Раздел 5. Опухоли, абсцессы мозга

 

Задача 39

Юноше 15 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль в области лба справа. В последнее время отмечалось странное поведение больного – дурашливость, неопрятность, снижение памяти, смазанность речи.

При осмотре: больной оглушен, вял. Отсутствует обоняние справа. Резко снижено зрение. Опущен левый угол рта. Сухожильные рефлексы выше слева.

В спинномозговой жидкости повышено давление, большое количество белка. На краниограмме – усиление пальцевых вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла. На глазном дне – застойные явления.

Выполните задания:

1. Проведите дифференциальную диагностику возможных состояний.

2. Расскажите о тактике фельдшера, к которому пациент обратился на ФП или заводской здравпункт.

3. Сделайте прогноз для жизни и здоровья.

Эталон ответа

1. У юноши можно предположить опухоль лобной доли или абсцесс мозга в этой области. За наличие опухоли говорят общемозговые симптомы (головная боль, оглушение, вялость), их динамика, характерные изменения ликвора и краниограммы, застойные явления на глазном дне, а так же очаговые симптомы (боль в области лба справа, странное дурашливое поведение, смазанность речи, отсутствие обоняния справа, опущение угла рта слева). Менее вероятно предположение, что это абсцесс лобной доли, так как нет общеинфекционной симптоматики, нет характерных изменений ликвора.

2. Больного необходимо направить к врачу-невропатологу.

3. После оперативного лечения в нейрохирургическом отделении больной может поправиться, если опухоль доброкачественная; если опухоль злокачественная, то прогноз зависит от того, дала ли эта опухоль метастазы, сколько и в какие органы.

 

Звдача 40

Пациент 34 лет обратился на ФП. Жалуется на частые головные боли, больше в затылочной области, иногда тошноту, рвоту, частые головокружения, потерю равновесия, изменилась речь. Болеет в течение 4-х месяцев.

Объективно: Речь скандированная, почерк неровный. Нистагм при взгляде в обе стороны. Неустойчив в позе Ромберга. Атаксия при выполнении коленно-пяточной и пальце-носовой проб.

Выполните задания:

1. Проведите дифференциальную диагностику возможных состояний.

2. Расскажите о тактике фельдшера, к которому обратился пациент.

3. Назовите исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4. Сформулируйте ответ на вопрос пациента: «Скажите, а мне не надо будет делать операцию?»

Эталон ответа

1. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между опухолью мозжечка, абсцессом мозжечка и шейным остеохондрозом с вертебробазилярной недостаточностью. За опухоль в данном случае говорит наличие общемозговых симптомов (головные боли, тошнота, рвота), а так же локальные симптомы (боль в области затылка, частые головокружения, потеря равновесия, нистагм, атаксия при выполнении специальных проб, скандированная речь, измененный почерк). Такие же симптомы могут быть при абсцессе мозжечка, но нет указаний на наличие общеинфекционных симптомов. Если думать о шейном остеохондрозе с вертебробазилярной недостаточностью, то нет указаний на боли по задней поверхности шеи, сравнительно молодой возраст, отсутствие в анамнезе данных о преходящих расстройствах мозгового кровообращения.

2. Пациента с такой симптоматикой надо направить к врачу-невропатологу.

3. Необходимо провести следующие исследования: рентгенографию черепа, исследование глазного дна, исследование ликвора, компьютерную томографию головного мозга.

4. Пациенту можно ответить: «На этот вопрос Вам ответит врач-специалист (невропатолог) после того, как будет проведено нужное обследование. Но будем надеяться, что все обойдется без операции».

 

Задача 41

Пациенту 38 лет. На протяжении нескольких лет страдал левосторонним хроническим гнойным воспалением среднего уха. Доставлен в ЛОР-отделение больницы в связи с обострением процесса. Жалуется на боль в левом ухе, снижение слуха, сильную головную боль в левой лобно-височной области, рвоту, двоение в глазах, слабость в правых конечностях.

Объективно: температура 37,8⁰, ЧСС 52уд. в мин. Общее состояние средней степени тяжести. Загружен. Обращенную к нему речь понимает. Предметы не может назвать, но знает для чего они, как ими пользоваться. Шире левый зрачок. Сглажена правая носогубная складка. В правых конечностях снижена мышечная сила, повышен тонус, повышены рефлексы, справа положителен симптом Бабинского.

Дополнительные обследования: кровь – лейкоцитов 15000, повышено давление ликвора, много лейкоцитов в СМЖ. Глазное дно – начальные проявления отека дисков зрительных нервов.

Выполните задания:

1. Назовите и обоснуйте поставленный диагноз.

2. Объясните причину развития заболевания.

3. Назовите методы лечения, которые показаны в данной ситуации.

Эталон ответа

1. Абсцесс височной доли головного мозга.

Обоснование: диагноз построен на основании данных анамнеза (хронический гнойный воспалительный процесс), общемозгового синдрома (головная боль, рвота), изменений на глазном дне, повышения ликворного давления, наличия очаговых симптомов (слабость в правых конечностях, повышение тонуса, рефлексов, наличие рефлекса Бабинского, афазия, расширение левого зрачка, сглаженность правой носогубной складки), инфекционных симптомов (температура, лейкоцитоз в крови).

2. Причина заболевания – обострение хронического гнойного воспаления среднего уха.

3. Оперативное вмешательство – наложение трепанационного отверстия, пункция абсцесса, выведение содержимого абсцесса, введение антибиотиков в освободившуюся полость. Затем вводить антибиотики внутривенно или внутримышечно.

 

Задача 42

У 12-летней девочки за неделю до госпитализации появилась температура 39,5⁰, острая боль в правом ухе и желтоватые выделения из правого слухового прохода. Был диагностирован средний отит. За день до госпитализации температура поднялась вновь и сопровождалась сильной головной болью в затылочной области. Мать заметила, что девочку пошатывает при ходьбе. Неврологическое обследование выявило горизонтальный нистагм при взгляде вправо, наклон головы вправо, атактическую походку с широко расставленными ногами, падение вправо.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Назовите методы лечения, которые показаны в данной ситуации.

3. Назовите причину данного заболевания.

Эталон ответа

1. Абсцесс мозжечка.

Обоснование: характерный анамнез (наличие острого гнойного процесса в ухе); общемозговой симптом (головная боль); локальные симптомы (шаткая походка, нистагм, наклон головы вправо); общеинфекционный синдром (высокая температура).

2. Лечение только оперативное: наложить трепанационное отверстие, откачать содержимое абсцесса шприцем, ввести в полость антибиотики. Затем вводить антибиотики внутримышечно или внутривенно.

3. Появление заболевания можно связать с развитием у девочки острого среднего отита.

 

Задача 43

18-летний юноша обратился с жалобами на нарастающую диплопию в течение последнего месяца. Неделю назад у него опустился правый угол рта, появилось слюнотечение.

Обследование выявило ограничение движений правого глазного яблока кнаружи, недостаточное смыкание век при зажмуривании, сглаженность правой носогубной складки и отставание правого угла рта при улыбке. Имеется повышение рефлексов в левых конечностях, повышение в них тонуса, симптом Бабинского слева.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Укажите локализацию процесса.

3. Расскажите о тактике фельдшера при подобном заболевании.

Эталон ответа

1. Опухоль Варолиева моста.

2. За данную локализацию процесса говорит наличие патологии со стороны UI пары черепно-мозговых нервов (диплопия, ограничение движений правого глазного яблока кнаружи и недостаточное смыкание век при зажмуривании), UII пары (сглаженность правой носогубной складки, отставание правого угла при улыбке, слюнотечение), а также признаки пирамидной недостаточности (повышение тонуса, рефлексов, положителен симптом Бабинского слева).

3. Тактика фельдшера: направить пациента к невропатологу на прием в поликлинику или в стационар для обследования.

 

Задача 44

58-летняя женщина жаловалась на звон в левом ухе в течение 5 лет, на пошатывание при ходьбе в течение последних 6 месяцев. Заболевание связывает с переутомлением.

Неврологическое обследование выявило значительное снижение слуха на левое ухо, нистагм при взгляде влево, атактическую походку с широко расставленными ногами.

На рентгенограмме черепа была обнаружена эрозия границы левого слухового отверстия.

Выполните задания:

1. Предположите и обоснуйте диагноз.

2. Укажите локализацию процесса.

3. Объясните, можно ли связать подобную симптоматику с переутомлением.

Эталон ответа

1. Опухоль мосто-мозжечкового угла.

2. О локализации процесса говорит сочетание признаков: звон в ухе и снижение слуха на левое ухо говорят о патологии UIII пары; нистагм, атактическая походка – о заинтересованности мозжечка. Данные рентгенографии черепа подтверждают наличие плюс-процесса в этой области.

3. Этиология опухолей точно не известна. Переутомление вызвать подобную органическую симптоматику не может.

Задача 45

У 39-летней женщины 3 года назад появились судороги в левой ноге, которые затем переходили в общий припадок. За год до госпитализации возникла слабость в левой ноге. Часто беспокоила головная боль в лобной области справа. Симптомы имели прогрессирующий характер.

Обследование выявило выраженную слабость при сгибании и разгибании левой ноги и пальцев стопы, повышение рефлексов с левой стороны и симптом Бабинского слева.

Выполните задания:

1. Предположите и обоснуйте диагноз.

2. Укажите локализацию процесса.

3. Назовите исследования, необходимые для уточнения диагноза.

Эталон ответа

1. Опухоль головного мозга в области передней центральной извилины справа.

Кроме того, такую симптоматику могут вызвать и другие процессы в данной области: абсцесс, травма мозга или ее последствия и др.

2. Очаг поражения локализуется в передней центральной извилине справа в самом верхнем отделе (т.к. судороги начинались с левой стопы и сопровождались рефлекторным гемипарезом слева).

3. Обследование: произвести электроэнцефалографию, компьютерную томографию.

 

Задача 46

45-летняя женщина жаловалась на снижение зрения на оба глаза в последние 2 года, не улучшавшееся при подборе различных очков. В последнее время чувствовала, что ничего не видит справа и слева, только впереди себя.

Обследование выявило битемпоральную гемианопсию (нет зрения с обеих височных половин), бледность височных половин дисков зрительных нервов, выпадение волос в подмышечных областях и на лобке. На рентгенограмме обнаружено расширение области турецкого седла.

Выполните задания:

1. Предположите и обоснуйте диагноз.

2. Укажите локализацию процесса.

3. Назовите исследования, необходимые для уточнения диагноза.

Эталон ответа

1. Аденома гипофиза.

2. Процесс локализуется в области перекрёста зрительных нервов, в области турецкого седла.

3. Для уточнения диагноза надо произвести компьютерную томографию.

 

Задача 47

44-летняя женщина предъявляет жалобы на нарастающую слабость в нижних конечностях и затруднение при ходьбе, указанные симптомы беспокоят в течение 8 месяцев. В последние 3 месяца у нее затруднено мочеиспускание (по типу задержки).

Объективно: умеренное снижение силы, спастичность, повышение глубоких сухожильных рефлексов и симптом Бабинского на обеих ногах. Нарушение чувствительности ниже уровня Д-5 с обеих сторон. Содержание белка в спинномозговой жидкости выше нормы.

Выполните задания:

1. Проведите дифференциальную диагностику возможных состояний.

2. Укажите локализацию процесса.

3. Назовите учреждения, где обследуют и лечат подобного рода больных.

Эталон ответа

1. Опухоль спинного мозга на уровне D-5 сегмента.

Обоснование: постепенное начало в течение 8 месяцев, проявленный уровень поражения (чувствительные, двигательные и тазовые расстройства), в ликворе резко повышен белок.

Для миелита характерно более острое начало и быстрое развитие симптомов, плеоцитоз в ликворе и положительные воспалительные реакции.

2. Локализация процесса – D-4 сегмент.

3. Для обследования больного кладут в неврологическое отделение, а для оперативного лечения – в нейрохирургическое.

 

Задача 48

У 32-летней женщины появились боли в груди, по поводу чего она 2 раза была у мануального терапевта. Лечилась по поводу остеохондроза. Дополнительное обследование (в том числе рентгенологическое) не назначалось. После 2-го сеанса боли прекратились, но полностью отказали ноги.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание сохранено. Кожа покрыта множественными родимыми пятнами. В области поясницы имеется родимое пятно громадных размеров (по типу трусов), темного цвета, состоит из множества папиллом. Активные движения в ногах отсутствуют, снижена чувствительность ниже уровня D-3. Задержка мочеиспускания. На рентгенограмме позвонки D3-5 изменены. В анализе крови СОЭ-75 мм. Заключение рентгенолога: патологический травматический перелом.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз, назовите причину заболевания.

2. Предположите прогноз заболевания.

3. Назовите показанные в подобных ситуациях методы лечения.

4. Назовите особенности ухода за пациенткой.

Эталон ответа

1. Метастатический рак позвоночника и спинного мозга.

Причиной является меланома поясничной области, которая дала метастаз в позвоночник. Но действия мануального терапевта привели к патологическому перелому в этой области со сдавлением спинного мозга.

2. Прогноз неблагоприятный.

3. Больной можно провести рентгенотерапию и химиотерапию опухолевого процесса.

4. Уход нужно проводить за тазовыми органами, за парализованными конечностями.