Понятие об острой артериальной и венозной недостаточностью

(Тромбоз и эмболия)

Закупорки сосудов тромбом называется тромбозом. Он, как правило возникает: в результате нарушения целости внутренней поверхности сосудистой стенки, замедление кровообращения и изменения в свертывающей системе крови в сторону ее повышения. Чаще всего тромбоз возникает при атеросклеротическом поражении сосудов и варикозной болезни.

Эмболией называется перенос током крови тромбов, пузырьков газа, жира и др., Из сосудов меньшего калибра в большие, или в обратном направлении с последующим укупоркой их просвета, возникновением различных осложнений или даже смерти больного. Основными причинами эмболии является пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризмы сердца и аорты, тромбоз глубоких вен.

Различают артериальные и венозные тромбозы и эмболии, которые являются причинами развития острой артериальной или венозной недостаточности.

Клинические признаки. Основными признаками артериальных тромбозов и эмболии является резкий, сильная боль в пораженной конечности, похолодание, бледность кожи, снижение, а затем и полная потеря всех видов чувствительности, отсутствие пульсации сосудов ниже места обтурации, развитие гангрены.Следует отметить, что при эмболии, в отличие от тромбоза, все вышеуказанные симптомы возникают и развиваются внезапно и быстро.

Острый тромбоз глубоких (магистральных) вен нижних конечностей характеризуется различной интенсивности распирающей болью в пораженной конечности, ее отеком, то есть увеличением объема, изменением цвета кожи от нормального до цианотичного, повышением температуры тела, в зависимости от уровня тромбоза, до 38-39 ° С. При этом пульсация артерий сохраняется, при резко выраженном отеке ее часто не удается определить на артериях стопы.

Лечение. Первая помощь при тромбозах и эмболиях имеет целью: а) снятие спазма сосудов (введение но-шпы, баралгина, папаверина, платифиллина и других спазмолитиков) б) борьба с болью (введение анальгетиков, наркотиков); в) снижение обменных процессов в конечности (обложения конечности холодными резиновыми пузырями или обертывания ее простыней, смоченной в холодной воде). В стационаре больным назначают антикоагулянты (гепарин, кальципарин, фраксипарин), фибринолитики (фибринолизин, стрептаза и др.) И проводят с помощью зонда Фогарти (рис. 289, 290) ембол- или тромбэктомию.

Виды змертвинь

Некрозом называется омертвение клеток, тканей или органов ("местная" смерть).

Он может возникать в результате: а) действия механических, физико-химических, электрических и токсических факторов; б) нервно-сосудистых заболеваний;в) различных видов расстройств кровообращения (облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз, тромбоз, эмболия и др.).

Развитие некротического процесса зависит от: а) наличия анастомозов в сосудистой сети сосудов; б) скорости прекращения кровообращения в) патологических изменений в артериях.

Клинические признаки. Некроз может быть коагуляционная, или сухим, как это наблюдается при ожогах кислотами, сухой гангрене, и колликвационным, или влажным, как это бывает при ожогах щелочами, влажной гангрене. Основные признаки некроза возникают через 4-6 ч после омертвения тканей и зависят от характера основного заболевания, локализации и вида некроза. Некрозы, возникшие вследствие травмирующего фактора, как правило, поверхностные и диагностируются при осмотре. Кожа на месте травматизации отекает, чувствительность ее снижается, появляются участки темно-синего или черного цвета, на которых образуются пузыри с геморрагическим содержимым. Последние, как правило, отпадают и на поверхности тела (конечности) образуется язва. При больших некрозах всасывания токсических продуктов распада тканей приводит к развитию выраженной интоксикации.

Гангрена является разновидностью некроза. Основными причинами развития гангрены глубокие нарушения кровоснабжения тканей, возникающие при облитерирующих заболеваниях сосудов (облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз), тромбозы и эмболии артерий, сахарном диабете, травмах магистральных сосудов, сжатии сосудов опухолью. Ткани при гангрене имеют темную окраску - от серо-бурого до черного.

По клиническому течению различают сухую и влажную гангрену (рис. 291).

Сухая гангрена развивается при медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения определенных участков конечности без развития сопутствующей инфекции. Как правило, она отрекается и образуется демаркационная линия между здоровой и некротизированной участками тканей.Некротизированные ткани постепенно высыхают, уплотняются, приобретают черный цвет. Иногда при небольших размерах и глубине процесса наступает самостоятельное отслойка некротических тканей с последующим заживлением раны вторичным натяжением. Частой причиной сухой гангрены является облитерирующий атеросклероз.

Влажная гангрена преимущественно развивается при быстром нарушении кровоснабжения с одновременным инфицированием пораженных тканей (при эмболиях, ранениях крупных сосудов, особенно при наличии раздавленных мягких тканей, сахарном диабете), что сопровождается гнилостным распадом тканей, всасыванием продуктов их распада в организм и довольно часто развитием анаэробной инфекции. Все это ускоряет распространение гангрены и нарастающей тяжелой интоксикации организма. Общее состояние этих больных тяжелое, они вялые, заторможенные, у них заостренные черты лица, язык сухой, повышается температура тела, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление низкое. Местно наблюдают значительный нарастающий отек, кожа конечности бледная с мраморным оттенком, холодная на ощупь, отсутствуют все виды чувствительности, пульс на периферических артериях не определяется, активные движения отсутствуют. Ограничения (демаркация) процесса не наступает.

Лечение должно быть направлено на восстановление и улучшение кровоснабжения пораженного участка с помощью медикаментозных средников (спазмолитики, антиагреганты, антикоагулянты и фибринолитики при тромбозах), или оперативного вмешательства. Общее лечение, прежде всего, предполагает борьбу с интоксикацией, улучшение функций всех жизненно важных органов, а также целенаправленную массивную антибактериальную терапию.

Местное лечение заключается в удалении некротических тканей (некрэктомия) и наложении повязок с антисептиками, предупреждает развитие инфекции.

При влажной гангрене возможна попытка перевести ее в сухую при отсутствии прогрессирования. С этой целью снимают волдыри, проводят частичную некрэктомию, оксигенацию тканей пероксидом водорода, перманганата калия, накладывают повязки с подсушивающее растворами антисептиков (спирта и фурацилина в соотношении 1: 1, 25-30 % димексида), антибиотиков. Ампутацию делают после появления демаркационной линии в пределах здоровых тканей.

Язвой (ulcus) называется дефект кожи, слизистой и глубже расположенных тканей в связи с отсутствием или слабо выраженными процессами регенерации.Язва характеризуется хроническим и рецидивирующим течением (рис. 292).

Причинами развития язв могут быть: а) расстройства лимфо- и кровообращения (артериального, венозного) б) травматические повреждения; в) развитие неспецифической и специфической инфекции (гнойная, туберкулез, сифилис) г) расстройства обмена веществ (диабет, цинга) д) трофические расстройства при поражениях нервной системы (спинные туберкулезом, сирингомиелия, травмы нервов, спинного мозга); е) язвы опухолей.

Лечение язв базируется на устранении причин, вызвавших их развитие, то есть лечение должно быть этиопатогенетическим. Например, при варикозных язвах выполняют операцию удаления варикозно расширенных вен, при нейротрофических - восстановление непрерывности нервных стволов или лечения соответствующей болезни.

Свищем, или фистулой, называют узкий канал со стенками, которые покрыты эпителием или грануляционной тканью, соединяющей патологическое, глубже расположен очаг с кожей или слизистой (наружные свищи), или полые органы между собой (внутренние свищи) (рис.293).

Различают врожденные свищи вследствие пороков развития (фистулы шеи, пупка, мочевого пузыря) и приобретенные в результате развития некроза в тканях при хроническом остеомиелите, костном туберкулезе, инородных телах (лигатуры, осколки), при наличии гнойников в брюшной полости, нагноениях кист. Кроме того, свищи бывают простые (прямой ход) и сложные, трубчатые и Губовидный. В последнем случае слизистая оболочка сращена с кожей.

Диагностика свищей базируется на наличии на коже или слизистой оболочке отверстий различного диаметра, из которых выделяется гнойный или серозный содержание. Для уточнения характера свищи, кроме ее зондирования, проводят рентгеновское контрастное исследование (фистулография). В некоторых случаях искусственные фистулы накладывают хирурги (колостома, еюностома, цистостома) при острой кишечной непроходимости, аденоме простатической железы.

Лечение свищей, как правило, оперативное и заключается в ликвидации источника свищи и полном иссечении фистулы в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях при невозможности удалить источник свищи проводят лечение путем введения в свищ сильных антисептиков, антибактериальных препаратов и склерозувальних веществ, что во многих случаях способствует ликвидации воспалительного процесса и заживлению свища.