Анатомо-физиологические особенности брюшины.

В брюшины - тонкая серозная оболочка, голубовато-розового цвета, гладкая и блестящая. Площадь ее 21000 см ² , образует полость со многими лабиринтами и щелями. Полость у женщин сочетается через маточные трубы с внешней средой. Все щели cavum peritoneum - заполненные небольшим слоем серозной жидкости (20 мл). Висцеральный листок брюшины происходит с париетальной. Полость брюшины делится на 2 этажа поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой. А корень брыжейки тонкой кишки делит полость на две половины: правую и левую пазухи и фланки. Важное значение имеют углубления тазовые, большой и малый сальник.

Висцеральная брюшина тесно связана с органами и ее соединительнотканная мембрана переходит в соединительнотканную мембрану органа.Кровеносные, лимфатические сосуды и нервы образуют в брюшине три сплетения. По данным В.В.Огнева в каждом мм ² содержится 75000 капилляров. Сетка сосудов брюшины может вместить значительное количество крови, влияет на ОЦК и может изменять гемодинамику. Диафрагмальная поверхность брюшины особая - ее мезотелий сталкивается непосредственно с эндотелием лимфатических сосудов и образуются специальные люки, открытые Recklinghausen (1863) при дыхании создается отрицательное давление, что обусловливает всасывание брюшинное жидкости. В норме является постоянный ток (течение) жидкости из брюшной полости к диафрагме. Между диафрагмальной и плевральной полостями через лимфатические сосуды является сочетание, которое может повлечь реактивный плеврит (перитонит, панкреатит и др.).

Брюшина богата нервными сплетениями симпатичного, блуждающего и диафрагмальных нервов -это необходимо учитывать при манипуляциях в брюшной полости и исключить рефлексогенные зоны.

Функции: выделительная, всасывающая, пластичная, защитная, бактерицидное. Sasse (1911), ссылаясь на исследования Rehn, писал: «Нет ни одной ткани в человеческом теле, которая с такой силой противостояла инфекции и так справлялась с ней - как брюшина, находится в нормальном состоянии".

Основными причинами острого перитонита являются: осложненный острый аппендицит, холецистит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость.

Классификация. Со времен Микулича (1866) до наших дней ведутся пространно суждения относительно различных классификаций. Общепринятой не существует.

А. Острый перитонит (А. А. Шалимов, 1981).

Б. Хронический перитонит.

По этиологии: 1. Первичный.

а / гематогенный;

б) лимфогенный;

в) криптогенный (неясного происхождения).

2. Вторичный:

1) воспалительный (острый аппендицит, холецистит, панкреатит и др.);

2) перфоративний (перфорация язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и др.);

3) посттравматический;

4) послеоперационный (после холецистэктомии, резекции желудка и др.);

5) общее соглашение-некротический (некроз стенки кишки, лимфатических узлов и др.);

6) гинекологический - аднексита, сальпинит.

По распространению: 1. местный:

а) ограничен; б) неограниченный (в одной анатомической области).

2. Диффузный - разлитый - занимает две и более участков брюшной полости и не имеет границ.

3. Общий (тотальный) занимает всю брюшину.

По характеру выпота: серозный, серозно-гнойный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический и др.

По характеру микрофлоры: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка протей, анаэробная инфекция и др.

По времени от начала заболевания: до 6, 12, 24, 48, 72 часа.

Развитие и течение перитонита зависит от причины, характера микрофлоры, объема поражения брюшины, реактивности организма и других факторов.

Всякий перитонит начинается с повреждения брюшины и инфекции, которые приводят к воспалению, экссудации, расширение сосудов, интоксикации.Неизменным компонентом перитонита является боль, которая приводит к выраженным изменениям в ЦНС и функциональных изменений в органах брюшной полости. Экссудация сопровождается выделением фибрина с образованием обширного спаечного процесса. Его интенсивность и выраженность зависит от микрофлоры - стрептококковые перитониты протекают с небольшим количеством экссудата, но сопровождаются выраженной интоксикацией и быстрым прогрессированием. Такие перитонит называют септическими, молниеносными. Экссудат приобретает своеобразный характер при желчных, перфоративных, панкреатических перитонитах, наличия кишечной палочки. Тяжело протекают мочевые перитониты.

Длительное воздействие токсического, механического, инфекционного раздражителя на нервные элементы кишечника приводит к паралитического состояния кишечника - кишка раздута, наполненная токсичным содержимым. Возникает "абдомино-компаратантний синдром" - патогенез которого связан с повышением внутрибрюшинного давления. Следует отметить, что описание развития перитонита с празднованием роли каждого фактора безусловно носит условный характер. Они включаются последовательно и взаемнозалежни друг от друга. Парез и паралич кишечника резко усиливает интоксикацию, ухудшается кровообращение в брюшине и органах (скапливается много жидкости в кишечнике, возникает рвота). С ней может теряться до 8-10 л жидкости в сутки, 300 г белка и много электролитов. Все это приводит к обезвоживанию, нарушению обменных процессов, функционального расстройства внутренних органов. Прежде всего страдают печень, почки, которые усугубляют вышеприведенные изменения.

Таким образом, при перитонитах развивается сложный комплекс из местных и общих изменений в организме. В течении перитонита выделяют три стадии (К.С.Симонян):

1. Начальная (реактивная) - до 24 часов (при перфорации - 12:00). В этой стадии проходит активная мобилизация защитных сил организма (экссудация, стимуляция иммунных сил, ограничение воспалительного процесса, через 2:00 наступает слияние.

2. Токсическое (2-3 сутки, при перфоративной - 12-24 часа) В этой стадии снижается иммунная защита (падает фагоцитарная активность лейкоцитов).

3. Терминальная (позже 72 часов, после 3-4 суток, при перфоративных перитонитах - после 24 часов). Центральное место занимают нарушения гемодинамики.

Клиника.

Протекания перитонита зависит от характера основного заболевания, скорости развития патологического процесса, его распространенности, возраста и др. В начальной фазе заболевания больные жалуются на сильную боль в животе, тошноту, рвоту, жажду, общую слабость. При осмотре - кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом, температура тела повышена, пульс ускорен. При пальпации живот болезненный, мышцы передней брюшной стенки напряжены, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена. При ректальном исследовании отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки, нависание переднего свода - вследствие скопления жидкости в малом тазу. В второй фазе состояние больного ухудшается вследствие интоксикации. Нарастает общая слабость, усиливается тошнота. Возникает рвота кишечным застойным содержимым с неприятным запахом. Повышается температура тела до 39-40 ^в С, нарастает тахикардия, снижается артериальное давление. При осмотре язык сухой (как щетка) осажденный белым налетом. Живот раздут, напряжение мышц брюшной стенки исчезает. При пальпации отмечается разлитая болезненность живота. При аускультации перистальтика кишечника не определяется. В этой фазе начинаются расстройства печени, почек. Появляются желтушность кожных покровов, уменьшается количество мочи. При лабораторном исследовании в крови определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление незрелых, юных и палочковидных лейкоцитов), в моче - белок, цилиндры, эритроциты. Если хвворорму не оказана помощь, развивается третья стадия заболевания (терминальная, 3-4 день заболевания). Состояние больного ухудшается, наступает эйфория, он бредит, беспокойный. Черты лица заостряются, глаза западают, появляется страдальческое выражение лица. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот раздут, может быть не болезненным при пальпации. При перкуссии в боковых фланках живота определяется свободная жидкость. Пульс слабого наполнения, напряжения, частый. Артериальное давление снижается. Тяжесть и скорость развития клинической картины в большой степени зависит от микрофлоры. Так, при перфорации толстой кишки и инфицировании брюшной полости кишечной палочкой или анаэробы инфекцией заболевание протекает очень тяжело и бурно. При достаточной реактивности организма, благодаря пластическим свойствам брюшины и сальника перитонит может ограничиться определенным участком живота. Такой местный (ограниченный перитонит) протекает с менее выраженной интоксикацией и общими изменениями в организме. Протекания местного перитонита более благоприятное, чем разлитого или общего. При пальпации живота определяются ограниченные участки напряжения и болезненности, иногда пальпируется инфильтрат. При абсцедировании инфильтрата гной может прорваться в свободную брюшную полость и вызвать развитие общего перитонита. Прогноз при разлитом и общем перитонитах зависит от причины, характера микрофлоры и времени развития заболевания. Очень быстро и бурно протекает перфоративний перитонит, если больной попадает в хирургическое отделение через 24 часа от начала заболевания, прогноз довольно плохой.

Для постановки диагноза важное значение имеют дополнительные методы исследования (лапароцентез, лапароскопия, общий анализ крови).

Рентгенологические методы исследования в диагностике перитонита имеют второстепенное значение, их используют в основном для диагностики осложнений - поддиафрагмального абсцесса, свищей, реактивного плеврита и др.

Лечение.

Все больные с перитонитом направляются в хирургическое отделение. Категорически запрещается вводить таким больным наркотики, анальгетики, поскольку они затрудняют дальнейшую диагностику. При наличии коллапса, токсического шока необходимо начинать реанимационные мероприятия до и во время транспортировки (реополиглюкин, раствор глюкозы, инсулин, витаминные препараты, гидрокортизон, строфантин, дыхание кислородом). Лечение перитонита должно быть комплексным - включать корректирующую терапию и неотложное оперативное вмешательство. При наличии местного перитонита больных оперируют без особой подготовки, сразу же после поступления.

При токсической и терминальных фазах перитонита проводится предоперационная подготовка по коррекции нарушенных функций, при которых выполнение оперативного вмешательства является наиболее опасным для больного. Однако, она должна проводиться от 1 до 3-4 часов, дальнейшее откладывание оперативного вмешательства недопустимо!!!

Предоперационная подготовка должна проводиться по такой схеме:

1. Вводится 2 мл 2% раствора промедола или 2 мл 1% раствора омнопона подкожно или внутривенно.

2. Подкожно вводится 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина, внутривенно коргликона, строфантина.

3. Отсасывание желудочного содержимого и промывания с помощью зонда.

4. Проведение гигиенических мероприятий, бритье живота, постановка очистительной клизмы, замену белья.

5. Внутривенное вливание 5% глюкозы с инсулином (4 ЕД на 10 г сухой глюкозы), солевых растворов (Рингер-Локка) 500-1000 мл с аскорбиновой кислотой (до 500 мг).

6. внутривенно вливаются белковые препараты: 200-300 мл плазмы, альбумина, протамина и др.

7. При наличии ацидоза внутривенно вливают 200-300 мл 4% раствора бикарбоната натрия.

8. При значительном снижении артериального давления внутривенно капельно вводится 50-60 мг преднизолона, 100-150 мг гидрокортизона, 1-2 мг дофамина на 5% растворе глюкозы.

9. внутривенно или внутримышечно вводятся антибиотики широкого спектра действия (цефализин, цепролекс, мексаформ, Ти-Еном).

10 Оксигенотерапия.

11. Холод на живот.

12. Тщательный уход и постоянное внимание.

Во время предоперационной подготовки больным проводят анализ крови, мочи и учитывают их показатели для коррекции гомеостаза и проведения медикаментозного лечения.

Общая задача и этапы операции:

1. Лапаротомия и ревизия брюшной полости.

2. Удаление или ограничение источника перитонита.

3. Удаление экссудата, санация и промывание брюшной полости.

4. Введение в брюшную полость антибиотиков широкого спектра действия.

5. Декомпрессия кишечника (назо- гастро-интестинальная интубация).

6. Рациональное дренирование брюшной полости.

Лечение в послеоперационном периоде:

Следует помнить, что после операции состояние гомеостаза усугубиться как оперативным вмешательством, так и наркозом. Доминирующими среди этих нарушений является ОЦК, гемодинамика, микроциркуляция в тканях. Через 2-3 суток нужно проводить микробиологическое исследование экссудата, меры по восстановлению моторики кишечника (NaCl, прозерин, китуитрин, ацеклидин, карбохолин, димеколин).

В отдельных случаях проводится брюшной диализ, однако он ограничивает дыхание вымывает микроэлементы из организма, действует механически и травматично на брюшину, снижает температуру тела больного.

При гнойных перитонитах проводят программируемую лапаростомию. Суть этой операции заключается в том, что через 2-3 дня открывается брюшная полость, удаляется гнойный экссудат и проводится ее промывки. Такие манипуляции проводятся до полного очищения и санации брюшной полости.

Лечение больных с перитонитом является эффективным при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного необходимо поместить в палату интенсивной терапии в положении Фовлера, где есть кислород. Проводится постоянное отсасывание и декомпрессия желудочно-кишечного тракта через назо- гастро-интестинальный зонд. Периодически для подавления микрофлоры и стимуляции перистальтики кишечника через зонд вводится 250-300 мл кислорода с помощью шприца Жане. Наряду с этим необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия, лучше цефалоспоринового ряда. Их необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Для улучшения противомикробного эффекта применяют иммуноглобулин, антистафилококковую плазум, 5% раствор полибиолина 5 мг в течение 10 дней. Для борьбы с интоксикацией назначают гемодез, неокомпенсан. Для улучшения микроциркуляции - реополиглюкин. Для парентерального питания переливают 200-300 г белковых препаратов (альбумин, протамин), жировые эмульсии (1,5-2 г жиров на 1 кг веса больного) в сочетании с аминокислотами. Таким больным проводится комплексная витаминотерапия, коррекция водно-электролитного обмена.С целью профилактики тромбемболичних осложнений назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин, кальципарин, фраксипарин) под контролем состояния свертывающей системы крови. Одновременно проводят профилактику пневмонии (ингаляции, дыхательная гимнастика, Микротрахеостомия со стимуляцией кашлевого рефлекса, санация трахеобронхиального дерева с помощью бронхоскопа).

Питание должно быть калорийным и разносторонним, кормить больных потрябно только после ликвидации пареза кишечника и восстановления перистальтики. Назо- гастро-интестинальный зонд удаляют на 5-6 день после операции. Пищу назначают малыми порциями по 6-8 раз в сутки, начиная с кефира, протертого супа, бульона, чая. Постепенно в рацион включают яйца, отварное мясо, рыбу, масло и др.

Больные нуждаются добросовестного ухода: гигиенические процедуры, протирание спины, массажа мышц ног, рук. Необходимо следить за полостью рта, чтобы не допустить стоматита, паротита.

Особенностью ведения послеоперационного периода у больных с перитонитом является уменьшение, расширение или изменение объема лечения, которое зависит в свою очередь от динамики протекания, особенности перитонита, характера проведенного оперативного вмешательства, темпа нормализации обмена и жизненно важных функций организма. Эффективность лечения контролируется с реакцией и состоянием больного (пульс, артериальное давление, суточный диурез, биохимические показатели крови).

Используя комплекс современной терапии во многих случаях удается спасти больных даже с терминальной фазой перитонита и тяжелой интоксикацией.