Раздел 1 «симптоматика заболеваний нервной системы»

 

Задача 1

Пациент жалуется на головокружение, шаткость походки, изменение почерка, дрожание конечностей при движениях. При взгляде в сторону заметны подёргивания глазных яблок.

Выполните задания:

1. Назовите локализацию очага поражения.

2. Перечислите пробы, проведение которых необходимо для уточнения локализации очага.

Эталон ответа

1. Очаг поражения локализуется в мозжечке.

2. Пробы:

а) поза Ромберга;

б) пальценосовая проба;

в) коленно-пяточная проба.

 

Задача 2

У пациентки выражена слабость в правой руке, рука похудела.

Объективно: правая рука тоньше левой, тонус мышц в ней снижен. Сила в мышцах правой руки 3-4 балла. Сухожильные рефлексы вялые. Чувствительность сохранена.

Выполните задания:

1. Назовите тип пареза в правой конечности.

2. Назовите локализацию очага поражения.

Эталон ответа

1. Периферический парез правой руки.

2. Очаг может локализоваться справа в передних рогах спинного мозга на шейном уровне, в двигательных корешках, сплетениях либо периферических нервах.

 

Задача 3

У пациента в неврологическом статусе: угол рта слева опущен, рот при оскаливании перетягивается вправо. Язык отклоняется влево от средней линии. Отсутствуют движения в левых конечностях, тонус мышц в них повышен, сухожильные рефлексы высокие. Симптом Бабинского положителен слева. Чувствительность сохранена.

Выполните задания:

1. Назовите вид паралича.

2. Уточните расположение очага поражения.

3. Назовите варианты причин развития заболевания.

Эталон ответа

1. Центральный паралич по гемитипу (или: спастический гемипарез слева).

2. Очаг поражения расположен в правой гемисфере головного мозга. Поражена или область передней центральной извилины, или проводящие пути от двигательного участка коры до продолговатого мозга.

3. Такой паралич возможен при различных процессах: при травмах головного мозга, при опухолях, при инсультах, при инфекционных заболеваниях нервной системы.

 

Задача 4

Пациент К. 30 лет жалуется на резкие приступообразные боли в левой половине лица, особенно в челюсти. Боли усиливаются при умывании, жевании пищи.

В течение последних 2-х недель болел зуб, за медицинской помощью не обращался.

Выполните задания:

1. Назовите черепно-мозговой нерв, функция которого нарушена.

2. Назовите признаки, получаемые при объективном обследовании, полезные для диагностики данного состояния.

 

Эталон ответа

1. Можно думать о патологии тройничного нерва (II и III ветвей).

2. Проверка функций:

а) болезненность при пальпации в точке выхода тройничного нерва и по ходу его ветвей;

в) проверка функции жевательной мускулатуры.

 

Задача 5

Больной 40 лет жалуется на неловкость при приеме пищи (вываливается изо рта), слезотечение из правого глаза, не может закрыть глаз. Неделю назад беспокоили стреляющие боли в правом ухе, лечение не проводилось.

Выполните задания:

1. Назовите черепно-мозговой нерв, функция которого нарушена.

2. Перечислите пробы, которые можно произвести для уточнения функции этого нерва.

Эталон ответа

1. Можно думать о поражении лицевого нерва (YII пара).

2. Проверка функции: попросить пациента нахмурить брови, зажмурить глаза, надуть щеки, оскалить зубы, дунуть, свиснуть.

Раздел 2 «Заболевания ПНС»

Задача 6

Дима С. 6 лет заболел остро с повышения температуры до 37,8⁰, недомогания. Мальчик жаловался на зуд в подлопаточной области слева.

Из анамнеза: рос и развивался соответственно возрасту, 2-3 раза в год болел острыми респираторными инфекциями. Из детских инфекций перенес краснуху и эпидемический паротит. В течение последнего месяца в детском саду имели место случаи ветряной оспы.

Объективно: в левой подлопаточной области видны красные отечные пятна, на которых через несколько часов появились группы пузырьков с прозрачным содержимым.

Через 4 дня состояние ребенка улучшилось, температура нормализовалась. Пузырьки стали подсыхать. Новых высыпаний не было.

Выполните задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Опишите тактику фельдшера, необходимые меры безопасности.

Эталон ответа

1. Опоясывающий лишай.

2. Заболевание не заразно. Необходимо выдать маме больничный лист по уходу за ребенком.

Обеспечить постельный режим. Кожу в левой лопаточной области смазать раствором бриллиантовой зелени или метиленовым синим, фуксином. Назначить кварц на поврежденную область. При болях – прием анальгетиков; антигистаминных средств (димедрол, супрастин, тавегил); противовирусные средства.

 

Задача 7

Пациент Сергеев И.Р., 38 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на слабость и отсутствие движений в левой руке, наступившие после рыбалки (долго спал на левом боку).

При осмотре: отмечается ограничение движений в левой руке, не может поднять кисть, снижена чувствительность в области 1-го и 2-го пальцев.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Опишите тактику фельдшера заводского здравпункта и фельдшера сельского ФП.

Эталон ответа

1. Неврит левого лучевого нерва.

2. Освободить от работы. Направить пациента к невропатологу в поликлинику.

 

Задача 8

Пациент Н. 30 лет. После перенесенной инфекции (при этом не лежал, не лечился, работал), почувствовал, что не может согнуть, свести и развести пальцы правой кисти.

При обследовании выявлено ограничение движений (сгибание, сведение и разведение пальцев в пястно-фаланговых суставах), слабость в 4-5 пальцах кисти, кисть имеет когтеобразную форму, нет болевой чувствительности в области 4 и 5 пальцев.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Опишите тактику фельдшера.

Эталон ответа

1. Неврит правого локтевого нерва.

2. Освободить от работы. Направить пациента к невропатологу в поликлинику, в дальнейшем проводить лечение по рекомендациям специалиста.

 

Задача 9

Пациент М.,24 года. После купания в холодной воде отметил боли в правой ноге. Боль была острой, при движениях усиливалась. В динамике боль нарастала, пациент был лишен покоя и сна. Через неделю он был доставлен в неврологическое отделение по экстренным показаниям.

При осмотре: выраженная гипотония мышц правой ноги, снижены коленный и ахиллов рефлексы справа. Симптом Ласега положителен справа (30⁰). Снижена болевая чувствительность по наружной поверхности правой голени.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.

2. Назовите основные направления неотложной помощи.

Эталон ответа

1. Неврит правого седалищного нерва.

Диагноз поставлен на основании данных неврологического осмотра (снижение мышечного тонуса, рефлексов и чувствительности в зоне иннервации данного нерва).

2. Методы оказания неотложной помощи:

а) создать покой для больной конечности, применить умеренное сухое тепло;

б) инъекция анальгина или анальгетики внутрь;

в) новокаиновая блокада по ходу нерва.

 

Задача 10

Пациент П., 46 лет, жалуется на боль в шейном отделе позвоночника, онемение в руках, чаще ночью.

В течение нескольких лет периодически возникают боли в затылке, головокружение. За медицинской помощью не обращался.

Объективно: ограничены движения в шейном отделе, боль появляется при поворотах туловища. Болезненность при пальпации паравертебральных точек в области шеи.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника имеются дистрофические изменения.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.

2. Опишите тактику фельдшера и назовите основные направления доврачебной помощи.

 

Эталон ответа

1. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, рецидивирующее течение, ст. обострения. Синдромы цервикалгии, вертебробазилярной недостаточности, ночных парестезий верхних конечностей.

Диагноз поставлен на основании клинической картины заболевания (характерные боли в шее, онемение рук, головокружение, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, болезненность при пальпации мышц и т.д.).

2. Тактика фельдшера: освободить от работы и направить на консультацию к невропатологу.

Направления доврачебной помощи: дать анальгетики внутрь или в инъекции; по показаниям можно сделать внутрикожную новокаиновую блокаду; применить спиртовое или мазевое втирание.

Задача 11

Пациент С.,26 лет. После приема внутрь «политуры» с целью алкоголизации развилась слабость в кистях рук и стопах. В неврологическое отделение доставлен на носилках.

При осмотре: отсутствуют движения в пальцах рук и ног, лучезапястных и голеностопных суставах. Кисти и стопы свисают, межкостная атрофия. Болезненна пальпация по ходупериферических нервов. Снижены лучезапястные и ахилловы рефлексы. Гипостезия по типу «перчаток» и «носков».

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.

2. Назовите основные направления лечения и ухода.

 

Эталон ответа

1. Токсический (алкогольный) полиневрит.

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (употребление некачественного алкогольного продукта), объективного обследования (периферический, преимущественно дистальный, тетрапарез; нарушение чувствительности по полиневритическому типу).

2. Основные направления лечения:

– дезинтокационная терапия (гемодез, полиглюкин и другие);

– гормоны (преднизолон);

– десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, тавегил);

– препараты, улучшающие проведение импульсов по нервным стволам (витамины группы В, прозерин), ЛФК, массаж, методы рефлексотерапии.

Направления ухода за парализованными конечностями: содержание их в тепле, чистоте, придание конечностям функционально выгодного положения (лечение положением).

 

Задача 12

К фельдшеру на заводском здравпункте обратилась пациентка К., 30 лет, с жалобами на перекос лица и боль в области левого уха.

Фельдшер выяснил, что за неделю до данного заболевания женщина перенесла грипп с высокой температурой. Вчера вечером беспокоила сильная головная боль. Сегодня утром отметила перекос лица, не закрывался глаз.

При осмотре: лицо асимметрично, слева не поднимается бровь, не формируются складки при наморщивании лба. Опущен угол рта слева, при оскаливании зубов рот перетягивается вправо. «Заячий» глаз слева. Слезотечение из левого глаза.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.

2. Сформулируйте ответ на вопросы «Что со мной?», «Скоро ли я поправлюсь?».

3. Опишите тактику фельдшера здравпункта.

 

Эталон ответа

1. Неврит лицевого нерва.

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (связь с перенесённым инфекционным

заболеванием), объективного обследования (асимметрия лица, сглаженность складок лица, «заячий» глаз слева, слезотечение из левого глаза, опущение левого угла рта, асимметрия оскала).

2. Лучше ответить: «У вас осложнение после гриппа», слово «паралич» лучше не употреблять, пациентов оно пугает. Можно заменить его диагнозом «Неврит лицевого нерва». На второй вопрос лучше ответить уклончиво: «Все зависит от многих факторов: от защитных сил организма, от индивидуальной реакции на лекарства и т.д.».

3. Направить пациента к невропатологу.

 

Задача 13

Пациент Михайлов В.Н., 40 лет, обратился на ФП. Жалуется на острые приступообразные боли в области лица справа, плохой сон, слезотечение.

Из анамнеза заболевания известно, что подобные боли беспокоят в течение нескольких лет. Обострения длятся по три-четыре месяца. В данном случае обострение связывает с заболеванием зуба.

Объективно: пальпация болезненна в точках выхода в 1-2 ветвей тройничного нерва справа. Снижена чувствительность в области лба и щеки справа.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.

2. Укажите тактику фельдшера.

Эталон ответа

1. Симптоматическая невралгия 1-2 ветвей тройничного нерва.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза (связь болевого синдрома со стоматологической патологией), анализа клинической картины (характер болевого синдрома).

2. Тактика фельдшера: направить пациента на консультации к стоматологу и невропатологу. Лечение проводить в соответствии с консультациями специалистов.

Оказание неотложной помощи: дать анальгетики внутрь или сделать в инъекции. При оказании неотложной помощи предварительно выясните, что пациенту обычно помогает от боли.

Задача 14

Пациент М., 45 лет, слесарь. Предъявляет жалобы на резкую боль в пояснице, по задней поверхности правой ноги, онемение в пальцах правой стопы.

Из анамнеза заболевания: болен 8 лет. Впервые боль возникла после травмы, полученной во время гимнастики – резко разогнулся. Боль была резкая, подобная «прострелу». В течение полутора месяцев не работал. После этого часто при неловких движениях или напряжении появлялись кратковременные боли. Получал курсы физиотерапии, после чего становился трудоспособным.

При осмотре: стоит с трудом, правая нога согнута в колене. Сглажен поясничный лордоз, левосторонний сколиоз, вынужденный наклон вправо. Напряжены длинные мышцы спины. Резко ограничены и болезненны движения в поясничном отделе позвоночника. Гипотония и атрофия мышц правой ноги. Болезненность при давлении на остистые отростки 5-го поясничного и 2-го крестцового позвонков и по ходу седалищного нерва справа. Симптом Ласега справа 45⁰. Правый ахиллов рефлекс отсутствует. Понижена болевая чувствительность по наружному краю правой голени и стопы.

На рентгенограмме – заострение краев тел позвонков L3 – L5, снижена высота диска L5 – S1.

В течение 1,5 месяцев больной находился в неврологическом отделении. Консервативная терапия эффекта не дала.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.

2. Выделите особенности ухода.

3. Решите вопрос о возможности направления пациента в данный момент на грязевый или бальнеологический курорт.

Эталон ответа

1. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа диска L5 – S1 с признаками компрессии корешка S1 справа, выраженный болевой синдром.

2. Особенности ухода: режим полупостельный, иммобилизация, постель жесткая (на щите), лечение положением.

3. В данный момент нельзя направить на курорт, так как будет решаться вопрос о нейрохирургическом вмешательстве.

 

Задача 15

Пациент Р., 50 лет. В течение 2-х лет периодически беспокоят боли в пояснице. Боли усиливаются после подъема тяжестей, иррадиируют по задней поверхности правой ноги. Пациент связывает развитие заболевания с выполнением тяжелой работы на холоде.

Объективно: ходьба затруднена, сгибание корпуса ограничено. Сколиоз выпуклостью влево, мышцы спины напряжены больше справа. Правая ягодичная мышца и мышцы правой ноги дряблые, чувствительность по задней поверхности ноги снижена.

На рентгенограмме: выраженные явления остеохондроза.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.

2. Укажите тактику фельдшера.

3. Назовите основные направления лечения.

Эталон ответа

1. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, рецидивирующее течение, ст. умеренного обострения. Синдром люмбоишалгии справа, исключить грыжу диска L3-4 справа.

2. Рентгенологическое обследование. Консультация невропатолога и нейрохирурга; лечение в соответствие с рекомендациями данных специалистов.

3. Лечение: покой; иммобилизация; анальгетики; противовоспалительные препараты; физиолечение (ДДТ, электрофорез с новокаином и т.д.);

позднее – вытяжение; ЛФК, массаж, МТ, витамины группы В; биостимуляторы, препараты для улучшения периферического кровообращения и проводимости импульсов по нервным стволам и т.д.

 

Задача 16

После переохлаждения у пациента П. появилась жгучая боль по задне-наружной поверхности левой ноги. При обследовании: поза вынужденная (анталгическая) – корпус наклонен влево, ходьба затруднена, мышцы левой ноги дряблые, чувствительность по задней поверхности ноги снижена, ахиллов рефлекс не вызывается. Пациент не может встать на пятку, нога свисает.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.

2. Назовите основные направления доврачебной помощи.

Эталон ответа

1. Неврит седалищного нерва слева с парезом малоберцового нерва.

2. Лечение: покой; иммобилизация; анальгетики; противовоспалительные препараты; физиолечение (ДДТ, электрофорез с новокаином и т.д.);

позднее препараты для улучшения периферического кровообращения и проводимости импульсов по нервным стволам, витамины группы В; биостимуляторы, ЛФК, массаж, и т.д.

Задача 17

Пациентка Володина, 24 года. Через несколько дней после введения лекарственного вещества в область ягодицы для стимуляции родов поступила в больницу. Жалуется на резкую боль в ноге, в месте введения, боль отдает по всей ноге. В области ягодицы – уплотнение, локальная болезненность при пальпации.

Несмотря на проведенное оперативное вмешательство (вскрыт инфильтрат), боль в ноге продолжалась. Началось похудание конечности, выражена слабость в правой стопе, затруднено передвижение.

При осмотре: послеоперационный рубец в области ягодицы. Диффузная атрофия мышц ноги, понижение мышечного тонуса, отсутствие тыльного сгибания стопы и движения пальцев, гипостезия по наружной поверхности правой голени и стопы, степпажная походка.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз и дайте обоснование.

2. Назовите основные направления доврачебной помощи.

Эталон ответа

1. Диагноз: Неврит правого седалищного нерва с парезом малоберцового нерва. Рубцовые изменения участка седалищного нерва (последствия травматизации при инъекции).

Диагноз «Неврит седалищного нерва» поставлен на основании сочетания в клинике атрофии и гипотонии мышц конечности, гипестезии по наружной поверхности голени. О парезе малоберцового нерва свидетельствует отсутствие тыльного сгибания стопы и движения пальцев, гипостезия по наружной поверхности правой голени и стопы, степпажная походка.

2. Лечение: анальгетики; противовоспалительные препараты; рассасывающая терапия (алоэ, стекловидное тело, лидаза); физиолечение (например, амплипульс, электрофорез с анальгином) и др.

 

Задача 18

Пациент Петров, 58 лет. Жалуется на недомогание, слабость, боли в руках и ногах.

Анамнез заболевания: в течение недели постоянно беспокоят боли в руках и ногах. До возникновения болей были признаки респираторного заболевания. Причиной заболевания считает резкое переохлаждение.

Анамнез жизни: родился в деревне. Работает грузчиком, ранее - разнорабочим. Курит, иногда употребляет алкоголь, аллергии нет. Болезнью Боткина, венерическими заболеваниями не болел.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура 37,7⁰. Сознание ясное. Малоподвижен. Понижен мышечный тонус в руках и ногах, гипотрофия голеней и предплечий. Сила 3 балла в стопах и кистях. Рефлексы в конечностях снижены. Снижена чувствительность в дистальных отделах конечностей.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз, дайте его обоснование.

2. Назовите основные направления доврачебной помощи и ухода.

Эталон ответа

1. Диагноз: Постинфекционный полиневрит.

Заболевание развилось в результате поражения токсинами возбудителя инфекции периферических нервов конечностей.

2. Лечение: анальгетики; противовоспалительные препараты; антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин); витамины, массаж, ЛФК и т.д.

Уход – создание покоя, уход за кожей конечностей, придание им функционально-выгодного положения (лечение положением), обучение приёмам самомассажа.

 

Задача 19

У 33-летнего рабочего во время подъема тяжелой стальной балки возникла острая стреляющая боль в пояснице с иррадиацией по задней поверхности левого бедра.

Объективно: правосторонний сколиоз в поясничном отделе, слабость при разгибании пальцев левой стопы, снижение ахиллова рефлекса слева, гипестезия по наружной поверхности левой ноги и стопы, включая тыльную поверхность большого пальца. Боль усиливалась при повороте туловища вправо и наклоне вперед, при поднятии выпрямленной ноги до 60⁰ (симптом Ласега), при перкуссии 5-го поясничного позвонка.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз, дайте его обоснование.

2. Назовите методы дополнительного обследования.

3. Назовите основные направления доврачебной помощи и ухода.

Эталон ответа

1. Поясничный остеохондроз, рецидивирующее течение, ст. обострения. Грыжа диска L5 – S1 с компрессией корешков L5 – S1.

2. Необходимо сделать рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника (в том числе функциональные снимки), при возможности направить на МРТ.

Направить на консультацию к нейрохирургу с целью решения вопроса об оперативном лечении.

3. Лечение и уход: покой, положение на щите; обезболивание (анальгетики, внутрикожные новокаиновые блокады, реопирин); витамины, препараты никотиновой кислоты и т.д.; вытяжение позвоночника.