Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры.

В хирургической практике приходится встречаться с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры, наиболее часто каковы абсцесс, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры.

абсцесс легких

Абсцесс легких - гнойный или гнилостный распад некротизированных участков легочной ткани с формированием полостей, которые исполняются гнойным содержимым, ограничиваются пиогенной капсулой и воспалительными тканями (так называемой "зоной перифокального воспаления»). Причиной абсцесса могут быть инородные тела, затекания в легкие рвотных масс, слюны, нарушения бронхиальной проходимости с развитием ателектаза, травматические повреждения легких, инфекционные заболевания. Абсцессы также могут быть гематогенно-Эмболический природы при эмболии мелких ветвей легочной артерии. Наиболее часто абсцесс развивается при неблагоприятном течении острого воспаления легких, нарушении проходимости бронхиального дерева, недостаточности кровообращения в легочной ткани, снижении иммунитета и реактивности организма. При бактериологическом исследовании чаще всего высевают стафилококк, пневмококк, кишечная палочка и др.

Абсцессы в 3-4 раза чаще возникают у мужчин, чем у женщин, локализуются, как правило, в верхнем отделе правого легкого в прикорневой зоне. Они могут быть одиночными и множественными. При абсцессах могут возникать тяжелые осложнения: прорыв гнойника в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса, легочные кровотечения, метастазирование гнойника в противоположное легкое, в мозг и другие органы, сепсис.

Клиника. Клинические проявления абсцесса легкого зависят от стадии заболевания, особенностей дренирование гнойника, реактивности организма. При формировании гнойника состояние больного ухудшается, появляется головная боль, общая слабость, кашель, умеренная боль в груди, одышка, повышается температура тела. При распаде и отторжении некротических масс легкого (абсцедировании) возникает интоксикация, лихорадка достигает 39-40 ˚ С, приобретает гектического характера; появляется кашель с умеренным выделением кровянистой мокроты с неприятным запахом. Такого больного может беспокоить ночная потливость. Вообще в клиническом течении абсцесса различают 2 периода: 1) до дренирования (формирование гнойника) 2) период после дренирования (раскрытие) абсцесса (диагноз в плевательницы). Абсцесс может раскрыться в бронх. В этих случаях наступает массивное выделение мокроты. Количество мокроты может достигать от 100 мл до 2 л в сутки, оно имеет неприятный, зловонный запах, а при отстаивании образуется 3 слоя: нижний слой состоит из навоза, средний - с жидкой мутной жидкости, верхний - с слизистый пенистый слой. После прорыва гнойника состояние больного, как правило, улучшается, снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации. В случае достаточного дренирования абсцесса и полноценного лечения гнойная полость очищается и через 1-1,5 месяца наступает выздоровление. При периферическом расположении гнойника в легкие он может раскрыться в плевральную полость с последующим развитием пиопневмоторакса ("острая плевра"), такое осложнение протекает достаточно тяжело. Состояние больного резко ухудшается, возникает сильная боль (шоковое состояние), нарушается дыхание (одышка), появляется цианоз.

В других случаях вокруг гнойника образуется плотная пиогенная оболочка, состоящая из грануляционной и соединительной ткани, что приводит к формированию хронического абсцесса, 30-40% острых абсцессов переходят в хронические (Г.А.Сардак, 1998). Течение болезни приобретает затяжной характер с периодическими обострениями, может распространяться на другие участки легких. Важное значение в установлении диагноза имеют осмотр грудной клетки, аускультация и перкуссия. При осмотре отмечается отставание определенной половины грудной клетки, пастозность мягких тканей. Данные перкуссии и аускультации зависят от фазы развития, размеров абсцесса и глубины его залегания в легких. При формировании абсцесса обнаруживают притупление перкуторного звука в области его расположения, при аускультации - милкопухирчасти хрипы, бронхиальное дыхание, затем дыхание с амфорным оттенком.Важное значение имеют лабораторные исследования. В общем анализе крови выявляют анемию, лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, ускорение скорости оседания эритроцитов. Решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое обследование, при котором обнаруживают полость с горизонтальным уровнем жидкости и капсулу гнойника.

Лечение. В период формирования абсцесса легких лечение начинают с внутримышечного или внутривенного введения антибиотиков. Последние назначают с учетом чувствительности микробной флоры к различным препаратам. В этих случаях достаточно эффективны антибиотики цефалоспоринового ряда: цефамизин, цефалекс, кефзол, клафоран и др. В тяжелых случаях показано введение мефоксин, препарата Тиенам, максипину по 1 г 2-3 раза в сутки. Достаточно эффективно Интратрахеально введение антибиотиков, протеолитических ферментов и других препаратов путем пункции трахеи или через микротрахеостому. В случае пристеночного расположения абсцесса его можно пунктировать и санировать через грудную стенку.

Наряду с этим, таким больным проводят общеукрепляющее и дезинтоксикационную терапию: переливание препаратов крови (плазма, альбумин, протеин и др.), Введение глюкозы, солевых растворов, гемодеза. Для повышения реактивности организма назначают антистафилококковую плазму, γ- глобулин, полибиолин по 5 мл в течение 10 дней, иммунные препараты (тимоген, тималин, Т-активин и др. Больным обеспечивают высококалорийное питание с достаточным количеством белков, жиров и углеводов.

Больных с абсцессом помещают в отдельные палаты, им выделяют флаконы с притертыми пробками для сбора мокроты. При недостаточном дренировании гнойника больные должны принимать положение на кровати с опущенным головным концом, на стороне (постуральный дренаж).

При неэффективности консервативной терапии, осложненном течении (кровотечения, пиопневмоторакс), переходе заболевания в хроническую стадию выполняют: дренирование гнойника путем торакоцентеза; пневмотомия - вскрытие и дренирование абсцесса с помощью торакотомии (в первые 6-8 недель);сегментэктомию - удаление сегментов; лобэктомию - удаление пораженной доли; при множественных абсцессах - пульмонэктомию - удаление всей легкие.Срочные операции выполняют у больных с осложнениями абсцесса: возникновении профузной легочного кровотечения, острого пиопневмоторакса.

гангрена легких

Гангрена легких - острое гнойное поражение легочной ткани без четких границ, с частой локализацией процесса в нижних отделах легких.Характеризуется гнойно-некротическим процессом при котором легкое приобретает грязно-серого окраской. Причины и начало заболевания такие же, как и при абсцессе легкого. Важную роль в возникновении гангрены легких имеют снижение реактивности организма и иммунитета.

Клиника. Течение гангрены легких чрезвычайно бурное и тяжелое. Он характеризуется сильной болью в грудной клетке, высокой температурой - 40-41 ° С, лихорадкой, кашлем с отхождением большого количества гнойной, вонючего мокроты, которое легко отстаивается и делится, как и при абсцессе, на слои.В нижнем находятся гнойные пробки Дитриха и кусочки легочной ткани. Из-за неприятного запаха мокроты пребывание таких больных в общей палате невозможно, их необходимо помещать в отдельные боксы, изоляторы.

При физикальном исследовании - перкуторно выслушивают притупление в зоне поражения легкого, усиление голосового дрожания, при аускультации - множественные сухие и влажные хрипы.

Рентгенологически выявляют затмение соответствующего участка легкого без четких границ, выраженные плевральные наслоения.

Лечение. Проводят по той же схеме, что и абсцесса.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь хроническое заболевание, характеризующееся расширением бронхов целого сегмента или доли легкого. Причины возникновения бронхоектатичнои болезни не выяснении. Различают врожденную форму различают мишочечни и цилиндрические расширения бронхов. Стенка бронха резко деформируется, образуется бухтоподибни углубление. Процесс сопровождается хроническим бронхитом и перибронхит, в результате чего возникает пневмосклероз В период обострений содержание бронхов приобретает гнойный характер а в окружающей легочной ткани развивается перифокальное воспаление. По происхождению различают врожденную форму заболевания и приобретенную. Причиной приобретенной бронхоэктатической болезни в большинстве случаев переносе инфекционные и воспалительные заболевания легких.

Бронхоэктазы чаще развиваются в базальных сегментах нижних, язычковых судьбах и средней доле правого легкого. По характеру расширения они бывают цилиндрической, мешочной и смешанной формы

Клиника. Заболевание чаще развивается в молодом возрасте (до 25 лет), в 30 -40% случаев удается установить связь болезни с перенесенными заболеваниями дыхательных путей в детском возрасте. В клиническом течении болезни различают: бессимптомное протекание, когда точно установить начало заболевания не удается, есть ссылка на частые простудные заболевания (ОРЗ, грипп), особенно в холодное время года, длительный кашель, общая слабость. Со временем состояние больных ухудшается и возникает второй период болезни - инфицирования. Заболевание протекает с периодическим повышением температуры, частыми пневмониями в одном и том же месте, ухудшением состояния больного. При отсутствии полноценного лечения наступает третий период - осложнений. У больного возникает постоянный кашель с массивным выделением мокроты (до 1 л и более) с неприятным запахом, кровохарканье, наступает абсцедирования соответствующих участков пораженного легкого. При объективном обследовании больной вид худыми, часто удается выявить западение или деформацию грудной клетки на стороне поражения, ограничение дыхательных экскурсий. Типичные признаком заболевания является утолщение концевых фаланг пальцев обеих кистей - "барабанные палочки" с выпуклыми ногтями. При аускультации на месте пораженного легкого определяется жесткое дыхание с сухими и влажными хрипами. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Определяющее значение в постановке диагноза имеет бронхография на которой определяются мешочные расширение бронхов в виде «гусиных лапок».

Лечение. Лечение бронхоэктатической болезни начинают с санации трахеобронхиального дерева. С этой целью, как и при остром абсцессе, назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, общеукрепляющие терапию (переливание плазмы, альбумина, протеина, введение витаминов и др.), Диету.Достаточно эффективно Интратрахеально введение антибиотиков, протеолитических ферментов и других препаратов путем пункции трахеи или через микротрахеостому. Однако в связи с тем, что бронхоэктатическая болезнь является прогрессирующим и необратимым процессом в легких добиться стойкого лечебного эффекта с помощью только консервативной терапии у этих больных невозможно. Поэтому в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии, ухудшении состояния больного, наличия осложнений показано оперативное лечение. Операцией выбора является резекция легкого или лобектомия.

эмпиема плевры

Эмпиема плевры - гнойное воспаление париетальной и висцеральной листков плевры со скоплением гноя в плевральной полости. Заболевание чаще имеет вторичную природу: как осложнение серозного плеврита, при прорыве абсцесса в плевральную полость или после проникающего ранения грудной клетки с инфицированием и др.

По распространению гнойно-воспалительного процесса различают тотальную и ограниченную (осумкованный) эмпиема плевры.Воспалительный процесс в плевральной полости характеризуется экссудацией и образованием спаек (склеивание). Экссудат может быть гнойным, гнойно-геморрагическим, фибринозным и гнилостным.

Как правило, наиболее выраженные морфологические изменения происходят в нижних отделах плевральных листков - плевральных синусах.

Клиника. Течение заболевания острое с выраженными признаками интоксикации. Лихорадка достигает 39-41 ° С, сопровождается лихорадкой, повышенным потоотделение. Появляется гиперемия лица, иногда с цианотичным оттенком, herpes labialis, одышка. Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания, межреберные промежутки расширяются. При их пальпации определяют болезненность, перкуторно - притупление легочного звука с косой (линия Дамуазо) или горизонтальной верхней границей (при наличии газа или свободного воздуха в плевральной полости).

Острая эмпиема плевры может осложняться: 1) пневмоторакальнимы свищами, когда гной из плевральной полости через париетальную плевру, межреберные мышцы, подкожную клетчатку и кожу прорывается наружу; 2) бронхоплевральных свищами; 3) остеомиелитом ребер; 4) переходом в хроническую эмпиема плевры. При дополнительном обследовании в крови определяют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, анемию, в моче - белок, цилиндры.

При рентгенологическом исследовании исчезает легочный рисунок поля, может быть смещение органов средостения в здоровую сторону. При наличии воздуха и гноя (пиопневмоторакса) обнаруживают горизонтальный уровень жидкости с газом над ней. Контуры диафрагмы и плевральные синусы НЕ визуализируются. Ограниченная эмпиема характеризуется затемнением, иногда с уровнем жидкости и газа различной величины и формы.

Диагностика эмпиемы плевры дополняется плевральной пункцией, цитологическим и бактериологическим исследованием.

Лечение. Больные с эмпиемой плевры лечатся в отделениях грудной хирургии. В начале заболевания назначают противовоспалительную терапию, в которой предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия (неомициновий, тетрациклиновой, цефалоспориновий ряд) в максимальных дозах. Их необходимо применять в комбинации с сульфаниламидными препаратами и комплексом витаминов, переливанием плазмы, альбумина, протеина и др. Достаточно эффективной является пункция плевральной полости с удалением содержимого и последующим введением антибиотиков. Если с помощью пункции не удается достичь успеха, проводят постоянное дренирование плевральной полости хлорвиниловой трубкой, которую вводят в полость с помощью троакара в 7-9 межреберье по задне-подмышечные линии или в месте наибольшего скопления гноя. Навоз удаляют с помощью активного отсоса (механического или водоструйного или пассивного оттока по Бюлау. При наличии пиопневмоторакса проводят только активное отсасывание плеврального содержимого и расправления колабованои легкие. Дренажную трубку присоединяют к вакуумному отсоса или соединяют с системой по Субботиным-Пертеса, состоящий из трех с соединенных между собой сосудов, расположенных на разных уровнях (давление 20-30 мм вод. ст.). В специализированных торакальных отделениях функционируют централизованные вакуумные установки.

Длительное течение эмпиемы, отсутствие эффекта от консервативной терапии, наличие осложнений являются показаниями к хирургическому вмешательству. Основными операциями являются: декортикация легкие - удаление ригидных участков плевры и спаек с поверхности легкого для ее расправления; торакопластика, эта операция рассчитана на срастание грудной стенки с висцеральной плеврой легкого.

Опухоли легких и плевры.

рак легких

Рак легких - развивается чаще из эпителия бронхов или альвеол. Бронхогенный рак составляет 95%, а альвеолярный - 5%. Паренхима легкого поражается, как правило, вт. Правое легкое поражается чаще левой. Рост раковой опухоли постепенный, в отдельных случаях продолжается 5-6 лет, чаще встречается плоскоклеточный рак, потом аденокарцинома, базальноклеточный и скиррозный форма рака. Раковая опухоль может расти в просвет бронха, перекрывать его и вызывать ателектаз легкого (эндобронхиальная форма), или распространяться по периферии бронха (перибронхиальная форма). Раковая опухоль мажет развиваться с легочной ткани и протекать по типу "раковой пневмонии". При распространении раковой опухоли на плевру возникают бугорки, которые похожи на туберкулезное поражение и образуется серозно-геморрагический экссудат (раковый плеврит). В зависимости от локализации и формы роста различают: 1) центральный рак (эндобронхиальная и перибронхиальная формы) 2) периферический рак (пневмониепобибна форма, рак Пенкоста - поражение верхушки легкого)3) атипичные фрмы (медиастинальная с поражением плевры и милиарный (просовидные) канцероматоз).

· Клиника. Рак легких поражает преимущественно мужчин (80-85%), что связано с курением и характером многих вредных мужских профессий. Основными жалобами и признаками центрального рака легких являются: постоянный надсадный кашель, одышка, кровохарканье, боль в груди. Эти признаки зачастую расцениваются как грипп или бронхопневмония. Однако атипичнисть, некоторая "вялость" течения и устойчивость болезни должны привести медицинского работника на мысль о возможном наличии у больного рака легких. Периферическая форма рака может проявляетися общим недомоганием, кашлем с выделением гнойной мокроты, повышением температуры тела до 38-39оС, потерей аппетита, болью в спине, межреберной невралгией. При медиастинальной форме рака (прорастании опухоли в средостение), обнаруживают расширением вен грудной стенки, набуханием вен шеи есудативний плеврит. От начала заболевания до установления диагноза иногда проходит 6-7 месяцев.

· Физикальные данные исследования достаточно бедные в начальных стадиях заболевания, оказывается зона притупления перкуторного звука и ослабление дыхательных звуков; при развитии ателиктазу - дыхание становится бронхиальным. Обязательным является тщательное исследование лимфатических узлов. При наличии плеврального экссудата, проводят пункцию. Типичным для рака легких является наличие - серозно-геморрагического экссудата.

· Решающее значение в установленные диагноза имеют Бронхоскопическое, рентгенологическое, цитологическое и гистологическое исследование.Бронхоскопическое обследование надо проводить всем больным с подозрением на центральной рак легкого, особенно его эндобронхиально форме.Эндоскопическая биопсия и гистологическое исследования дают возможность установить структуру опухоли. При периферической локализации опухоли проводят трансторакальную пункцию с последующим изучением материала. При рентгенологическом исследовании на обзорных рентгенограммах: при центральной форме рака обнаруживают небольшую дополнительную тень, напластованными на элементы корня легкого, при периферической - четкую округлую тень. При исследовании крови обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. У всех больных проводят исследования мокроты. При расположении опухоли в бронхах в 85 - 90% случаев удается обнаружить или заподозрить наличие раковых клеток.

Лечение. При решении вопроса о лечении рака легких необходимо учитывать клинико-рентгенологическую характеристику опухоли (центральный или периферический рак), стадию процесса, гистологическую форму, функциональные резервы легочно-сердечной системы, общее состояние больного.

При МЕЛКОКЛЕТОЧНЫХ форме рака методом выбора является лучевая и химиотерапия. При немелкоклеточного форме рака методом выбора лечения является хирургическое вмешательство (лоб-, билоб-, пневмонэктомия) с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов. При неоперабельных опухолях легких проводят паллиативное лечение (лучевая терапия или хирургическая лазеротерапия - обтурация бронха, синдром верхней полой вены и др.) Или симптоматическую терапию.

ЛЕКЦИЯ №5.