Раздел 12. Поражения НС и психической сферы

При соматических заболеваниях

ЗАДАЧА 83

Пациент 42-х лет, поступил в терапевтическое отделение в состоянии спутанного сознания, на вопросы не отвечает или отвечает после длинной паузы, реагирует на болевые раздражители, заторможен, вял, потерял ориентацию во времени и пространстве.

Из анамнеза болезни (со слов жены): полгода назад обращался к терапевту по поводу болей в правом подреберье ноющего характера, потерю веса. Отмечал слабость, головную боль, усиливающиеся после приема пищи, обильного питься и резких нагрузок, быструю утомляемость. В последнее время стал нервным, раздражительным, грубым, беспокойным, иногда заторможенным.

В молодом возрасте перенес гепатит, курит, злоупотребляет алкоголем.

Объективно: на коже плеч, лица, шеи – сосудистые звездочки, печеночные ладони, увеличена печень и селезенка, желтый цвет кожи.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Выделите в объективном статусе неврологические синдромы.

3. Сделайте прогноз, назовите возможные осложнения.

4. Назовите особенности ухода за пациентом.

 

Эталон ответа

1. Цирроз печени (прекома).

2. Сопор. Оглушение. Соматогенный неврастеноподобный синдром (в анамнезе).

3. Прогноз зависит от своевременного и правильного лечения. Возможные осложнения:

а) острая печеночная недостаточность;

б) острая почечная недостаточность;

в) кровотечение из расширенных вен;

г) печеночная кома;

д) переход в злокачественное новообразование.

4. Тщательный уход, строгий надзор за пациентом, профилактика пролежней, умывание, кормление, уход за полостью рта, за органами дыхания, за тазовыми органами.

Задача 84

В глазном отделении 78-летнему мужчине была произведена операция – «экстракция хрусталика». На 2-й день после операции вечером больной вел себя неадекватно, прятался под одеяло, боялся бандитов с бородами. Бандиты хотели расправиться с ним за что-то прошлое. Соседи по палате разубеждали его, что никого «чужих» здесь нет. К медицинскому персоналу не обращались, больной заснул. Ночью пошел в туалет мимо сидящей на посту медсестры. Она не обратила внимания на его вид. В конце коридора было раскрытое окно (так как было лето и жарко) и больной «вышагнул» за окно. Падение со 2-го этажа обернулось тяжелейшей травмой – переломом шейки бедра правой ноги. Больного госпитализировали в травматологическое отделение.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите меры по предупреждению подобных случаев.

3. Объясните, можно ли привлечь медицинскую сестру к уголовной ответственности за данный случай.

4. Назовите необходимые действия медсестры в подобной ситуации.

 

Эталон ответа

1. У больного послеоперационный делирий. Суицид.

2. Систематическое наблюдение за послеоперационными больными, установить индивидуальный пост.

3. Да, можно. Сестра отвечает за жизнь больных и оказание больным своевременной неотложной помощи.

4. Вызвать дежурного врача, дать психотропные средства (седуксен). В случае длительного делирия – консультация психиатра.

Задача 85

Пациент 45-и лет. Предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, потерю аппетита, вздутие живота и чередование запоров и поносов. За последние 3 года похудел на 5 кг. Отмечает общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость днем с кошмарными сновиденьями и бессонницей ночью, раздражительность и агрессивность.

Из анамнеза: злоупотребляет алкоголем в течение 10 лет. Два раза лежал в психиатрической больнице по поводу алкогольного делирия.

Объективно: личность изменена по алкогольному типу. Нет критики к своему состоянию, больным и алкоголиком себя не считает. Кожа желтушной окраски. На коже груди, спины имеются «сосудистые звездочки», склеры иктеричны. При пальпации печень увеличена, уплотнена, бугристая. При перкуссии выявлен асцит. На коже живота имеется варикозное расширение вен.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Выделите в объективном статусе неврологические синдромы.

3. Назначьте лечение, выделите приоритетные направления.

 

Эталон ответа

1. Алкогольный цирроз печени.

2. Некритичность к своему состоянию. Неврастеноподобные проявления. Диссомния.

3. Прежде всего, надо лечить проявление цирроза печени: прекратить прием алкоголя; назначить щадящий режим; диету № 5; ограничить количество поваренной соли (так как имеются явления асцита).

Препараты, улучшающие обменные процессы: кокарбоксилаза; витамины; преднизолон 15-20 мг;

В/в: альбумин; хлорид калия. Мочегонные: лазикс; гипотиазид.

Задача 86

Обратились родственники по поводу женщины 60 лет.

Со слов родственников некоторое время назад у женщины появилась слабость, стала быстро утомляться, пропал аппетит, постоянно беспокоили жажда, сухость во рту, тяжесть в голове, тошнота. На 3-4 сутки от начала заболевания присоединились рвота, тяжесть в подложечной области, боль в животе, появилась пелена перед глазами. Больная беспокоилась от сильного кожного зуда. Родственники заметили, что больная стала вялой, заторможенной, с трудом вступает в контакт. Спит днем, в ночное же время страдает мучительной бессонницей, возбуждена. Родные также отмечали случаи, когда больная ночью начинала разговаривать с какой-то женщиной, родных не узнавала, пугалась их, от кого-то пряталась. Была вызвана «скорая помощь».

Пациентка в течение 12 лет страдает хроническим диффузным гломерулонефритом, последние 5 в поликлинику не обращалась.

При осмотре: состояние тяжелое, на вопросы отвечает медленно с задержкой, ответы по типу «да» - «нет». Выражена сонливость. Кожные покровы бледно-серого цвета, кожа сухая, видны следы расчесов. Лицо отечно, изо рта аммиачный запах. Зрачки сужены, реагируют на свет. На слабые звуки не реагирует.

Температура тела 35,0⁰, дыхание шумное, с глубокими вдохами, слышными на расстоянии. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 50 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения. АД 150/100мм рт ст.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Выделите в объективном статусе неврологические синдромы.

3. Назовите возможные осложнения и исходы при утяжелении заболевания, сделайте прогноз для жизни и здоровья.

 

Эталон ответа

1. Диагноз: Хронический диффузный гломерулонефрит, уремия.

2. Состояние оглушения. Делирий.

3. Это состояние может перейти в сопор, кому, может привести к летальному исходу, так как уремия постоянно нарастает и прогрессирует. Прогноз – неблагоприятный.

Задача 87

Пациент 40 лет предъявляет жалобы на ухудшение зрения, двоение в глазах, нарушение памяти, изменение походки.

Анамнез болезни: в течение 5 лет страдает хроническим алкоголизмом. Попытки лечения были безрезультатными. 2 года назад был алкогольный делирий.

Объективно: диплопия, паралич взора, горизонтальный нистагм, атаксия, нарушение памяти (не может воспроизвести прочитанный текст).

На компьютерной томографии атрофия больших полушарий головного мозга и мозжечка.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Выделите в объективном статусе неврологические синдромы, поясните значение неврологических терминов.

3. Назначьте лечение, выделите приоритетные направления.

4. Назовите причины, которые могут привести к появлению подобной симптоматики.

 

Эталон ответа

1. Диагноз: Хронический алкоголизм. Энцефалопатия Вернике. Заболевание связано с дефицитом витамина В₁ (тиамина).

2. Алкогольный делирий – острый алкогольный психоз. Нистагм – горизонтальное подергивание глазных яблок, диплопия – двоение в глазах, паралич взора – невозможность движений глазных яблок. Атаксия – шаткая походка. Амнезия, гипомнезия - количественные нарушения памяти.

3. Тиамин – по 50 мг в/в и 50 мг в/м (ежедневно, пока не восстановится полноценное питание), лечение алкоголизма.

4. Длительное голодание, почечная недостаточность, онкологические заболевания, СПИД.

Задача 88

В терапевтическом отделении на 5-м этаже лежит пациентка 51-го года. В палате 2 кровати, одна стоит у окна, 2-я напротив, не занята.

Анамнез жизни: страдает ревматизмом в течение 25 лет, инвалид 2 группы (DS: Ревматизм, активная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Мерцательная аритмия. Хроническая сердечная недостаточность 3А стадии).

Неоднократно лечилась в стационаре, в последние годы производились пункции по поводу асцита.

Объективно: состояние больной тяжелое. Положение вынужденное – полусидячее. Одышка в покое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание везикулярное, в нижних отделах справа влажные хрипы, в сердце мерцательная аритмия. ЧСС 110 уд.в минуту. Живот увеличен в размере за счет асцита. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см. выражены отеки на конечностях, на правой голени трофическая язва.

Психическое состояние: грустная, подавленная, постоянно плачет, считает, что жить осталось несколько дней, беспокоят сильные боли в сердце, слабость, не может передвигаться. Около больной постоянно находится ее родная сестра. С ней больная не хочет разговаривать, отворачивается, сердится, раздражается из-за пустяков, говорит, что жить не имеет смысла, что хотела бы умереть.

В летнее воскресное утро сестра больной с помощью медперсонала сделала утренний туалет, придала больной удобное полусидячее положение и побежала в магазин напротив больницы купить продукты. В палате никого не было. Выйдя из магазина, сестра больной увидела толпу около больницы. Распростертое тело лежало как раз под окном 5 этажа, это была ее сестра.

Поставьте предварительный диагноз.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз. Назовите психические расстройства были у пациентки с сердечно-сосудистой недостаточностью.

2. Объясните, каким образом тяжелая больная, которая не могла ходить и была очень слаба, совершила самоубийство. Назовите меры по предупреждению подобных случаев.

3. Объясните, можно ли привлечь медицинскую сестру к уголовной и административной ответственности за данный случай.

4. Объясните значение термина «эвтаназия».

5. Объясните значение латинских терминов, употреблённых в данном тексте.

Эталон ответа

1. Депрессия. Суицидные мысли и действия.

2. Иногда в тяжелом состоянии при депрессивном расстройстве пациенты могут напрячь все свои силы (встать, открыть окно, влезть на подоконник). Предотвратить суицидные действия можно, если постоянно наблюдать за пациенткой.

3. Если родственники пациентки возбудят уголовное дело, то медсестру могут осудить по статье «халатное отношение к своим обязанностям».

Административная ответственность медсестры: выговор, строгий выговор, понижение в должности.

4. Эвтаназия – медицинское вмешательство с целью вызвать смертельный исход, которое производится по желанию пациента в связи с тяжелой безысходной болезнью. В некоторых странах существуют комиссии, которые включают самых опытных врачей – экспертов. Они выносят решение об эвтаназии.

5. Асцит – скопление жидкости в брюшной полости.

Акроцианоз – синюшность кончика носа, губ, цианоз ногтевого ложа, мочек ушей, периферических участков тела.

Аритмия мерцательная – расстройство ритма, при котором предсердия сокращаются не полностью, а отдельными мышечными волокнами. Импульсы к желудочкам поступают беспорядочно и сокращения возникают через неравные промежутки времени с неодинаковой силой.

Трофическая язва – изъязвление кожных покровов в связи с нарушением питания, кровообращения и иннервации.

Грустное подавленное настроение – депрессия.

Заявление пациентки, что не хочет жить, жизнь не имеет смысла, что хотела бы умереть – это суицидальные мысли.