Раздел 3 «Инфекционные заболевания нервной системы»

Задача 20

Пациентка 22 лет жалуется на сильную головную боль, неоднократную рвоту. Больна 2-й день. Заболевание началось с озноба, интенсивной головной боли.

При осмотре: стонет, лежит на спине с согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Болезненно реагирует на свет, шум, прикосновение к телу. На верхней губе герпетические высыпания. PS – 60 уд/мин. АД – 140/90мм рт ст. Температура 38,9⁰. Черепно-мозговые нервы без патологии.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз, перечислите пробы и исследования, которые надо провести для уточнения диагноза.

2. Ваша тактика.

Эталон ответа

1. Можно предположить менингит или менингеальные проявления при других инфекционных заболеваниях.

Для уточнения диагноза надо проверить менингеальные симптомы:

а) симптом Кернинга;

б) симптом Брузинского – верхний, средний и нижний;

в) у детей: симптом подвешивания и симптом выпячивания большого родничка.

2. Тактика: вызвать скорую помощь и на носилках госпитализировать в инфекционную больницу или в неврологическое отделение.

 

Задача 21

Пациенту 24 года. В течение 2-х дней отмечал недомогание с повышением температуры до 38⁰, с ознобом. Затем появилась опоясывающая боль ниже сосков, слабость в ногах и отсутствие в них движений. Одновременно возникла задержка мочеиспускания.

При осмотре выявлено, что активных движений в ногах нет, тонус в ногах высокий. Отсутствие всех видов чувствительности с Д-6 сегмента. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, положителен симптом Бабинского. Задержка мочеиспускания. Пролежень в области крестца.

Выполните задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Предположите изменения ликвора при данном заболевании.

3. Расскажите о тактике фельдшера.

4. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

Эталон ответа

1. Миелит с локализацией процесса в грудном отделе позвоночника на уровне D-6 сегмента.

2. В ликворе можно ожидать повышение количества лейкоцитов, повышение давление ликвора.

3. Госпитализация в неврологическое отделение на носилках.

4. Особенности ухода: необходимо осуществлять уход за кожей, тщательно расправлять постельное белье, выводить мочу катетером, подавать судно, периодически поворачивать больного, придавать конечностям функционально-выгодное положение.

 

Задача 22

Ребенок в возрасте одного года заболел внезапно. Повысилась температура до 39⁰, вокруг губ появилась герпетическая сыпь. Ребенок стал очень беспокойным, отказывался от еды и питья. В течение дня несколько раз была рвота. После приема аспирина темпе

ратура не снижалась. К вечеру при температуре 40⁰ появились судороги, на животе и бедрах – сыпь звездчатой формы.

Когда к ребенку пришла медицинская сестра, ребенок лежал неподвижно на боку, прижав к животу колени, головка была запрокинута назад, глаза полуоткрыты. Дыхание было частым, шумным, пульс нитевидным.

Выполните задания:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Расскажите о необходимой догоспитальной помощи в данной ситуации.

Эталон ответа

1. Менингококцемия.

Диагноз поставлен на основании высокой температуры, герпеса на губах, звездчатой сыпи на теле, наличия рвоты, судорог, вынужденного положения ребенка, общего тяжелого состояния.

2. До транспортировки в любое отделение ввести большие дозы антибиотиков – внутривенно пенициллин 200-500 ЕД на кг веса или левомицетин 25 тысяч ЕД на кг веса.

 

Задача 23

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к пациенту 32 лет, который жалуется на слабость в руках и ногах, ограничение движений в конечностях, задержку мочеиспускания.

Из анамнеза заболевания: неделю назад переболел гриппом, была высокая температура, вялость, плохой аппетит, ломота в суставах. Находился в отпуске, к врачу не обращался.

Объективно: общее состояние тяжелое, сознание сохранено, положение вынужденное. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено. Активные движения в конечностях резко ограничены, тонус в руках и ногах снижен, снижена болевая чувствительность с уровня шеи.

Выполните задания:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Укажите локализацию процесса.

3. Расскажите о тактике фельдшера.

4. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

Эталон ответа

1. Миелит.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (перенёс грипп), характерных клинических симптомов (тетрапарез спастического характера, снижение чувствительности с уровня шеи, тяжесть общего состояния).

2. Процесс локализован на уровне шейных сегментов.

3. Госпитализация на носилках в неврологическое отделение.

4. Особенности ухода: необходимо осуществлять уход за кожей, тщательно расправлять постельное белье, переворачивать пациента, выводить мочу катетером, подавать судно, при необходимости делать очистительную клизму, придать конечностям функционально-выгодное положение.

 

Задача 24

Восьмилетний мальчик внезапно почувствовал резкую боль в голове, озноб, температура поднялась до 39⁰. Появилась многократная рвота. Шум и свет вызывают резкое усиление головной боли, судороги.

При осмотре: ребенок лежит с запрокинутой назад головой. При попытке изменить положение головы приподнимает ноги, стонет. Сознание спутано. Резко выражена ригидность мышц затылка, симптом Кернига.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Перечислите пробы и исследования, которые надо провести для уточнения диагноза.

3. Расскажите о необходимой догоспитальной помощи в данной ситуации.

4. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

Эталон ответа

1. Менингит.

2. Для уточнения диагноза необходима спинномозговая пункция для исследования состава ликвора.

3. Неотложная помощь: назначить антибиотики и анальгетики.

4. Особенности ухода: изолировать в боксе, устранить внешние раздражители (яркий свет, шум), осуществлять уход за всеми органами и системами.

 

Задача 25

Пациентка К. 44 года, в прошлом артистка балета. Больна 9 лет. Первоначально появились боли и дрожание в правой руке, позднее отметила скованность, замедление движений, изменилась походка.

При осмотре: гипокинезия, амимия, редкое мигание глаз. Ходит мелкими шажками. Ригидность мышц, дрожание в руках, больше в правой, типа «скатывания пилюль». Гиперсаливация, сальность кожных покровов.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Сделайте прогноз для жизни и профессиональной трудоспособности.

3. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

Эталон ответа

1. Паркинсонизм.

2. Прогноз для жизни благоприятный. Трудоспособность утрачена. Устанавливается группа инвалидности комиссией МСЭК (врачебно-трудовой экспертной комиссией).

3. Особенности ухода: из-за общей скованности и постоянного дрожания рук необходимо оказывать пациентке помощь при вставании с постели, одевании, ходьбе, еде, мытье в ванне и т.п., то есть больная нуждается в постоянном постороннем уходе.

 

Задача 26

Пациентке 48 лет. 2 года назад в течение нескольких дней было лихорадочное состояние, которое сопровождалось сонливостью, двоением в глазах. Спустя 5 месяцев после начала заболевания стала медленно ходить, движения рук и ног стали замедленными, скованными. В последние месяцы присоединились повышенная потливость, слюнотечение, дрожание кистей рук и нижней челюсти.

При осмотре: лицо маскообразное, взгляд устремлен в одну точку, речь замедленная, глухая. Ходит мелкими шагами, при ходьбе туловище наклонено вперед, руки согнуты в локтевых суставах, приведены к туловищу. Почерк мелкий, сухожильные рефлексы угнетены. Гиперсаливация.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Сделайте прогноз для жизни и профессиональной трудоспособности.

3. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

Эталон ответа

1. Эпидемический энцефалит, хроническая стадия (паркинсонизм).

2. Прогноз для жизни благоприятный, трудоспособность утрачена, больная направляется на МСЭК для определения группы инвалидности. Вероятно, будет определена II группа инвалидности.

3. Необходим постоянный уход: помощь при одевании, раздевании, поднимании с постели, ходьбе, еде, мытье в ванне (из-за ригидности мышц и общей скованности).

 

Задача 27

Пациентка М. 35 лет считает себя больной с конца мая настоящего года. Заболевание началось с повышения температуры до 38,6⁰, беспокоили озноб, головная боль, боли в шее, руках, ногах, пояснице, тошнота, рвота, светобоязнь.

При обследовании в первые два дня заболевания были отмечены ригидность мышц затылка, симптом Кернига. В крови отмечался лейкоцитоз, повышение СОЭ (35). К десятому дню болезни температура нормализовалась, уменьшились менингеальные проявления, но появилась слабость в левой руке, подергивания мышц плеча (миоклонии). В динамике нарастала слабость в мышцах шеи и левой руки.

При осмотре: голова свисает, с трудом откидывает голову назад, левое плечо опущено, движения в левой руке ограничены, тонус в ней снижен, атрофия мышц плеча, предплечья, кисли слева.

Выполните задания:

1. Назовите вид паралича в левой руке, обоснуйте.

2. Предположите диагноз.

3. Расскажите об этиологии и эпидемиологии данного заболевания.

4. Назовите меры профилактики заболевания.

Эталон ответа

1. В левой руке развился периферический (вялый) паралич. Его признаки: тонус мышц снижен, атрофия мышц плеча, предплечья, кисти.

2. Клещевой весенне-летний энцефалит.

3. Вирус передается при укусе клещом в весенне-летнее время. В природе резервуаром вируса являются преимущественно грызуны (мыши, белки, бурундуки, зайцы и др.), а также козы. Это заболевание с природной очаговостью. Основные эпидемические очаги находятся на Урале, в Сибири, на Дальнем Востоке, в европейской части страны, в Белоруссии. После болезни вырабатывается стойкий иммунитет.

4. Профилактика: ограничить походы в лесопарковую зону в весенний период; знать места, которые выбирает клещ в лесу для обитания (захламленные места, около лесных тропинок); иметь соответствующую одежду (по мужскому типу); применять отпугивающие средства; проводить специфическую профилактику-вакцинацию.

 

Задача 28

Пациентка 38 лет, колхозница. Поступила в больницу с жалобами на судорожные подергивания мышц рук, периодически усиливающиеся, иногда переходящие в генерализованный (общий) судорожный припадок.

В детстве несколько раз, находясь в лесу, подвергалась укусам клещей. В 28-летнем возрасте появились незначительные подергивания мышц рук, которые постепенно усилились. Впервые общий судорожный припадок развился через год во время сна (со слов родственников). Частота припадков 1-2 раза в месяц. В дальнейшем судорожные подергивания мышц рук стали постоянными.

При осмотре: зрачки сужены, легкая асимметрия носогубных складок, нистагм при взгляде в стороны. Постоянные гиперкинетические движения в руках, тонус мышц верхних конечностей снижен, атрофия плечевого пояса.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Расскажите об оказании помощи во время судорожного припадка.

Эталон ответа

1. Клещевой энцефалит с клиническими проявлениями в форме кожевниковской эпилепсии и гиперкинезов рук.

2. Помощь во время судорожного припадка:

а) убрать травмирующие предметы;

б) расстегнуть ворот, пояс, удалить зубные протезы;

в) вставить ложку между зубных рядов, обернутую полотенцем (роторасширитель, языкодержатель в условиях больницы, скорой помощи);

г) слегка сдерживать судороги (чтобы не упал с кровати);

д) не давать пить и никаких средств внутрь, т.к. пациентка не глотает;

е) ввести седуксен (реланиум) внутривенно на физиологическом растворе струйно или внутримышечно.

 

Задача 29

Пациентка 35 лет обратилась с жалобами на слабость в ногах, пошатывание при ходьбе, преходящее двоение в глазах.

Анамнез болезни: заболела 5 лет назад, когда впервые появилось двоение в глазах и длилось 2 недели. 2 года назад почувствовала головокружение и пошатывание при ходьбе. В последующие годы чередовались периоды обострения и «светлые» промежутки, когда ничего не беспокоило. В течение последнего года постоянно чувствует слабость в ногах, резко затруднена ходьба.

Объективно: скандированная речь, горизонтальный нистагм. Нижний спастический парапарез. Брюшные рефлексы не вызываются. Интенция и мимопромахивание при пальце-носовой и коленно-пяточной пробе.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Укажите локализацию процесса.

3. Назовите признаки нижнего спастического парапареза.

4. Сделайте прогноз для жизни и профессиональной трудоспособности.

5. Перечислите основные направления ухода при данном заболевании.

6. Сформулируйте ответ на вопрос пациентки: «Скажите, когда меня вылечат? Это опасное заболевание или нет? Буду ли я ходить?»

Эталон ответа

1. Рассеянный склероз. Заболевание вирусно-аллергической этиологии. В белых проводящих путях возникают очаги воспаления, которые затем склерозируются. Клиника заболевания зависит от локализации высыпаний.

2. Средний мозг (поражение глазодвигательных нервов), грудные сегменты (нижний спастический парапарез), мозжечок (горизонтальный нистагм, скандированная речь, пошатывание при ходьбе, не выполняет координационные пробы).

3. Признаки нижнего спастического парапареза: повышенный тонус в ногах, повышение сухожильных рефлексов, патологические пирамидные знаки.

4. Уход: помощь при передвижении, контроль мочеиспускания – выведение мочи катетером при задержке.

5. Прогноз неблагоприятный, заболевание, как правило, прогрессирует. Иногда процесс стабилизируется.

6. Больному нужно сказать, что необходимо длительное лечение. Об опасности заболевания лучше умолчать. О возможности ходьбы надо сказать, что результат лечения зависит от эффективности действия лекарств и особенностей организма.

 

Задача 30

За 3 дня до госпитализации у 5-летнего мальчика появились лихорадочное состояние, недомогание, головная боль и тошнота. В день поступления вновь отмечалось повышение температуры, появилась боль в шее и в нижних конечностях, он был чрезвычайно возбужден.

Обследование выявило ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, отсутствие глубоких сухожильных рефлексов на ногах. В течение последующих дней у мальчика развился глубокий вялый паралич левой ноги, легкий парез правой ноги, задержка мочеиспускания. Расстройств чувствительности нет.

Выполните задания:

1. Предположите диагноз.

2. Укажите локализацию процесса.

3. Назовите признаки периферического паралича.

4. Сформулируйте вопрос, который Вы зададите матери ребенка по поводу профилактики этого заболевания.

Эталон ответа

1. Полиомиелит.

2. Локализация – передние рога поясничных сегментов.

3. Признаки вялого паралича: отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, гипотония и гипотрофия (атрофия) мышц.

4. Вопрос матери ребенка: «Была ли сделана ребенку прививка против полиомиелита или отсрочена, и по каким показаниям?»