Уход за больными с заболеваниями и повреждениями головы.

Опухоли шеи.

Доброкачественные опухоли. Липома шеи. Это доброкачественная опухоль из жировой ткани, располагаются в подкожножировой клетчатке, может достигать больших размеров. При пальпации опухоль подвижная, долевая (дольчатый), безболезненная, с четкими границами, неспаяна с окружающими тканями.

Лечение заключается в оперативном удалении опухоли.

Лимфангиомы шеи. Встречаются трех видов: 1) простые; 2) кавернозные (пещеристые) 3) кистозные. Располагаются преимущественно в боковых участках шеи и над ключицей. Пещеристые и кистозные лимфангиомы могут достигать больших размеров. При сдавлены пальцами пещеристой опухоли, она уменьшается в размере, ее объем восстанавливается после сжатия. Кистозная лимфангиома эластичной консистенции, безболезненная, не уменьшается в размерах.

Лечение. Лечение заключается в полном удалении опухоли.

Злокачественные опухоли. Лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина). Относится к системного заболевания, которое поражает шейные, подмышечные и другие лимфатические узлы, нередко селезенку. Этиология и патогенез заболевания остается невыясненными. Характерно гиперплазия (увеличение), и образование своеобразной грануляционной ткани в лимфатических узлах.

Клиника. Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов шеи, постепенно растут и увеличиваются при сравнительно удовлетворительном состоянии больного. Сначала лимфатические узлы не спаяны друг с другом, в дальнейшем могут образовываться целые пакеты внушительных размеров. Наряду с этим у больных наблюдается характерная триада симптомов: повышенная потливость, зуд кожи и лихорадка с периодическими подъемами и понижениями температуры тела до нормальной. В дальнейшем поражаются лимфатические узлы вторых участков, увеличивается селезенка, появляется асцит. Длительность заболевания от 1 до 10 лет.

Лечение. Радикальных средств лечения нет. Временно приостанавливает процесс химио- и рентгентерапия. После курса лечения возникает ремиссия различной продолжительности.

Лимфосаркома - злокачественное новообразование лимфатических узлов шеи. Сначала поражается какой-нибудь одних из узлов, но быстро в процесс вовлекаются и другие узлы.

Клиника. В области лимфатических узлов шеи появляется плотный, в начальных стадиях подвижной, а затем при прорастании в окружающие ткани теряет подвижность лимфатический узел. При увеличении лимфатических узлов, они могут срастаться с мышцами, нервами, сосудами и вызвать сжатие дыхательных путей, кровеносных сосудов и др. При пальпации опухоль, как правило, не подвижная, плотной консистенции. Болезнь протекает быстро, возникают метастазы и заканчивается смертью больного. Решающее значение в постановке диагноза имеет гистологическое исследование лимфатического узла (биопсия).

Лечение. Выбор метода лечения является операция - удаление пораженных лимфатических узлов, а также химио- и рентгентерапия.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь хроническое заболевание, характеризующееся расширением бронхов целого сегмента или доли легкого. Причины возникновения бронхоектатичнои болезни не выяснении. Различают врожденную форму различают мишочечни и цилиндрические расширения бронхов. Стенка бронха резко деформируется, образуется бухтоподибни углубление. Процесс сопровождается хроническим бронхитом и перибронхит, в результате чего возникает пневмосклероз В период обострений содержание бронхов приобретает гнойный характер а в окружающей легочной ткани развивается перифокальное воспаление. По происхождению различают врожденную форму заболевания и приобретенную. Причиной приобретенной бронхоэктатической болезни в большинстве случаев переносе инфекционные и воспалительные заболевания легких.

Бронхоэктазы чаще развиваются в базальных сегментах нижних, язычковых судьбах и средней доле правого легкого. По характеру расширения они бывают цилиндрической, мешочной и смешанной формы

Клиника. Заболевание чаще развивается в молодом возрасте (до 25 лет), в 30 -40% случаев удается установить связь болезни с перенесенными заболеваниями дыхательных путей в детском возрасте. В клиническом течении болезни различают: бессимптомное протекание, когда точно установить начало заболевания не удается, есть ссылка на частые простудные заболевания (ОРЗ, грипп), особенно в холодное время года, длительный кашель, общая слабость. Со временем состояние больных ухудшается и возникает второй период болезни - инфицирования. Заболевание протекает с периодическим повышением температуры, частыми пневмониями в одном и том же месте, ухудшением состояния больного. При отсутствии полноценного лечения наступает третий период - осложнений. У больного возникает постоянный кашель с массивным выделением мокроты (до 1 л и более) с неприятным запахом, кровохарканье, наступает абсцедирования соответствующих участков пораженного легкого. При объективном обследовании больной вид худыми, часто удается выявить западение или деформацию грудной клетки на стороне поражения, ограничение дыхательных экскурсий. Типичные признаком заболевания является утолщение концевых фаланг пальцев обеих кистей - "барабанные палочки" с выпуклыми ногтями. При аускультации на месте пораженного легкого определяется жесткое дыхание с сухими и влажными хрипами. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Определяющее значение в постановке диагноза имеет бронхография на которой определяются мешочные расширение бронхов в виде «гусиных лапок».

Лечение. Лечение бронхоэктатической болезни начинают с санации трахеобронхиального дерева. С этой целью, как и при остром абсцессе, назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, общеукрепляющие терапию (переливание плазмы, альбумина, протеина, введение витаминов и др.), Диету.Достаточно эффективно Интратрахеально введение антибиотиков, протеолитических ферментов и других препаратов путем пункции трахеи или через микротрахеостому. Однако в связи с тем, что бронхоэктатическая болезнь является прогрессирующим и необратимым процессом в легких добиться стойкого лечебного эффекта с помощью только консервативной терапии у этих больных невозможно. Поэтому в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии, ухудшении состояния больного, наличия осложнений показано оперативное лечение. Операцией выбора является резекция легкого или лобектомия.

эмпиема плевры

Эмпиема плевры - гнойное воспаление париетальной и висцеральной листков плевры со скоплением гноя в плевральной полости. Заболевание чаще имеет вторичную природу: как осложнение серозного плеврита, при прорыве абсцесса в плевральную полость или после проникающего ранения грудной клетки с инфицированием и др.

По распространению гнойно-воспалительного процесса различают тотальную и ограниченную (осумкованный) эмпиема плевры.Воспалительный процесс в плевральной полости характеризуется экссудацией и образованием спаек (склеивание). Экссудат может быть гнойным, гнойно-геморрагическим, фибринозным и гнилостным.

Как правило, наиболее выраженные морфологические изменения происходят в нижних отделах плевральных листков - плевральных синусах.

Клиника. Течение заболевания острое с выраженными признаками интоксикации. Лихорадка достигает 39-41 ° С, сопровождается лихорадкой, повышенным потоотделение. Появляется гиперемия лица, иногда с цианотичным оттенком, herpes labialis, одышка. Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания, межреберные промежутки расширяются. При их пальпации определяют болезненность, перкуторно - притупление легочного звука с косой (линия Дамуазо) или горизонтальной верхней границей (при наличии газа или свободного воздуха в плевральной полости).

Острая эмпиема плевры может осложняться: 1) пневмоторакальнимы свищами, когда гной из плевральной полости через париетальную плевру, межреберные мышцы, подкожную клетчатку и кожу прорывается наружу; 2) бронхоплевральных свищами; 3) остеомиелитом ребер; 4) переходом в хроническую эмпиема плевры. При дополнительном обследовании в крови определяют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, анемию, в моче - белок, цилиндры.

При рентгенологическом исследовании исчезает легочный рисунок поля, может быть смещение органов средостения в здоровую сторону. При наличии воздуха и гноя (пиопневмоторакса) обнаруживают горизонтальный уровень жидкости с газом над ней. Контуры диафрагмы и плевральные синусы НЕ визуализируются. Ограниченная эмпиема характеризуется затемнением, иногда с уровнем жидкости и газа различной величины и формы.

Диагностика эмпиемы плевры дополняется плевральной пункцией, цитологическим и бактериологическим исследованием.

Лечение. Больные с эмпиемой плевры лечатся в отделениях грудной хирургии. В начале заболевания назначают противовоспалительную терапию, в которой предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия (неомициновий, тетрациклиновой, цефалоспориновий ряд) в максимальных дозах. Их необходимо применять в комбинации с сульфаниламидными препаратами и комплексом витаминов, переливанием плазмы, альбумина, протеина и др. Достаточно эффективной является пункция плевральной полости с удалением содержимого и последующим введением антибиотиков. Если с помощью пункции не удается достичь успеха, проводят постоянное дренирование плевральной полости хлорвиниловой трубкой, которую вводят в полость с помощью троакара в 7-9 межреберье по задне-подмышечные линии или в месте наибольшего скопления гноя. Навоз удаляют с помощью активного отсоса (механического или водоструйного или пассивного оттока по Бюлау. При наличии пиопневмоторакса проводят только активное отсасывание плеврального содержимого и расправления колабованои легкие. Дренажную трубку присоединяют к вакуумному отсоса или соединяют с системой по Субботиным-Пертеса, состоящий из трех с соединенных между собой сосудов, расположенных на разных уровнях (давление 20-30 мм вод. ст.). В специализированных торакальных отделениях функционируют централизованные вакуумные установки.

Длительное течение эмпиемы, отсутствие эффекта от консервативной терапии, наличие осложнений являются показаниями к хирургическому вмешательству. Основными операциями являются: декортикация легкие - удаление ригидных участков плевры и спаек с поверхности легкого для ее расправления; торакопластика, эта операция рассчитана на срастание грудной стенки с висцеральной плеврой легкого.

Опухоли легких и плевры.

рак легких

Рак легких - развивается чаще из эпителия бронхов или альвеол. Бронхогенный рак составляет 95%, а альвеолярный - 5%. Паренхима легкого поражается, как правило, вт. Правое легкое поражается чаще левой. Рост раковой опухоли постепенный, в отдельных случаях продолжается 5-6 лет, чаще встречается плоскоклеточный рак, потом аденокарцинома, базальноклеточный и скиррозный форма рака. Раковая опухоль может расти в просвет бронха, перекрывать его и вызывать ателектаз легкого (эндобронхиальная форма), или распространяться по периферии бронха (перибронхиальная форма). Раковая опухоль мажет развиваться с легочной ткани и протекать по типу "раковой пневмонии". При распространении раковой опухоли на плевру возникают бугорки, которые похожи на туберкулезное поражение и образуется серозно-геморрагический экссудат (раковый плеврит). В зависимости от локализации и формы роста различают: 1) центральный рак (эндобронхиальная и перибронхиальная формы) 2) периферический рак (пневмониепобибна форма, рак Пенкоста - поражение верхушки легкого)3) атипичные фрмы (медиастинальная с поражением плевры и милиарный (просовидные) канцероматоз).

· Клиника. Рак легких поражает преимущественно мужчин (80-85%), что связано с курением и характером многих вредных мужских профессий. Основными жалобами и признаками центрального рака легких являются: постоянный надсадный кашель, одышка, кровохарканье, боль в груди. Эти признаки зачастую расцениваются как грипп или бронхопневмония. Однако атипичнисть, некоторая "вялость" течения и устойчивость болезни должны привести медицинского работника на мысль о возможном наличии у больного рака легких. Периферическая форма рака может проявляетися общим недомоганием, кашлем с выделением гнойной мокроты, повышением температуры тела до 38-39оС, потерей аппетита, болью в спине, межреберной невралгией. При медиастинальной форме рака (прорастании опухоли в средостение), обнаруживают расширением вен грудной стенки, набуханием вен шеи есудативний плеврит. От начала заболевания до установления диагноза иногда проходит 6-7 месяцев.

· Физикальные данные исследования достаточно бедные в начальных стадиях заболевания, оказывается зона притупления перкуторного звука и ослабление дыхательных звуков; при развитии ателиктазу - дыхание становится бронхиальным. Обязательным является тщательное исследование лимфатических узлов. При наличии плеврального экссудата, проводят пункцию. Типичным для рака легких является наличие - серозно-геморрагического экссудата.

· Решающее значение в установленные диагноза имеют Бронхоскопическое, рентгенологическое, цитологическое и гистологическое исследование.Бронхоскопическое обследование надо проводить всем больным с подозрением на центральной рак легкого, особенно его эндобронхиально форме.Эндоскопическая биопсия и гистологическое исследования дают возможность установить структуру опухоли. При периферической локализации опухоли проводят трансторакальную пункцию с последующим изучением материала. При рентгенологическом исследовании на обзорных рентгенограммах: при центральной форме рака обнаруживают небольшую дополнительную тень, напластованными на элементы корня легкого, при периферической - четкую округлую тень. При исследовании крови обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. У всех больных проводят исследования мокроты. При расположении опухоли в бронхах в 85 - 90% случаев удается обнаружить или заподозрить наличие раковых клеток.

Лечение. При решении вопроса о лечении рака легких необходимо учитывать клинико-рентгенологическую характеристику опухоли (центральный или периферический рак), стадию процесса, гистологическую форму, функциональные резервы легочно-сердечной системы, общее состояние больного.

При МЕЛКОКЛЕТОЧНЫХ форме рака методом выбора является лучевая и химиотерапия. При немелкоклеточного форме рака методом выбора лечения является хирургическое вмешательство (лоб-, билоб-, пневмонэктомия) с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов. При неоперабельных опухолях легких проводят паллиативное лечение (лучевая терапия или хирургическая лазеротерапия - обтурация бронха, синдром верхней полой вены и др.) Или симптоматическую терапию.

ЛЕКЦИЯ №5.

Все больные с клиникой «острого живота» подлежат госпитализации в хирургическое отделение. Таким больным запрещается вводить спазмолитики, наркотические средства, болезаспокийни. Запрещается также пить, принимать пищу, нельзя назначать слабительные, промывать желудок.

Острое воспаление брюшины (перитонит) - нестареющая проблема хирургии. Летальность при перитоните остается высокой, 10-40%. По словам В.И.Русанова (1977), это злой гений абдоминальной хирургии.

По этиологии: 1. Первичный.

а / гематогенный;

б) лимфогенный;

в) криптогенный (неясного происхождения).

2. Вторичный:

1) воспалительный (острый аппендицит, холецистит, панкреатит и др.);

2) перфоративний (перфорация язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и др.);

3) посттравматический;

4) послеоперационный (после холецистэктомии, резекции желудка и др.);

5) общее соглашение-некротический (некроз стенки кишки, лимфатических узлов и др.);

6) гинекологический - аднексита, сальпинит.

По распространению: 1. местный:

а) ограничен; б) неограниченный (в одной анатомической области).

2. Диффузный - разлитый - занимает две и более участков брюшной полости и не имеет границ.

3. Общий (тотальный) занимает всю брюшину.

По характеру выпота: серозный, серозно-гнойный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический и др.

По характеру микрофлоры: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка протей, анаэробная инфекция и др.

По времени от начала заболевания: до 6, 12, 24, 48, 72 часа.

Развитие и течение перитонита зависит от причины, характера микрофлоры, объема поражения брюшины, реактивности организма и других факторов.

Всякий перитонит начинается с повреждения брюшины и инфекции, которые приводят к воспалению, экссудации, расширение сосудов, интоксикации.Неизменным компонентом перитонита является боль, которая приводит к выраженным изменениям в ЦНС и функциональных изменений в органах брюшной полости. Экссудация сопровождается выделением фибрина с образованием обширного спаечного процесса. Его интенсивность и выраженность зависит от микрофлоры - стрептококковые перитониты протекают с небольшим количеством экссудата, но сопровождаются выраженной интоксикацией и быстрым прогрессированием. Такие перитонит называют септическими, молниеносными. Экссудат приобретает своеобразный характер при желчных, перфоративных, панкреатических перитонитах, наличия кишечной палочки. Тяжело протекают мочевые перитониты.

Длительное воздействие токсического, механического, инфекционного раздражителя на нервные элементы кишечника приводит к паралитического состояния кишечника - кишка раздута, наполненная токсичным содержимым. Возникает "абдомино-компаратантний синдром" - патогенез которого связан с повышением внутрибрюшинного давления. Следует отметить, что описание развития перитонита с празднованием роли каждого фактора безусловно носит условный характер. Они включаются последовательно и взаемнозалежни друг от друга. Парез и паралич кишечника резко усиливает интоксикацию, ухудшается кровообращение в брюшине и органах (скапливается много жидкости в кишечнике, возникает рвота). С ней может теряться до 8-10 л жидкости в сутки, 300 г белка и много электролитов. Все это приводит к обезвоживанию, нарушению обменных процессов, функционального расстройства внутренних органов. Прежде всего страдают печень, почки, которые усугубляют вышеприведенные изменения.

Таким образом, при перитонитах развивается сложный комплекс из местных и общих изменений в организме. В течении перитонита выделяют три стадии (К.С.Симонян):

1. Начальная (реактивная) - до 24 часов (при перфорации - 12:00). В этой стадии проходит активная мобилизация защитных сил организма (экссудация, стимуляция иммунных сил, ограничение воспалительного процесса, через 2:00 наступает слияние.

2. Токсическое (2-3 сутки, при перфоративной - 12-24 часа) В этой стадии снижается иммунная защита (падает фагоцитарная активность лейкоцитов).

3. Терминальная (позже 72 часов, после 3-4 суток, при перфоративных перитонитах - после 24 часов). Центральное место занимают нарушения гемодинамики.

Клиника.

Протекания перитонита зависит от характера основного заболевания, скорости развития патологического процесса, его распространенности, возраста и др. В начальной фазе заболевания больные жалуются на сильную боль в животе, тошноту, рвоту, жажду, общую слабость. При осмотре - кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом, температура тела повышена, пульс ускорен. При пальпации живот болезненный, мышцы передней брюшной стенки напряжены, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена. При ректальном исследовании отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки, нависание переднего свода - вследствие скопления жидкости в малом тазу. В второй фазе состояние больного ухудшается вследствие интоксикации. Нарастает общая слабость, усиливается тошнота. Возникает рвота кишечным застойным содержимым с неприятным запахом. Повышается температура тела до 39-40 ^в С, нарастает тахикардия, снижается артериальное давление. При осмотре язык сухой (как щетка) осажденный белым налетом. Живот раздут, напряжение мышц брюшной стенки исчезает. При пальпации отмечается разлитая болезненность живота. При аускультации перистальтика кишечника не определяется. В этой фазе начинаются расстройства печени, почек. Появляются желтушность кожных покровов, уменьшается количество мочи. При лабораторном исследовании в крови определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление незрелых, юных и палочковидных лейкоцитов), в моче - белок, цилиндры, эритроциты. Если хвворорму не оказана помощь, развивается третья стадия заболевания (терминальная, 3-4 день заболевания). Состояние больного ухудшается, наступает эйфория, он бредит, беспокойный. Черты лица заостряются, глаза западают, появляется страдальческое выражение лица. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот раздут, может быть не болезненным при пальпации. При перкуссии в боковых фланках живота определяется свободная жидкость. Пульс слабого наполнения, напряжения, частый. Артериальное давление снижается. Тяжесть и скорость развития клинической картины в большой степени зависит от микрофлоры. Так, при перфорации толстой кишки и инфицировании брюшной полости кишечной палочкой или анаэробы инфекцией заболевание протекает очень тяжело и бурно. При достаточной реактивности организма, благодаря пластическим свойствам брюшины и сальника перитонит может ограничиться определенным участком живота. Такой местный (ограниченный перитонит) протекает с менее выраженной интоксикацией и общими изменениями в организме. Протекания местного перитонита более благоприятное, чем разлитого или общего. При пальпации живота определяются ограниченные участки напряжения и болезненности, иногда пальпируется инфильтрат. При абсцедировании инфильтрата гной может прорваться в свободную брюшную полость и вызвать развитие общего перитонита. Прогноз при разлитом и общем перитонитах зависит от причины, характера микрофлоры и времени развития заболевания. Очень быстро и бурно протекает перфоративний перитонит, если больной попадает в хирургическое отделение через 24 часа от начала заболевания, прогноз довольно плохой.

Для постановки диагноза важное значение имеют дополнительные методы исследования (лапароцентез, лапароскопия, общий анализ крови).

Рентгенологические методы исследования в диагностике перитонита имеют второстепенное значение, их используют в основном для диагностики осложнений - поддиафрагмального абсцесса, свищей, реактивного плеврита и др.

Лечение.

Все больные с перитонитом направляются в хирургическое отделение. Категорически запрещается вводить таким больным наркотики, анальгетики, поскольку они затрудняют дальнейшую диагностику. При наличии коллапса, токсического шока необходимо начинать реанимационные мероприятия до и во время транспортировки (реополиглюкин, раствор глюкозы, инсулин, витаминные препараты, гидрокортизон, строфантин, дыхание кислородом). Лечение перитонита должно быть комплексным - включать корректирующую терапию и неотложное оперативное вмешательство. При наличии местного перитонита больных оперируют без особой подготовки, сразу же после поступления.

При токсической и терминальных фазах перитонита проводится предоперационная подготовка по коррекции нарушенных функций, при которых выполнение оперативного вмешательства является наиболее опасным для больного. Однако, она должна проводиться от 1 до 3-4 часов, дальнейшее откладывание оперативного вмешательства недопустимо!!!

Предоперационная подготовка должна проводиться по такой схеме:

1. Вводится 2 мл 2% раствора промедола или 2 мл 1% раствора омнопона подкожно или внутривенно.

2. Подкожно вводится 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина, внутривенно коргликона, строфантина.

3. Отсасывание желудочного содержимого и промывания с помощью зонда.

4. Проведение гигиенических мероприятий, бритье живота, постановка очистительной клизмы, замену белья.

5. Внутривенное вливание 5% глюкозы с инсулином (4 ЕД на 10 г сухой глюкозы), солевых растворов (Рингер-Локка) 500-1000 мл с аскорбиновой кислотой (до 500 мг).

6. внутривенно вливаются белковые препараты: 200-300 мл плазмы, альбумина, протамина и др.

7. При наличии ацидоза внутривенно вливают 200-300 мл 4% раствора бикарбоната натрия.

8. При значительном снижении артериального давления внутривенно капельно вводится 50-60 мг преднизолона, 100-150 мг гидрокортизона, 1-2 мг дофамина на 5% растворе глюкозы.

9. внутривенно или внутримышечно вводятся антибиотики широкого спектра действия (цефализин, цепролекс, мексаформ, Ти-Еном).

10 Оксигенотерапия.

11. Холод на живот.

12. Тщательный уход и постоянное внимание.

Во время предоперационной подготовки больным проводят анализ крови, мочи и учитывают их показатели для коррекции гомеостаза и проведения медикаментозного лечения.

Общая задача и этапы операции:

1. Лапаротомия и ревизия брюшной полости.

2. Удаление или ограничение источника перитонита.

3. Удаление экссудата, санация и промывание брюшной полости.

4. Введение в брюшную полость антибиотиков широкого спектра действия.

5. Декомпрессия кишечника (назо- гастро-интестинальная интубация).

6. Рациональное дренирование брюшной полости.

Лечение в послеоперационном периоде:

Следует помнить, что после операции состояние гомеостаза усугубиться как оперативным вмешательством, так и наркозом. Доминирующими среди этих нарушений является ОЦК, гемодинамика, микроциркуляция в тканях. Через 2-3 суток нужно проводить микробиологическое исследование экссудата, меры по восстановлению моторики кишечника (NaCl, прозерин, китуитрин, ацеклидин, карбохолин, димеколин).

В отдельных случаях проводится брюшной диализ, однако он ограничивает дыхание вымывает микроэлементы из организма, действует механически и травматично на брюшину, снижает температуру тела больного.

При гнойных перитонитах проводят программируемую лапаростомию. Суть этой операции заключается в том, что через 2-3 дня открывается брюшная полость, удаляется гнойный экссудат и проводится ее промывки. Такие манипуляции проводятся до полного очищения и санации брюшной полости.

Лечение больных с перитонитом является эффективным при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного необходимо поместить в палату интенсивной терапии в положении Фовлера, где есть кислород. Проводится постоянное отсасывание и декомпрессия желудочно-кишечного тракта через назо- гастро-интестинальный зонд. Периодически для подавления микрофлоры и стимуляции перистальтики кишечника через зонд вводится 250-300 мл кислорода с помощью шприца Жане. Наряду с этим необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия, лучше цефалоспоринового ряда. Их необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Для улучшения противомикробного эффекта применяют иммуноглобулин, антистафилококковую плазум, 5% раствор полибиолина 5 мг в течение 10 дней. Для борьбы с интоксикацией назначают гемодез, неокомпенсан. Для улучшения микроциркуляции - реополиглюкин. Для парентерального питания переливают 200-300 г белковых препаратов (альбумин, протамин), жировые эмульсии (1,5-2 г жиров на 1 кг веса больного) в сочетании с аминокислотами. Таким больным проводится комплексная витаминотерапия, коррекция водно-электролитного обмена.С целью профилактики тромбемболичних осложнений назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин, кальципарин, фраксипарин) под контролем состояния свертывающей системы крови. Одновременно проводят профилактику пневмонии (ингаляции, дыхательная гимнастика, Микротрахеостомия со стимуляцией кашлевого рефлекса, санация трахеобронхиального дерева с помощью бронхоскопа).

Питание должно быть калорийным и разносторонним, кормить больных потрябно только после ликвидации пареза кишечника и восстановления перистальтики. Назо- гастро-интестинальный зонд удаляют на 5-6 день после операции. Пищу назначают малыми порциями по 6-8 раз в сутки, начиная с кефира, протертого супа, бульона, чая. Постепенно в рацион включают яйца, отварное мясо, рыбу, масло и др.

Больные нуждаются добросовестного ухода: гигиенические процедуры, протирание спины, массажа мышц ног, рук. Необходимо следить за полостью рта, чтобы не допустить стоматита, паротита.

Особенностью ведения послеоперационного периода у больных с перитонитом является уменьшение, расширение или изменение объема лечения, которое зависит в свою очередь от динамики протекания, особенности перитонита, характера проведенного оперативного вмешательства, темпа нормализации обмена и жизненно важных функций организма. Эффективность лечения контролируется с реакцией и состоянием больного (пульс, артериальное давление, суточный диурез, биохимические показатели крови).

Используя комплекс современной терапии во многих случаях удается спасти больных даже с терминальной фазой перитонита и тяжелой интоксикацией.

Лечение.

Все диагностические и организационные вопросы у больных с острым аппендицитом должны быть решены в течение первых двух часов пребывания в стационаре. Диагноз острого аппендицита является показанием к хирургическому вмешательству независимо от сроков (времени) заболевания. Медикаментозно проводят под общим (внутривенным или масочным) наркозом. Местную анестезию с помощью новокаина сегодня применяют ридко.На операционную рану на 2-3 часа целесообразно наложить умеренный груз. Изменение повязки и контроль раны проводят на следующий день после аппендэктомии.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит среди острых хирургических заболеваний брюшной полости занимает второе место после аппендицита и составляет 12-15% от общего их количества. Женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины. С возрастом эта разница уменьшается. Бескаменный холецистит встречается в 5-10% случаев.Частота послеоперационных осложнений при этом заболевании составляет 20-30%, а послеоперационная летальность к оливаеться на уровне 4-19%.

Основными причинами острого холецистита являются:

1. Желчекаменная болезнь; полигенетическим желчного гипертензия,

2. энтерогенным путь инфицирования (восходящий) при явлениях застоя в желчевыводящих системе; гематогенный путь - по системе воротной вены при заболеваниях кишечника; лимфогенный путь при воспалительных процессах в соседних органах.

Клиника и диагностика.

У больных наблюдается острое начало заболевания на почве нарушения диеты (жареная, жирная, острая пища, алкоголь, яйца, кремы, грибы и др.).Появляется резкая боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку и ключицу, иногда в правую руку, за грудину, в эпигастральную область.Возникает горечь во рту, тошнота, рвота. При объективном исследовании выявляются иктеричность склер, желтушность кожных покровов. При пальпации отмечаются боли в правом подреберье, в эпигастрии; оказывается напряжение мышц брюшной стенки различной интенсивности; увеличен, напряжен и болезненный желчный пузырь.

Патоанатомичнимы симптомами являются:

- Симптом Ортнера - болезненность при перкуссии в области правой реберной дуги;

- Симптом Мерфи - усиление боли при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха;

- Симптом Кера - усиление боли при пальпации в точке желчного пузыря;

- Симптом Георгиевского-Мюси (френикус симптом) - резкая боль при надавливании ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Наряду с этим у больных появляются признаки инфекции и интоксикации организма - повышенная температура тела от субфебрильной до высокой, тахикардия, появляется тенденция к снижению атртериального давления, язык сухой обложен серым или белым налетом.

При лабораторном исследовании в общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз и зсив лейкоцитарной формулы влево; уменьшение количества эритроцитов; ускоренная СОЭ, при биохимическом исследовании крови может быть увеличение билирубина (с второго дня после обострения); повышение щелочной фосфатазы, аминотрансферазы; повышение активности амилазы крови и мочи.

При рентгенологическом исследовании на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости, у 15-20% больных находят рентгеноконтрастные конкременты. По данным УЗИ в 90-95% случаев удается выявить конкременты, увеличенный желчный пузырь, отек его стенки. В исключительных случаях используется лапароскопия.

Дифере н ный диагноз необходимо проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, прорывной язвой желудка и 12-перстной кишки, правосторонней почечной коликой и правосторонним пиелонефритом, инфарктом миокарда (абдоминальная форма), правосторонней нижньодолевою пневмонией, правосторонним опоясывающий лишай. Все больные с приступом острого холецистита требуют постоянного внимания.

Лечение. Все больные острым холециститом госпитализируются в хирургические отделения. Таким больным назначается постельный режим, голод, холод на правое подреберье. Для борьбы с болевым синдромом проводится: а / паранефральная блокада по О.В.Вишневським; вагосимпатическая блокада блокада круглой связки печени по М.Д.Лорен-Энштейном; блокада забрюшинного пространства с Л.Романом;

б / назначаются анальгетики: р-н анальгина 50% 2,0-4,0 мл в / м, в / в, р-н баралгина 5,0 мл в / м, в / в; р-н промедола 1-2% 1,0 п / к, в / в;

в / спазмолитики - р-н атропина 0,1% 1,0 мл п / к; р-н эуфиллина 2,4% 5,0-10,0 мо в / в; р-н платифиллина 0,2% 1,0-2,0 мл п / к, в / в; р-н папаверина 2% 2,0-4,0 мл в / м, в / в; р-р новокаина 0, 25-0,5% 150,0-200 мл в / в; но-шпа 2,0 п / к, в / в; нитроглицерин, метацин.

г / антигистаминные препараты - р-н димедрола 1% 1,0-2,0 п / к; р-н супрастина 1,0-2,0 мл п / к; р-н пипольфена 2,5% 2,0 мл в / м.

Проводится противовоспалительная терапия - антибиотикотерапия с учетом флоры и чувствительности, назначаются сульфаниламидные препараты, кортикостероиды. Назначается детоксикационная терапия 5-10% раствор глюкозы 500, 0-1000,0 мл в / в с инсулином; р-н Рингера 500,0-1000,0 мл в / в; витамины группы В, С 5% 5,0-10,0 мл в / в; гемодез 00, 0-400,0 в / в и др.

По характеру выбора хирургического вмешательства различают:

1. Вынужденные операции, проводимые по жизненным показаниям в течение 2-3 часов после поступления больного с холециститом осложненным перитонитом.

2. Срочные операции, проводимые через 24-72 часа при ухудшении состояния больного, нарастании клинических симптомов заболевания и при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

3. Отложенные операции проводятся в плановом порядке через 7-14 дней после затихания явлений острого холецистита, нормализации температуры тела, лейкоцитоз, РЗЭ.

Особенности оперативного вмешательства. Операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия.

В первые 3-4 суток после операции лечебные мероприятия должны включать медикаменты, направленные на восстановление энергетических затрат (переливание белков, жиров, углеводов), направленную коррекцию водно-электролитного обмена, снятия боли, борьбу с микрофлорой (антибиотики, сульфаниламиды) и гиперкоагуляции крови (гепарин, кальцинорин, фраксипарин) под контролем свертывающей системы.

Острый панкреатит

П а н к р е а т и т - острое воспаление поджелудочной железы, которое сопровождается активизацией ее ферментов с последующим аутолиз ее же тканей.Воспалительный процесс может быть асептическим, особенно на ранних стадиях заболевания, и гнойным - при присоединении инфекции.