Раздел 4. Сосудистые заболевания головного мозга

 

Задача 31

Пациентке 40 лет. Страдает гипертонической болезнью в течение нескольких лет. Внезапно, во время стирки белья, потеряла сознание и упала. Врач «скорой помощи» выявил объективно: лицо гиперемировано, дыхание учащенное, шумное. Рвота, температура 38⁰, пульс 106 уд в мин, напряжённый. АД 230/120мм рт ст.

Зрачки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует. Медленные маятникообразные движения глаз в горизонтальном направлении (симптом «плавающих глаз»), синдром «паруса» левой щеки. Поднятые левые конечности падают как плети. Слева рефлексы выше, чем справа. Симптом Бабинского с 2-х сторон. Симптом Кернига положителен с обеих сторон. На уколы не реагирует.

Больная госпитализирована в нервное отделение, где ей произведена люмбальная пункция. В жидкости большое количество эритроцитов.

Несмотря на проводимое в стационаре лечение, через несколько часов пульс стал 120 уд в мин, слабого наполнения, АД 180/105 мм рт ст, дыхание шумное Чейн-Стокса. Обильный пот, конечности холодные, цианотичные. Температура 40⁰. Рефлексы исчезли. Наступила смерть.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Укажите локализацию процесса.

3. Расскажите о тактике обращения с трупом.

Эталон ответа

1. ЦВБ. Геморрагический инсульт в системе внутренней сонной артерии справа, синдром гемиплегии слева. Гипертоническая болезнь II – III стадии.

Обоснование: диагноз поставлен на основании высокого АД в течение нескольких лет, внезапного начала данного состояния при физической нагрузке, тяжелого общего состояния, гемиплегии левых конечностей, наличия крови в ликворе.

2. Локализация процесса: правое полушарие головного мозга, система внутренней сонной артерии.

3. Тактика обращения с трупом: раздеть, закрыть глаза, фиксировать нижнюю челюсть, связать руки и ноги. Написать на бедре фамилию и инициалы, время смерти. На 2 часа оставить в палате, предварительно закрыв простынею.

 

Задача 32

Пациенту 68 лет. В последние 2 года стал раздражителен, быстро уставал, отмечал шум в голове, в ушах, изредка болела голова. Проснувшись сегодня утром, почувствовал слабость и онемение в правых конечностях. Затем движение в этих конечностях прекратилось полностью.

При осмотре: АД 105/60мм рт ст, пульс 78 в минуту. Сознание спутанное. Речь отсутствует. Опущен правый угол рта, отклонение языка вправо. Отсутствуют движения в правых конечностях, симптом Бабинского справа.

Анализ крови без патологии. ПТИ – 116.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз, обоснуйте.

2. Укажите локализацию процесса.

3. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

4. Сформулируйте ответ на вопрос жены больного: «Когда муж поправится? Когда вернется речь? Будет ли муж ходить?»

Эталон ответа

1. ЦВБ. Ишемический инсульт в системе внутренней сонной артерии слева. Правосторонняя гемиплегия. Афазия. Церебральный атеросклероз.

2. Процесс локализуется в левом полушарии головного мозга, в системе внутренней сонной артерии.

3. Уход надо осуществлять за всеми органами и системам. Особенности ухода – придать парализованным конечностям функционально-выгодное положение с помощью лангет или специальных приспособлений.

4. В очень корректной форме объяснить жене больного, что пока об этом судить сложно. Больной тяжелый, нуждается в стационарном лечении, прогноз зависит не только от эффективности подобранного лечения, но и от защитных сил организма, от возможности развития осложнений. Не нужно давать ни положительных, ни пугающих прогнозов.

 

Задача 33

Женщине 34 года, страдает сложным митральным пороком с преобладанием стеноза, ревмокардитом. Внезапно кратковременно потеряла сознание.

Объективно: АД 120/70мм рт ст. Лицо бледное, покрыто холодным потом, губы цианотичны, аритмия. На верхушке сердца – систолический шум. Печень выступает из подреберья на 3 см. Отеки на ногах.

Обращенную речь не понимает. Речь бессвязная. Просьбы не выполняет.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Назовите термин, обозначающий нарушение речи у пациентки.

3. Назовите внешние признаки и необходимые исследования для выявления паралича в конечностях.

4. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

5. Сделайте прогноз для жизни и профессиональной трудоспособности.

Эталон ответа

1. Ревматизм. Ревмокардит, сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Эмболия с синдромом сенсорной афазии.

2. Данное нарушение речи носит название сенсорная афазия – «словесная окрошка».

3. Чтобы выявить наличие параличей, необходимо обратить внимание на положение конечностей: лежит без движения, стопа откинута (ротирована) в сторону. При поднимании парализованные конечности падают как «плети».

4. Уход как за тяжелым больным, за всеми органами и системами. Особенность ухода: больной не понимает обращенную к нему речь, поэтому нужно терпеливо догадываться, что он хочет или просит. Если есть параличи, то придать парализованным конечностям функционально-выгодное положение.

5. Прогноз сомнителен – для жизни чаще благоприятен, трудоспособность резко снижена, чаще инвалидность II и даже I группы.

 

Задача 34

В 22 часа фельдшер прибыл на дом к больному 67 лет, пенсионеру, внезапно потерявшему сознание. Жена больного сообщила, что с утра он жаловался на тяжесть в голове, ночью плохо спал, метался. Около 19 часов речь стала сбивчивой, временами был беспокоен. Полчаса назад упал со стула на пол, была рвота, самопроизвольное мочеиспускание.

Анамнез заболевания: 10 лет страдает гипертонической болезнью, АД часто повышалось до 200\140мм рт ст, лекарства принимал нерегулярно. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, часто возникают загрудинные боли. Вчера и сегодня много физически работал, вчера выпил 3 бутылки пива.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Цианоз кожи лица, шеи, груди. Склеры инъецированы. Язык влажный. Температура тела 37,2 ⁰. АД 220/130. Тоны сердца приглушены. ЧСС 58 уд.в мин. Печень на 2 см ниже реберного края, плотная. В легких влажные хрипы. Дыхание хрипящее, с раздуванием правой щеки.

Значки узкие, анизокория, «плавающие» движения глазных яблок. Повышен тонус мышц левых конечностей, атония справа. Ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

Фельдшер предположил гипертонический криз, ввел внутривенно 4 мл 1% раствора дибазола, 4 мл 2% раствора папаверина и 10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно.

Выполните задания:

1. Оцените правильность поставленного диагноза и действий фельдшера.

2. Назовите дальнейшие действия.

Эталон ответа

1. Поставленный фельдшером диагноз неверен.

Правильный диагноз: ЦВБ. Геморрагический субарахноидально-паренхиматозный инсульт с менингеальным синдромом, синдромом правостороннего гемипареза.

ИБС. ПИКС. Гипертоническая болезнь II – III ст.

Действия фельдшера правильны. Можно ввести еще эуфиллин 2,4% – 10,0 внутривенно в физиологическом растворе.

2. Обязательна экстренная госпитализация в неврологическое отделение.

 

Задача 35

Женщина 25 лет, находится в родильном доме. Родила доношенного ребенка весом 3500г.

Из анамнеза известно, что пациентка страдает ревматизмом, последнее обострение было 1 год назад. Полгода назад получила противорецидивное лечение бициллином. Кроме данного заболевания, в анамнезе черепно-мозговая травма 2 года назад (удар по голове тупым предметом, потеря сознание на 30 минут, лечилась в травматологическом отделении 3 недели.). Через 4 дня после родов внезапно потеряла сознание.

Объективно: лицо бледное, холодный пот, губы цианотичны. Обращенную речь не понимает. Правые конечности падают как плети. АД 120/70мм рт ст. Пульс 66 в минуту, аритмичен. Систолический шум на верхушке.

Выполните задания:

1. Охарактеризуйте патологический процесс, развившийся у женщины в роддоме, назовите причину.

2. Назовите вид травмы, полученной 2 года назад.

3. Расскажите о характере неотложной помощи и особенностях ухода за данной пациенткой.

Эталон ответа

1. У женщины в роддоме на фоне ревматизма с ревматическим пороком сердца развился ишемический эмболический инсульт в системе внутренней сонной артерии.

В родах на фоне повышенной физической активности произошел отрыв ревматических наложений от эндокарда клапанов.

2. Два года назад женщина перенесла сотрясение головного мозга (потеря сознания до 30 минут, лежала в травматологии 3 недели).

3. Неотложная помощь:

а) ввести эуфиллин 2,4%-10,0 в/в в физиологическом растворе;

б) ввести корглюкон или строфантин;

в) ввести лазикс;

г) дезинтоксикационное лечение;

д) вызвать на консультацию невропатолога, ревматолога.

Уход осуществлять, как за тяжелым больным, за всеми органами и системами. Особенность ухода: придать парализованным конечностям функционально-выгодное положение, проводить профилактику развития пролежней и т.д.

 

Задача 36

Пациенту 41 год. Поступил в неврологическое отделение с отсутствием речи, отсутствием движений в правых конечностях. Со слов родственников заболел 3 недели назад, лечился амбулаторно по поводу гипертонической болезни. Ухудшение наступило 2 дня назад – «отнялись» речь, утратились движения в правых конечностях. Год назад было подобное состояние с нарушением движения, которое наступило внезапно и прошло через 2 дня, за медицинской помощью не обращался.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание сохранено, но не говорит, обращенную речь не понимает. АД 180/100мм рт ст. ЧСС 68уд.в мин. Правые конечности падают как плети, права стопа ротирована кнаружи.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Объясните, как можно трактовать состояние, наблюдавшееся год назад, назовите диагноз.

3. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

Эталон ответа

1. ЦВБ. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне СМА слева. Правосторонняя гемиплегия. Моторная и сенсорная афазия. Гипертоническая болезнь II – III стадии.

2. Год назад у пациента на фоне гипертонической болезни было преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК). Диагноз: ЦВБ. ПНМК в бассейне СМА слева по типу гипертонического криза с правосторонним гемипарезом.

3. Уход осуществлять как за тяжелым больным, за всеми органами и системами. Особенность ухода: придать парализованным конечностям функционально-выгодное положение.

 

Задача 37

Пациенту 38 лет, грузчик. Во время работы с тяжелым грузом внезапно почувствовал режущую боль в голове, шум в ушах, рвоту, потерял сознание, был общий судорожный припадок с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Через час помещен в больницу. Возбужден, пытается встать с постели. Дезориентирован. Жалуется на боль в затылке, спине.

Объективно: АД 180/110мм рт ст, пульс 52уд. В мин, температура 38⁰. Общее состояние тяжелое, возбужден. Выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига и Брудзинского положительны. В спинномозговой жидкости – кровь.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз, обоснуйте.

2. Расскажите о неотложной помощи пациенту.

3. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

4. Сделайте прогноз для жизни и профессиональной трудоспособности.

Эталон ответа

1. ЦВБ. Субарахноидальное кровоизлияние. Гипертоническая болезнь II – III степени.

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (острое начало заболевания, характерные жалобы), объективных данных (менингеальный синдром, гипертермия, гипертония, кровь в спинномозговой жидкости).

2. Лечение:

а) болеутоляющие или наркотики;

б) пузырь со льдом на голову;

в) снотворное;

г) гипотензивные;

д) средства дегидратации (лазикс);

е) коагулянты (например 5% раствор аминокапроновой кислоты по 100 мл в/в капельно 4-6 раз в сутки).

3. Особенности ухода:

а) немедленно уложить пациента, организовать индивидуальный пост (так как больной возбужден, пытается встать с постели), соблюдать строгий постельный режим;

б) устранить внешние раздражители (яркий свет, шум), т.к. у больного есть склонность к общим судорожным припадкам. При этих внешних раздражениях судорожный припадок может повториться;

в) уход осуществлять за всеми органами и системами, как при тяжелом состоянии больного.

4. Для жизни, как правило, прогноз благоприятный, трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца. Но иногда при наличии аневризме инсульт может повториться. Иногда субарахноидальное кровоизлияние осложняется паренхиматозным, тогда прогноз хуже.

 

Задача 38

На дом по вызову выехала «скорая помощь». Пациент Л. 44 лет жалуется на тошноту, рвоту, сильную головную боль в затылке. Из анамнеза болезни известно, что вечером внезапно почувствовал резкую боль в голове, в затылке, после чего началась тошнота, рвота. Принимал анальгин, улучшения не было. Из анамнеза жизни обращает внимание то, что больной Л. болен гипертонической болезнью в течение 5 лет, были частые кризы. Фельдшер произвел осмотр больного.

Результаты обследования: общее состояние больного тяжелое. АД 190/100мм рт ст,. ЧСС 52 уд. в минуту. Температура 38,7⁰. Пациент возбужден, пытается встать, куда-то идти, дезориентирован в окружающем. Резко выраженная ригидность мышц затылка. Положителен симптом Кернига.

Выполните задания:

1. Назовите состояния, которые необходимо дифференцировать.

2. Назовите исследования, необходимые для уточнения диагноза.

3. Тактика фельдшера «скорой помощи».

Эталон ответа

1. Фельдшер подумал о гипертонической болезни, которая осложнилась субарахноидальным кровоизлиянием. Необходимо дифференцировать это заболевание с менингитом, т.к. повышена температура, имеются менигиальные симптомы, тяжелое общее состояние, резкие головные боли.

2. Для уточнения диагноза необходимо сделать люмбальную пункцию: если в ликворе – кровь – субарахноидальное кровоизлияние, а если повышенное количество лейкоцитов – менингит или явление менингизма при инфекционных заболеваниях нервной системы.

3. Необходимо направить больного лежа, на носилках, в сопровождении медработника в неврологическое отделение.