÿîïåðàö³éíèé ïåð³îäè. Ïðè íåîïåðàáåëüíèõ ïóõëèíàõ ñå ÷ îâîãî ì³õóðà ïðîâîäÿòü ïàë³àòèâí³ êóðñè ïðîìåíåâî¿ òåðàﳿ. Õ³ì³îòåðàï³ÿ ÿê ñàìîñò³éíèé ìåòîä ë³êóâàííÿ º ìàëîåôåêòèâíèì, îäíàê ó êîìïëåêñ³ ç îïåðàòèâíèì ³ ïðîìåíåâèì ìîæå ïîêðàùèòè ðåçóëüòàò ë³êóâàííÿ. Íàéá³ëüø Функции àñòî çàñòîñîâóþòü ö³êëîôîñôàí (ïî 0,2 ã êîæåí äåíü àáî ïî 0,4 ã Функции åðåç äåíü âíóòð³øíüîìьÿçîâî àáî âíóòð³øíüîâåííî), õðèçîìàëèí (ïî 0,5-1 ã Функции åðåç äåíü âíóòð³øíüîâåííî) ³ ò. ³í., À òàêîæ âíóòð³øíüîì³õóðîâ³³íñòèëÿö³¿ ò³îôîñôàì³äó (Ò³î-Òåô) ³ äèáóíîëó (³îíîëó). Îñê³ëüêè ïóõëèíè ñå Функции îâîãî ì³õóðà äîñèòü Функции àñòî ðåöèäèâóþòü, òî âñ³ì õâîðèì ï³ñëÿ ïðîâåäåíîãî ðàäèêàëüíîãî ë³êóâàííÿ ïðîòÿãîì âñüîãî æèòòÿ íåîáõ³äíî ðåãóëÿðíî çä³éñíþâàòè öèñòîñêîï³ Функции íèé êîíòðîëü. Ïðîòÿãîì 1-ãî ðîêó - êîæíèõ 3 ì³ñÿö³, ïðîòÿãîì íàñòóïíèõ òðüîõ ðîê³â - 2 ðàçè íà ð³ê, à ïîò³ì - îäèí ðàç íà ð³ê.

Ðàê ïåðåäì³õóðîâî¿ çàëîçè (ïðîñòàòè) ñòàíîâèòü 17 âèïàäê³â íà 100 òèñÿ ÷ ÷ îëîâ³ ÷ îãî íàñåëåííÿ (12% âñ³õ çëîÿê³ñíèõ ïóõëèí ó ÷ îëîâ³ê³â). Çàõâîðþâàííÿ ñïîñòåð³ãàºòüñÿ ïåðåâàæíî ó õâîðèõ, ñòàðøèõ 50 ðîê³â. Ïðè ÷ èíè âèíèêíåííÿ ðàêó ïåðåäì³õóðîâî¿ çàëîçè îñòàòî ÷ íî íå ç'ÿñîâàí³, îäíàê äàí³ åêñïåðèìåíòàëüíèõ òà êë³í³ ÷ íèõ äîñë³äæåíü ñâ³ä ÷ àòü ïðî òå, ùî ðîçâèòîê çàõâîðþâàííÿ çàëåæèòü â³ä ñòàíó ã³ïîòàëàìî-ã³ïîô³çàðíî¿ ñèñòåìè, íàäíèðêîâèõ ³ ñòàòåâèõ çàëîç òà ïîðóøåíü åíäîêðèííî¿ ðåãóëÿö³¿ áàëàíñó ñòàòåâèõ ãîðìîí³â. Äîêàçîì ãîðìîíàëüíî¿ çàëåæíîñò³ ðàêó ïåðåäì³õóðîâî¿ çàëîçè º çâîðîòíèé ðîçâèòîê ïóõëèíè ï³ñëÿ êàñòðàö³¿ é åñòðîãåíîòåðàﳿ.

Клиника. Рак предстательной железы на начальной стадии имеет бессимптомное течение. Чаще всего заболевание проявляется дизурическимирасстройствами, вследствие сжатия мочеиспускательного канала; сначала мочеиспускания учащается ночью. Затем, при прогрессировании процесса, оно становится затрудненным, моча вытекает дряблым струей. Мочеиспускания может сопровождаться болью. Иногда он может иррадиировать в промежность, поясницу, головку полового члена. У 10% больных отмечается макроскопическая гематурия, которая обусловлена прорастанием опухоли в стенку мочевого пузыря. Гематурия и боль в области промежности свидетельствует о распространении опухоли за пределы железы (Т _3-4 ). В случае роста опухоли в сторону прямой кишки могут возникать запоры и ложные позывы к дефекации. Метастазирует рак предстательной железы преимущественно в кости таза, позвоночника, в бедро и сопровождается интенсивной болью, который нередко является первым и единственным признаком заболевания. Метастазы в местные (регионарные) лимфоузлы могут проявляться отеком нижних конечностей, мошонки, полового члена.

Основным методом диагностики заболевания является пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку. На ранних стадиях определяется одно или несколько уплотнений. Опухоль имеет плотную, хрящеподобную или кисткоподибну консистенцию. Иногда пальпируются тяжи инфильтрата, которые идут от предстательной железы до семенных пузырьков (положительный симптом " бычьих рогов "). На компьютерных томограммах при раке предстательной железы в стадии Т ₃ и Т ₄ выявляют ее увеличение и деформацию. С рентгенологических методов исследования для выявления изменений в предстательной железе применяют цистопростатографию. Она позволяет определить величину и контуры предстательной железы. Определенное значение для установления диагноза имеет исследование в сыворотке крови уровня простатспецифического антигена (PSA). Одним из самых достоверных методов диагностики рака предстательной железы является пункционная биопсия ее через прямую кишку, промежность или через мочеиспускательный канал. Для установления окончательного диагноза классификацию рака предстательной железы осуществляют по системе TNM: Т ₀ - опухоль не определяется; Т ₁ - опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы и не пальпируется; Т ₂ - опухоль пальпируется, занимает большую часть железы и прорастает в ее капсулу; Т ₃ - опухоль распространяется на всю предстательную железу и выходит за пределы капсулы; Т ₄ - опухоль прорастает в окружающие ткани и органы; М ₀ - отдаленных метастазов форуме; М ₁ - имеются метастазы в костях и внутренних органах.

Лечение. Выбор метода лечения больных раком предстательной железы зависит от стадии опухолевого процесса, гистологической формы новообразования и гормонального фона в организме больного. Лечение должно быть комбинированным или комплексным. С этой целью используют оперативные методы (радикальные и паллиативные), гормональную, химио-, лучевую и иммунотерапию. Больным первой и второй стадиях заболевания показана радикальная операция (простатэктомия). После операции, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы (M _x- ) проводят курс профилактическойэстрогенотерапии. В случае метастазирования (M _{x +}), независимо от того, удаленные метастазы полностью или частично, проводят кастрацию и назначаютэстрогенотерапию. На третьей стадии выполняют кастрацию и назначают эстрогены и облучения. Если при этом первичная опухоль уменьшилась до стадии T_1-2 и противопоказаний к радикальной операции нет, выполняют простатэктомию с последующим проведением эстрогенотерапии. В запущенных случаях применяют кастрацию и эстрогенотерапию в сочетании с облучением и (или) химиотерапией. Если у больного наблюдается задержка мочи, дополнительно выполняют эпицистостомии, трансуретральную резекцию железы.

При проведении эстрогенотерапии в начале лечения применяют препараты в высоких дозах, а затем проводят поддерживающую терапию малыми дозами. В случае распространения процесса или значительного снижения уровня эстрогенов в организме временно назначают ударную терапию: ежедневновнутримышечно вводят по 80 мг (4 мл 2% раствора) синеcтролу или внутривенно по 50-750 мг фосфэстрол (хонвану, дифостильбену). Курс состоит из 40-60 инъекций синестрола или 30-50 фосферстролу. При определении дозы и длительности ударного курса учитывают состояние больного, течение заболевания (уменьшилась или прекратилась дизурия плотность и размеры опухоли). Для обеспечения необходимого уровня эстрогенного насыщения организма поддерживающую терапию осуществляют с помощью Хлортрианизен (по 0,012 г 2-3 раза в сутки), микрофолин-форте (по 1 таблетке 3-4 раза в сутки),фосфастролу, дифостильбену (по 0,1 г 1 -4 раза в сутки). В случае выявления резистентности опухоли к препаратам используют другой вид лечения. Следует помнить, что эстрогены вызывают значительные изменения в организме.

Достаточно широко при раке предстательной железы применяют лучевую терапию Она имеет ряд преимуществ перед другими методами, в частностигормоно- и химиотерапией, в то же время не влияет на органы кровообращения и систему свертывания крови. Особенно целесообразно ее использовать при гормонально резистентных формах рака. Как самостоятельный метод лучевую терапию рекомендуют применять на T _1-3 стадиях. Облучения значительно улучшает состояние больного и на IV стадии заболевания.

Химиотерапия при раке предстательной железы имеет лишь дополнительное значение. Ее целесообразно назначать при гормонально резистентных опухолях. Чаще всего применяют адриамицин, циклофосфан, фтор-урацил, цисплатин, метотрексат. Химиопрепараты назначают в разных сочетаниях с эстрогенами.

Прогноз жизни после радикального лечения рака предстательной железы на I-II стадиях составляет пять лет у 80% больных, после лучевой терапии - тоже в 80%, после гормональной терапии - в 45-65%.

. ЛЕКЦИЯ №10