Осложнения язвенной й ховробы желудка и двенадцатиперстной й кишки. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Осложнения язвенной й ховробы желудка и двенадцатиперстной й кишки.



Осложнения язвенной болезни - это прорыв (перфорация) и кровотечение из язвы, стеноз пилорического отдела желудка, пенетрация и малигнизация язвы

Прорывные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - осложнения язвенной болезни, стрессовых язв, а также язв ракового происхождения.Перфорация язвы может возникать спонтанно, но чаще этому предшествует физическое напряжение, что приводит к повышению внутрибрюшного и внутриорганного давления.

различают:

1. Типовая перфорацию передней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, сопровождающееся утечкой их содержания в свободную брюшную полость и классической клинической картиной.

2. Атипичный прорыв язвы в малый или большой сальник, в полость малого сальника.

3. прикрыть перфорацию, возникающая при закрытии отверстия сальником, едой или стенкой соседнего органа.

Клиника. Главными признаками типичной перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является триада Мондора:

а) внезапный "кинжальный" боль в верхних отделах живота, распространяется по всему его пространстве;

б) напряжение мышц передней брюшной стенки (дошкоподибний, ладьевидный живот)

в) наличие язвенного анамнеза.

Вспомогательными признаками перфоративной язвы является:

1) исчезновение или уменьшение размеров печеночной тупости (65-70 %) при перкуссии (симптом Жобера);

2) переменчивый характер перистальтики кишечника: в первые 30-40 мин при аускультации - усиленная перистальтика (вследствие раздражения n. Vagus), затем происходит ее снижение до полного исчезновения ("могильная тишина", "шум начала - тишина конца" - симптом Мондора);

3) притупление или тупость перкуторного звука в боковых фланках живота (симптом Где Кервена), в результате накопления жидкости;

4) положительное й перитонеальный симптомы: Щеткина - Блюмберга,;

5) вынужденное положение больного в постели - на правом боку с поджатыми ногами

6) быстрое ухудшение общего состояния: у больных развивается жажда, тошнота, возникает частое поверхностное дыхание, пульс в первые часы замедленный, появляется бледность кожи, цианоз слизистых, снижается температура тела.

По клиническому течению различают несколько стадий перфоративной язвы.

На стадии шока (6-8 ч), при перфорации и в первые часы после нее, появляется внезапная боль, которая сопровождается коллапсом. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом, пульс слабый, артериальное давление снижено. Выражение лица страдальческое, больной принимает вынужденное положение, подгибает ноги к животу, не может изменить положение тела. Язык может быть влажным, живот напряжен, дошкоподибний, болезненный во всех местах.Появляются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). При перкуссии живота исчезает печеночная тупость (симптом Спижарного), возникает болезненность и нависание переднего свода прямой кишки при ее исследовании (симптом Куленкампфа, "крик Дугласа"). Если больному не оказать своевременно помощь, через 6-8 часов после перфорации интенсивность боли стихает, напряжение брюшной стенки уменьшается, картина шока сглаживается -

наступает вторая стадия - мнимого улучшения состояния больного (через 6-8 ч от начала заболевания). Однако через 4-6 часов (12 часов от начала заболевания) состояние больного ухудшается, появляется тошнота, рвота, тахикардия (пульс частый, слабого наполнения и напряжения), снижается артериальное давление. Возникает резкое вздутие живота (паралитическая непроходимость), притупление в боковых фланках живота, и развивается

третья стадия - разлитого перитонита. Если больному по каким-то причинам не была оказана помощь в течение 24 часов от начала заболевания, развивается четвертая - терминальная стадия перфоративной язвы, после которой наступает смерть.

Важное значение для установления диагноза прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеет рентгенологическое исследование органов брюшной полости, при котором обнаруживают воздух (пневмоперитонеум) между правым куполом диафрагмы и верхним краем печени (рис...). Обзорная рентгенограмма брюшной полости, серпообразная полоска газа под правым куполом диафрагмы.

У больных с невыясненной клинической картиной перфоративной язвы проводят диагностическую фиброгастродуоденоскопию или вводят в желудок через назогастральный зонд 0,5-1 л воздуха, после чего выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Появление воздуха в ней свидетельствует об атипичной или прикрытую перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки.

Во всех сомнительных случаях следует проводить лапароцентез с последующим биохимическим и цитологическим исследованием полученного содержимого брюшной полости.

Лечение. При подозрении на перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. До установления окончательного диагноза категорически запрещено вводить обезболивающие, спазмолитики, наркотические препараты, давать пить больному.

Методом выбора лечения перфоративной язвы является неотложная операция. Наиболее распространенной операцией является зашивания прободной язвы.

Перед операцией всем больным проводят противошоковые мероприятия, вводят анальгетики, спазмолитики, наркотики и др. Осуществляют коррекцию водно-электролитного, белкового, углеводного и витаминного обменов по общепринятой методике. Наряду с этим, проводят коррекцию гемодинамических, макро- и микроциркуляторных нарушений (реополиглюкин, реоглюман, полифер, перфторан, гепарина), возникшие в организме.

В послеоперационный период больному в первые три дня осуществляют декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда и оксигенацию (вводят в желудок 250-300 мл В 2 ) вместе с этим осуществляют комплексную инфузионную, детоксикационное и антибактериальную терапию.

Питание больного начинают после ликвидации пареза кишечника (с 3-4-го дня). Послеоперационная летальность при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 3-4 % (по А. А. Шалимова, 2001г.).

Кровоточащие язвы занимают 4-е место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляют 65-75 % всех кровотечений.Послеоперационная летальность составляет 10-12 %.

На йчастише причиной кровотечения является е розована сосуд, находящийся на дне гастродуоденальной язвы.

Величина и скорость кровотечения зависят от размеров пораженного сосуда. По частоте возникновения различают одноразовые, повторные и часто рецидивирующие кровотечения. У мужчин язвы осложняются кровотечением вдвое чаще, чем у женщин

Клиника. Гастродуоденальная кровотечение, как правило, возникает внезапно. Тяжесть состояния больного зависит от величины и скорости кровопотери.

Основными признаками желудочно-кишечного кровотечения является рвота с примесью крови («кофейная гуща»), которая характерна в большинстве случаев для заболеваний желудка, при дуоденальных язвах случается редко. У больного появляются дегтеобразный стул (melaena), особенно при профузных кровотечениях и кровотечениях, продолжаются. Наряду с этим, усиливается перистальтика кишечника (симптом Гордона-Тейлора), возникают кровянистые поносы. Встретившись с таким больным, медицинский работник должен решить три вопроса: 1. Какова причина кровотечения, ее источник? 2. Сколько потеряно крови? 3. продолжается кровотечение?

Характерным признаком язвенных кровотечений является уменьшение боли в эпигастрии (симптом Бергмана).

Состояние больного резко ухудшается, возникают признаки острой кровопотери:

а) головокружение

б) бледность кожных покровов;

в) нарастает общая слабость;

г) возникают изменения гемодинамики (тахикардия, снижение артериального давления, увеличение пульсового и снижение венозного давления).

При лабораторном исследовании крови находят значительные изменения гемограммы: снижается количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

По выраженности клинической симптоматики кровотечения различают три степени кровопотери. При легкой степени кровопотери (20 % ОЦК - 1 л) у больных наблюдается однократное рвота или черные испражнения. Кровопотеря не отображается на общем состоянии больного. Пульс - в пределах 100 уд. На 1мин, артериальное давление устойчив. В анализах крови - количество эритроцитов больше 3,5х10 12 / л, гемоглобин - более 100 г / л, гематокрит - выше 0,3.

При средней степени кровопотери (30 % ОЦК - 1,5 л) клиническая картина характеризуется частым рвотой, молотой, резкими расстройствами гемодинамики. Больной может терять сознание. При осмотре кожные покровы бледные, наблюдается акроцианоз. Пульс слабый, более 100 уд. На мин, артериальное систолическое давление не превышает 90 мм рт. Ст., Количество эритроцитов в общем анализе крови составляет 2,5-3,5х10 12 , гемоглобин снижается до 80 г / л, гематокрит - до 0 25.

Тяжелая степень кровопотери характеризуется многократной рвотой, молотой, коллапсом. Состояние больного резко ухудшается. Возникает общая слабость, вялость. При осмотре - резкая бледность кожных покровов. Пульс слабого наполнения и напряжения (более 120 уд. В 1 мин.), Артериальное давление нестабильно - ниже 90 мм рт. Ст. Количество эритроцитов в общем анализе крови меньше 2,5х10 12 , гемоглобин - ниже 80 г / л, гематокрит - ниже 0,25.

Для верификации диагноза желудочно-кишечного кровотечения, кроме общего, биохимического анализа крови, коагулограммы, важное значение имеют дополнительные методы обследования: ургентная эндоскопия, рентгенологическое исследование и др.

При установлении окончательного диагноза кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые могут проявляться кровотечением.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка возникает у больных циррозом печени, начинается внезапно, рвотой темными сгустками крови (венозная кровь), после физического или эмоционального напряжения. У таких больных наблюдается асцит, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки, ("голова медузы»). При фиброгастроскопии обнаруживают варикозное расширение вен пищевода. При проведении спленопортоманометрии - повышенное давление (портальную гипертензию), нормальное давление в портальной системе 100-120 мм вод. Ст.

Кровотечение при раке желудка возникает при распаде опухоли и аррозии сосуды. У больных предварительно отмечается слабость, снижение аппетита, появляется тошнота, иногда рвота, прогрессирует похудения. Кровотечение проявляется рвотой и черными испражнениями. В общем анализе крови выявляют снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение СОЭ. При фиброгастроскопичному, рентгенологическом исследовании находят опухоль желудка.

Кровотечение при полипозах желудка или двенадцатиперстной кишки: больные жалуются на постоянный тупая боль в эпигастрии, ощущение желудочного дискомфорта (тошнота, рвота). При распаде или Язвообразование полипов может возникать рвота с примесью крови и появляться кровь в кале. В общем анализе крови выявляют снижение содержания эритроцитов, гемоглобина. При фиброгастродуоденоскопия и рентгенологическом исследовании находят полипозные разрастание слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Кровотечение при эрозивном гастрите: для этих больных характерен длительный желудочный анамнез (боль в эпигастрии, тошнота, изжога, снижение аппетита и т. Д.). Решающее значение для установления диагноза имеют данные фиброгастроскопии, во время которой обнаруживают кровотечение из эрозий слизистой оболочки желудка.

Кровотечение при синдроме Мэллори-Вейса: у этих больных, как правило, отсутствует желудочный анамнез. Кровотечение возникает внезапно, во время сильного рвота, вследствие поперечного разрыва продольных складок слизистой оболочки субкардиального отдела желудка. Решающее значение для установления диагноза также имеют данные фиброгастроскопии, во время которой обнаруживают кровотечение из трещины слизистой субкардиального отдела желудка.

Лечение. Больные с острой желудочно-кишечным кровотечением должны быть госпитализированы в хирургический стационар, независимо от степени кровопотери и причины, ее вызвавшей. В разгар острого кровотечения допустимая эвакуация больного только на небольшое расстояние (в пределах района, города) под прикрытием переливания крови или ее компонентов. Больных с признаками продолжение кровотечения направляют в реанимационное отделение или в операционную. В крупных городах таких больных госпитализируют в специализированные отделения желудочно-кишечных кровотечений. Во время оказания первой медицинской помощи, больного укладывают в постель, на живот кладут пузырь со льдом (холод), внутримышечно вводят 2 мл 1 % раствора викасола, адроксон или внутривенно 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. При наличии признаков геморрагического шока выполняют внутривенное вливание желатиноль, реоглюман, фибриногена, криопреципитата и т. Д. Транспортировка осуществляется только в лежачем положении, лучше санитарным транспортом.

Лечение больных с желудочно-кишечными кровотечениями может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение проводят при неуточненном диагнозе, незначительном кровотечении у больных с клиникой остановленного кровотечения, наличием сопутствующих заболеваний и противопоказаний к операции, а также в случаях отсутствия необходимых условий для выполнения операции (плавание в океане, экспедиция и др.).

Для улучшения коагуляционных свойств крови внутривенно назначают фибриноген (1 г разводят в 0,9 % растворе NaCl - 250 мл - два или три раза в сутки), 10 % раствор хлорида кальция - 10 мл, 5 % раствор Σ- аминокапроновой кислоты по 100 -150 мл через каждые 6 ч. Наряду с этим, назначают по 20-30 мл 5 % раствора Σ- аминокапроновой кислоты пить через каждые 30 мин. Вводят сухую или нативную плазму, криопреципитат, внутримышечно вводят 1 % раствор викасола до 3 мл в сутки.

Для снижения желудочной секреции назначают 0,1 % раствор сернокислого атропина, препараты регуляторных пептидов - даларгина, сандостатин. У больных с желудочно-кишечным кровотечением язвенного происхождения назначают блокаторы Н 2 рецепторов гистамина (циметидин, или беломет, гистодил, тагомет) 200 мг 3 раза в день или ранитидин (зантак, гистак, ранисан) 0,15 г 2 раза в день, фамотидин (невофам, ульфамид, квамател) по 0,02 2 раза в день), низатидин, омепразол по 1 табл. 3 раза в день. Кроме этого, назначают антациды - маалокс (фосфалюгель, мегалак, альмагель) 15 мл 3-4 раза в день.

Для пополнения кровопотери переливают компоненты крови (лучше эритроцитарную массу, плазму крови). Их необходимо переливать капельно, чтобы не перегрузить кровяное русло и не поднять артериальное давление. При кровопотерях первой степени препараты крови не переливают. При кровопотере второй степени (до 1500 мл) необходимо перелить не менее 500 мл эритроцитарной массы и плазмы; при кровопотере третьей степени (более 1500 мл) их необходимо влить не менее 750 мл. Следует помнить, что при больших кровопотерях 60 % дефицита объема циркулирующей крови пополняют за счет переливания компонентов крови (эритроцитарной, тромбоцитарной масс, плазмы, альбумина и т. Д.), А остальные - за счет кровезаменителей (перфторана, реополиглюкина, реоглюман, желатиноль и т. д.). Вообще, соотношение перелитой крови и кровезаменителей должно составлять 1: 3, и лишь при тяжелых кровопотерях - 1: 1. На практике восполнение кровопотери регулируют, как правило, по показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление, венозное давление) и гемограммы (эритроциты, гемоглобин, гематокрит).

После остановки кровотечения больным рекомендуют соблюдать постельный режим в течение 8-10 дней. Если нет показаний к операции, больного начинают кормить, для этого лучше использовать диету Мейленграхта. В ее состав входит манная или протертая рисовая каша, яйца, овощные пюре, протертое мясо, масло, сахар. Пищу принимают по 100-150 мг каждые 3 часы в охлажденном виде. Диету постепенно расширяют. Прием пищи нейтрализует соляную кислоту, уменьшает голодную перистальтику, чем создает условия для формирования тромба и остановки кровотечения.

Наряду с этим, для остановки кровотечения используют и эндоскопические методы. Так, при эрозивном гастрите поверхность слизистой оболочки желудка орошают 5 % раствором Σ- аминокапроновой кислоты или 3 % раствором перекиси водорода, 0,2 % раствором тромбина. Для остановки кровотечения из язвы на нее наносят клей МК-6, МК-8, "Лифузоль", "Статизоль". При необходимости проводят электрокоагуляцию сосуды, кровоточит. При кровотечениях из полипов осуществляют эндоскопическую полипэктомию. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода под контролем эндоскопа с помощью специального инжектора можно вводить в них склерозувальни препараты (тромбовар, варикоцид, вистарин, 70 0 спирт и др.). Для уменьшения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода применяют зонд Блэкмора (рис.

Наряду с этим, для уменьшения портального давления вводят капельно 1 мл (10 ЕД) питуитрина в 200 мл 5 % раствора глюкозы. Вследствие сокращения гладкой мускулатуры кишечника и спазма артерий брюшной полости давление в портальной системе уменьшается на 1 / 3 . Питуитрин нельзя вводить при других кровотечениях. Следует отметить, что консервативные и эндоскопические методы остановки кровотечения во многих случаях являются временными и позволяют выиграть время для подготовки больного к операции.

При решении вопроса о хирургическом лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями различают следующие виды операций:

1. Срочные, которые проводят после госпитализации больных при наличии пульсирующей или струйной кровотечения из сосудов дна язвы, а также у больных с рецидивной кровотечением из язвы, установленной эндоскопически.

2. Отложенные, выполняющих в ближайшие 2-3 суток с момента госпитализации: у больных с капиллярной желудочно-кишечным кровотечением, продолжается; у больных с остановленным кровотечением и высокой вероятностью рецидива кровотечения (тромбована сосуд, рыхлый тромб на дне язвы).

3. Плановые, которые выполняют после надежно остановленного кровотечения, стабилизации основных показателей гомеостаза, улучшение общего состояния больного.

Малигнизация язвы - перерождение язвы в рак. Такое перерождение наиболее часто наблюдается у больных с желудочными язвами. Перерождение язв двенадцатиперстной кишки наблюдается редко.

Клиника. Перерождение язвы в рак сопровождается своеобразной клинической картиной. У больных уменьшается интенсивность боли, он становится постоянным, исчезает аппетит, появляется отвращение к пище. Наряду с этим, теряется интерес к работе, семье, окружающим. Появляется общая слабость, снижается работоспособность. Постепенно присоединяются и другие признаки ракового перерождения; ощущение тяжести в эпигастрии, тошнота, срыгивание тухлым, неприятный запах изо рта, бледность и землистый цвет лица, прогрессивное похудения. При локализации опухоли в пилорическому отделе желудка формируется симптомокомплекс стеноза привратника. Важное значение для установления диагноза имеют данные рентгенологического исследования: дефект наполнения, ригидность и сглаженность складок слизистой, отсутствие перистальтики и т. Д. Решающее значение для верификации перерождение язвы в рак имеет фиброгастроскопия, биопсия и гистологическое исследование. С лабораторных методов важные исследования желудочного сока и промывных вод желудка на атипичные клетки.

Лечение. Больные с малигнизированных язвами подлежат хирургическому вмешательству. Выбором метода операции является расширенная резекция желудка с удалением большого и малого сальников или гастрэктомии.

Грыж живота

Г р и ж а (hernia) - выпячивание органов брюшной полости через естественные отверстия или или приобретенные дефекты брюшной стенки. От грыжи следует отличать подкожную эвентерацию, для которой характерно тоже выход внутренних органов через дефекты брюшной стенки, однако эти органы не покрыты париетальных листком брюшины. Грыжи живота могут быть внешними (паховые, бедренные, пупочные и др.) И внутренними при чрезмерном выпячивании внутренностей в различные щели, карманы брюшины, брыжейки, природные и приобретенные отверстия диафрагмы (диафрагмальные грыжи).

Г р и ж и с к л а д а ю т с я: 1. С грыжевых ворот, которыми могут быть врожденные или приобретенные отверстия в мышечно-апоневротический слое брюшной стенки. Через естественные отверстия как правило проходят сосуды, нервы (через паховый канал проходит у мужчин и семенной канатик, у женщин круглые связки матки). Грыжевые ворота могут образовываться и в результате травмы (разрыв диафрагмы), ранения или хирургических операций.

2. Г р и ж в в о г о м е ш к а - что представляет собой карман с париетальной листка брюшины и состоит из устья (окно), шейки, тела и дна. Размер мешка зависит от размеров ворот, локализации и продолжительности грыжи. Любой орган брюшной полости может попасть в брюшной мешок, однако чаще всего содержанием его является петли и сальник тонкой и толстой кишок.

Следует помнить, что иногда в грыжевой мешок может опуститься орган, который частично покрыт брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка), такие грыжи называются к о в с и м ы. Если содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость, то такие грыжи называются

в и л ь н ы м и, в п р а в и м и м и. При образовании спаек между стенками грыжевого мешка и органами живота, является его содержанием, вследствие постоянной травматизации (ношение ьандажа, специальных фиксаторов, склонность к ущемлению и др.) Возникает н е в п р а в и м а грыжа. Следует отличать невправиму грыжу от с а ч е м л е н о й.

Под ущемленной грыжей следует понимать внезапный выход и сжатие органов брюшной полости в области узких ворот или шейки мешка. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемлены грыжи встречаются у 10% больных.

Основными причинами ущемленных грыж: 1. узкие грыжевые ворота; 2. плотность и неподатливость краев грыжевых ворот; 3. повышение внутрибрюшинного давления / физическое напряжение, кашель /; 4. изменения органов, является содержанием мешка грыжи / перекрут кишечника, переполнения содержимым /.

По механизмам возникновения различают е л а с т и ч н е, к а л о в е и с м е ш а н е защемления.

Эластичное защемление чаще встречается у субъектов с хорошо развитыми мышцами передней брюшной стенки вследствие: а) внезапного выхода внутренностей через узкое грыжевое кольцо; б) ишемии и отека органов и рефлекторного спазма мышц, окружающих грыжевое кольцо.

Каловые защемления чаще встречается у пожилых людей с ослабленной перистальтикой кишечника при наличии широких грыжевых ворот и с чрезмерным переполнением содержания приводной петли кишки.

При сочетании каловых и эластичного ущемление возникает смешанное ущемление.

Встречаются редкие формы ущемления:

а / р е т р о г р а д н е - г р и ж а Майдлю или "W" - подобное ущемление, при котором петля кишки лежит не в грыжевом мешке, а в брюшной полости и которую можно обнаружить при внимательной ревизии петель кишечника в грыжевом мешке или лапаротомии; б / п р и с т и н к о в е -

г р и ж а Рихтера, при попадании в удавку доли стенки кишечника; в / защемление дивертикула Меккеля - грыжа Литтре; г / защемление жировой подвески толстой кишки.

Клиническая картина. для эластичного ущемление клинически защемление грыжи проявится, как правило тремя симптомами: а / внезапным болью в месте выпячивания или в животе б / увеличением объема и напряжения выпячивания; в / невозможность вправить грыжевое выпячивание, которое ранее свободно вправлялось. Наряду с этим у больных развивается картина острой кишечной непроходимости, симптом Валя, "шум плеска" ж / появление признаков воспаления в области грыжевого выпячивания, а также развитие перитонита поздних стадиях заболевания.

Каловые защемления в отличие от эластичного развивается постепенно, выпячивание не так болезненно, определяется кашлевой толчок при исследовании мешка, диспепсические расстройства развиваются постепенно, общее состояние ухудшается со временем.

Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи нужно проводить с невправимой грыжей. Паховую ущемленную грыжу необходимо отличать от острого пахового лимфаденита, водянки яичка и орхита у мужчин, бедренной грыжи, которая образуется пупартовой связкой, воспаление мошонки, тромбофлебита вен семенного канатика. Бедренную грыжу пахового лимфаденита, холодного абсцесса (ТБС заплыв позвоночника надо также отличать от варикозно-расширенного узла большой подкожной вены. Пупочной грыжи - от метастаза рака желудка в пупок, омфалоентериту.

Лечение. Ущемленная грыжа подлежит безотлагательному оперативному лечению независимо от характера локализации и времени защемления. При самовольном вправлении ущемленной грыжи при госпитализации тактика у таких больных должна быть индивидуальной. В случае улучшения общего состояния, больной подлежит госпитализации и наблюдению. При появлении клиники острого живота проводится неотложная операция - срединная лапаротомия с ревизией и последующим решением тактических вопросов (ликвидация грыжи, резекция кишки и др.). При отсутствии клиники острого живота больные с вправленными после защемления грыжами оперируются в плановом порядке.

Вправление ущемленной грыжи следует проводить только в исключительных случаях у больных с тяжелым общим заболеванием (обширный инфаркт, нарушения мозгового кровообращения, коматозное состояние), когда с момента ущемления прошло не более 1-1,5 часа.

Основные этапы операции являются: общее обезболивание; оперативный доступ - осуществляется разрез над выпячиванием грыжи; следует помнить, что содержимое грыжевого мешка и его вода могут быть инфицированы, а поэтому необходимо тщательно отделить подкожно-жировую клетчатку салфетками, насыщенными антибиотиками, антисептиками и уже потом проводить разрез мешка, удаление грыжевой воды и фиксировать ущемленный орган, чтобы время он не скользнул брюшную полость; потом хирург проводит определение жизнеспособности ущемленного органа и заканчивает операцию пластикой ворот грыжи.

Острая кишечная непроходимость - это синдром, характеризующийся нарушением прохождения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту (ileus). Кишечная непроходимость чаще встречается у мужчин 60 лет. Исключение составляет спаечная кишечная непроходимость, которая чаще встречается у женщин. Если в 50-е годы прошлого века чаще встречалась кишечная непроходимость обусловлена нестабильности и узлообразование тонких кишок, то на сегодняшний день - спаечная и обтурационная (вызванная опухолями). Сегодня ГКН составляет 1,5-2% от всех ургентных больных. Летальность при этой патологии колеблется от 5 до 30% и зависит от сроков оперативного лечения, квалификации хирурга, возраста и сопутствующей патологии больных.

Классификация:

По происхождений есть врожденная и приобретенная ОКН.

По состоянию проходимости кишечного содержимого: полная и частичная.

По клиническому течению: острая и хроническая.

По причинным фактором: механическая и динамическая.

К механической ОКН относятся:

· странгуляционную ГКН (нарушение кровоснабжения, веностаз): защемление, скрут, узлообразование;

· обтурационную ГКН (опухоль, инородное тело, клубок глистов, копростаз, сжатие снаружи)

· смешанную ГКН (инвагинация, спаечная ОКН).

К динамической ОКН:

· спастическое (неврогенная, истерическая, отравления окисью цинка, свинца, мышьяка, никотина, грибами)

· паралитическое (перитонит, повреждения спинного мозга, отравления и др.);

К гемостатической ГКН: эмболическая, тромботическая, травматична.

По уровню непроходимости различают высокую ГКН (тонкокишечную) и низкую ГКН (тонко и толстокишечной).

В клинической картине механической ОКН выделяют три периода или стадии:

· Начальная или "илеусного крика" - от 2 до 12:00. Развивается вследствие нарушения пассажа по кишечнику, характеризуется гиперперестальтикою, растяжением кишки выше места обтурации, схваткообразными болями, рвотой. Омертвения наступает быстро.

· Стадия гемодинамических расстройств - от 12 до 24 часов. Боль становится постоянной, живот вздут, асимметричный, является полная задержка отхождения каловых масс и газов. Перистальтика кишечника дряблая, появляются гемодинамические изменения, связанные с гиповолемией и централизацией кровообращения. Наблюдается жажда, сухость языка, снижение тургора кожи, снижение тонуса глазных яблок, снижение АД, тахикардия, повышение гематокрита, спадиння шейных вен, уменьшение диуреза.

· Стадия перитонита и полиорганной дисфункции. Состояние больного крайне тяжелое, лицо Гиппократа, сухой язык, каловые рвота, живот вздут, перистальтика не выслушивается, высокая температура тела, частый пульс, АД до 60-70 мм. рт. ст.Развивается гиповолемический шок, гипокалиемия, ацидоз крови. О гипокалиемию свидетельствует мышечная гипотония, снижение рефлексов, общая слабость, апатия, снижение АД, нарушения сердечного ритма, систолический шум на верхушке сердца, парез кишечника. В тяжелых случаях - паралич дыхания, асистолия.

Основные клинические признаки ОКН:

· приступообразная боль. При странгуляционной ОКН - постоянная боль, которая усиливается на высоте перистальтического движения. При обтурационной ОКН - боль только на высоте перистальтики, в запущенных случаях - постоянная боль;

· рвота. При высокой ГКН не приносит облегчения. При низкой ГКН - в начале заболевания отсутствует. В рвотных массах желудочное содержимое, затем желчь, в запущенных случаях - темная жидкость с запахом кала;

· задержка стула и газов;

· общее состояние - в большинстве случаев тяжелое;

· положение в постели на спине или на боку (редко). Больной беспокойный во время приступа боли, его лицо выражает страдание;

· температура тела сначала нормальная, затем снижается. При наличии перитонита температура возрастает до 38-40оС;

· пульс сначала без изменений, затем учащается, слабого наполнения и напряжения;

· АД снижается (результат гиповолемии и гипокалиемии)

· язык сначала влажный, покрытый серым налетом, затем сухой с грязным налетом;

· живот вздут, при Узлообразование - асимметричный;

· перистальтика сначала усиленная и звонка, потом слабеет и стихает (симптом "гробовой тишины)

· симптом Валя - при осмотре живота видны контуры раздутой петли, или пальпируется балоноподибно раздутая петля кишки;

· · Симптом Склярова - "шум плеска" при легком встряхивании брюшной стенки

· · Симптом Кивуля - при перкуссии с одновременной аускультацией живота отмечается высокий тимпанит с металлическим оттенком над переполненной газами и раздутой петлей кишки;

· · симптом Спасокукотського - при аускультации слышно "шум падающей капли";

· · Симптом Шланге - усиление перистальтики при легком встряхивании или пальпации передней брюшной стенки;

· · симптом "гробовой тишины" - не прослушивается перистальтика;

· · Симптом Лотейсена - при аускультации НЕ прослушивается перистальтика и выслушиваются дыхательные шумы и тоны (признак перитонита)

· · Симптом Мондора - ригидность передней брюшной стенки, которая напоминает консистенцию раздутого мяча (признак перитонита)

· · Симптом Данса - асимметрия правой подвздошной области при затруднении слепой кишки;

· · Симптом Байера - асимметрия живота ("косой живот") из шиноподибне раздутия сигмовидной кишки;

· · Симптом Цеге-Мантейфеля - в прямую кишку удается ввести только 300-500 мл воды. Больший объем выливается мимо наконечник клизмы (признак низкой (толстокишечной) ГКН)

· · Симптом Грекова - атония и зияние ануса;

· · симтом врачей Обуховской больницы - балоноподибне раздутия пустой ампулы прямой кишки;

· · симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, кашлевой симптом (признак перитонита)

· · Обзор per rectum: каловый завал, опухоль, инвагинат, кровь на перчатке.

Для диагностики имеют значение жалобы, анамнез болезни и жизни, физикальные методы обследования, общий анализ крови (эритроцитоз, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокий гемоглобин, гематокрит и СОЭ), общий анализ мочи (олигурия → анурия, наличие белка, лейкоцитурия, цилиндрурия), биохимический анализ крови (диспротеинемия, снижение общего белка, уменьшение содержания СИ, К, Na, повышение креатинина, мочевины, азота), обзорная рентгенография органов брюшной полости (чаши Клойберга и симптом автомобильной шины).

Странгуляционная ГКН. К ней относят: скрут, узлообразование и защемление. Перекрут бы рыжие по оси может быть на180-360 и более.

Скрут тонкой кишки - начало внезапный с сильного "терзающего" боли в эпигастрии или мезогастрии. Боль приступообразный и невыносимый с иррадиацией в спину, поясницу, грудную клетку, постоянно усиливающаяся при дыхании и движениях. Почти одновременно появляется рвота, которая не приносит облегчения. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых, лицо выражает страх, язык обложен серым налетом, сухой.Живот сначала обычной конфигурации, мягкий и малоболезненные, за исключением участка в зоне странгуляции. Позже живот вздут, положительные симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Спасокукотського, Обуховской больницы. Быстро возникает тахикардия, гипотония, оказываются чаши Клойберга в мезогастральной зоне.

Скрут слепой кишки - начало острое, с сильной болью в правой половине живота или в области пупка, живот асимметричный, положительные симптомы Валя, Данса, Кивуля, оказываются чаши Клойберга.

Скрут сигмовидной кишки чаще возникает в пожилом возрасте, возникает приступообразный боль в левой подвздошной области с иррадиацией в поясницу. Тошнота и рвота в поздних стадиях, быстро возникает задержка отхождения кала и газов, положительные симптомы Байера, Кивуля, Склярова, Спасокукотського, Цеге-Мантейфеля, Грекова, Обуховской больницы, оказываются чаши Клойберга.

Узлообразование - скрут двух или более сегментов кишки с образованием устойчивого конгламерат. Клиническая картина такая же, как и при затруднении, однако общее состояние больного более тяжелое.

Дифференциальный диагноз проводят с механической ОКН, динамичной ГКН, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, абдоминальной форме инфаркта миокарда, плевропневмонией, перфоративной язвой, острым панкреатитом.

Лечение странгуляционной ОКН. После короткой (1-1,5 часа) предоперационной подготовки (сифонная клизма, спазмолитики, обезболивающие, массивная инфузионная терапия с продолжением ее во время операции (солевые растворы, плазма, альбумин, рефортан, стабизол, инфезол, Лактопротеин с сорбитолом), оксигенотерапия) проводят оперативное лечение:

· лапаротомия с раскрутки кишечника и ликвидацией штранг;

· если петля кишки нежизнеспособна - резекция, отступив от зоны некроза на 30-40 см в приводной петли и 15-20 см - в отводной;

· при затруднении сигмы - раскрутит и сигмопексия (операция Гаген торно)

· при некрозе сигмовидной кишки - ее резекция + 20 см приводящей петли с выводом одноцивкового противоестественного заднего и резекцией до 10 см отводящей петли с заглушкой (операция Гартмана)

· при ущемлении петли в грыжевых воротах - рассечение защемлюючого кольца;



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-08; просмотров: 155; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.173.221.132 (0.117 с.)