Раздел 6. Травмы головного и спинного мозга

 

Задача 49

Пациент 32-х лет получил слепое огнестрельное ранение лба справа. Терял сознание на несколько часов. Был доставлен в больницу, где произведена трепанация, удалены осколки из мозгового вещества правой лобной доли. Через год после ранения появились припадки, которые всегда начинались с тонической судороги левого угла рта, затем в левой половине лица, переходили на левые конечности, за тоническими судорогами развивались клонические; продолжительность припадков 2-3 минуты. Иногда судороги переходят на правую половину лица и правые конечности. Пациент теряет сознание. Припадки бывают 1-2 раза в месяц. На рентгенограмме дефект правой лобной кости.

Выполните задания:

1. Предположите и обоснуйте диагноз.

2. Укажите локализацию процесса.

3. Расскажите об оказании неотложной помощи во время припадка.

Эталон ответа

1. Отдалённые последствия травмы черепа и головного мозга. Эписиндром.

2. Процесс локализуется в передней центральной извилине справа.

3. Неотложная помощь по время припадка: расстегнуть ворот, пояс. Слегка удерживать пациента, чтобы он не получил травму (но не наваливаться всем своим телом). Между зубами вставить ложку, обмотанную полотенцем (в больничных условиях роторасширитель и языкодержатель). Не давать ни пить, ни лекарства, т.к. больной не глотает. Ввести седуксен 0,5% – 2 мл внутримышечно (или реланиум, или аминазин). После припадка, если больной заснул, не будить его.

 

Задача 50

Пациент К. 23 лет на работе упал с машины, ушиб левый висок, но сознание не терял, продолжал работать. Через 2 часа после травмы появилась головная боль, в начале в области травмы, а затем во всей голове, появились тошнота и рвота. Затем больной начал зевать, жаловаться на то, что хочет спать. К фельдшеру заводского здравпункта больного доставили через 6 часов после травмы, рабочие нашли К. спящим около своего рабочего места.

Осмотр фельдшера: сознание отсутствует, в контакт не вступает. Зрачки D> S. Отсутствие активных движений и реакций на уколы в правых конечностях. При пальпации черепа в области теменно-височной области припухлость.

Выполните задания:

1. Предположите и обоснуйте диагноз.

2. Назовите учреждение, в которое нужно транспортировать пациента для проведения лечения.

3. Расскажите о характере необходимого лечения.

Эталон ответа

1. Можно подумать о сдавлении мозга гематомой.

2. Транспортировать больного нужно в нейрохирургическое или травматологическое отделение (но не в травмпункт).

3. Оперативное отсасывание гематомы через трепанационное отверстие.

 

Задача 51

Пациент С. 7 лет поступил в неврологическое отделение 2 декабря с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры до 39⁰ по вечерам.

Анамнез заболевания: 1 сентября получил травму – открытый перелом правой лобной кости с раздроблением верхней стенки орбиты у внутреннего края глаза (налетел на гнилые доски). Сразу же ослеп на правый глаз. Был прооперирован в глазном отделении. После этого развился гнойный менингит, лечился по этому поводу еще 5 недель в неврологическом отделении. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В настоящее время продолжают беспокоить периодические головные боли, отсутствие зрения на правый глаз.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. При осмотре стонет от головной боли, повторная рвота. Температура 37,6⁰. Пульс 110 уд. в мин. Очаговых симптомов со стороны нервной системы не выявлено. Ригидность мышц затылка выражена, положителен симптом Кернига.

В 8 часов вечера потерял сознание, появились судороги в конечностях. Температура 39⁰. Ликвор – давление 250 мм вод ст, лейкоцитов 1800, по составу нейтрофилы – 90%.

Выполните задания:

1. Предположите и обоснуйте диагноз.

2. Назовите особенности ухода за пациентом.

Эталон ответа

1. Можно предположить, что у больного посттравматический вторичный гнойный менингит или абсцесс мозга (лобной доли) с прорывом полости абсцесса в ликворные пути, что дает картину гнойного менингита. Очаговых симптомов абсцесс здесь не дал, т.к. процесс в лобной доле, но общемозговые, инфекционные и менингеальные выражены.

2. Уход как за тяжелым больным, за всеми органами и системами. Необходимо изолировать больного, устранить внешние раздражители (яркий свет, шум), т.к. есть наклонность к судорогам.

 

Задача 52

К пациенту Г. была вызвана «скорая помощь» в 24 часа. Жена провела фельдшера к больному, у которого только что закончился припадок. Жена описывает припадок так: голова больного и глаза повернулись влево, а затем появились судороги в левой руке и ноге. Продолжительность припадка приблизительно 3 минуты. Из анамнеза известно, что больной 3 месяца назад ударился головой о борт грузовика. Долго лежал в больнице. Жена показала справку из стационара.

Диагноз: многооскольчатый перелом чешуи лобной кости слева, сдавление мозга. Произведена трепанация черепа, удаление костных отломков, гематомы. Менингоэнцефалит в послеоперационном периоде с моторной афазией и правосторонним гемипарезом. В данное время еще на больничном листе у невропатолога.

Объективно: пациент вял, безучастен, производит обирающие движения руками. Через 15 минут стал отвечать на вопросы, речь несколько затруднена. Негрубый правосторонний гемипарез.

Выполните задания:

1. Назовите ранние и поздние осложнения после травмы.

2. Опишите помощь при данном виде припадка.

3. Определите тактику фельдшера при впервые развившемся припадке.

4. Сформулируйте ответ на вопрос жены: «У мужа будут повторяться такие припадки? Это связано с травмой или, может быть, с выпивкой (он вчера выпил 200 грамм водки на дне рождения)?»

Эталон ответа

1. Осложнения в ранний период травмы: сдавление мозга гематомой, менингоэнцефалит с моторной афазией и правосторонним гемипарезом. Позднее осложнение травмы – эпилептический припадок.

2. Неотложная помощь во время припадка: расстегнуть ворот, пояс, слегка удерживать, чтобы больной не упал, не получил травму (но не наваливаться всем своим телом). Между зубами вставить ложку, обмотанную полотенцем (в больничных условиях роторасширитель и языкодержатель), не давать ни пить, ни лекарства, т.к. больной не глотает, ввести седуксен 0,5% – 2 мл внутримышечно (или реланиум, или аминазин). После припадка, если больной заснул, не будить его.

3. Срочно направить к невропатологу, сделать ЭЭГ (электроэнцефалографию), компьютерную томографию для уточнения диагноза.

4. Сначала ответить на второй вопрос жены: «Возможно, что припадок связан с травмой, но алкоголь усиливает судорожную готовность, он способствовал развитию припадка. Вашему мужу нельзя будет употреблять алкоголь». И на 1-й вопрос можно ответить так: «Вы сейчас лечитесь у невропатолога. В данное время очень многое имеется противосудорожных препаратов, которые снимают припадки. Будем надеяться, что они вашему мужу помогут».

 

Задача 53

Тучная женщина поскользнулась и упала на ягодицы. В момент удара возникли резчайшие боли в пояснице, из-за которых невозможны малейшие движения. Вскоре женщина почувствовала онемение нижних конечностей. Малейшая попытка изменить положение вызывала сильнейшие боли. Резкая боль возникает при ощупывании поясницы.

Выполните задания:

1. Предположите и обоснуйте диагноз.

2. Опишите возможные последствия травмы.

3. Расскажите о правилах транспортировки при данной патологии. Можно ли доставить пациентку до больницы на «Жигулях», которые стоят рядом? Нужна ли транспортная иммобилизация?

Эталон ответа

1. Компрессионный перелом позвоночника.

2. Возможные последствия: сдавление спинного мозга с параличом нижних конечностей, нарушениями чувствительности и функции тазовых органов.

3. Транспортировать пострадавшую в машине с сидячим местом нельзя. Надо только лежа.

Нужна транспортная иммобилизация – на твердых носилках на спине или на животе. Фиксировать к носилкам в 2-х местах. Подушка или приподнятое положение головы не нужны.

 

Задача 54

28-летнеий мужчина после автомобильной катастрофы был доставлен в отделение неотложной помощи в состоянии полной неподвижности.

При неврологическом обследовании выявлен периферический паралич рук и ног с отсутствием сухожильных рефлексов, чувствительности с уровня шеи. Граница мочевого пузыря при перкуссии определяется выше пупка.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявлен перелом С-6-7.

При люмбальной пункции обнаружен полный блок.

Была произведена оперативная декомпрессия. Через 3 недели повторное обследование выявило диффузную атрофию верхних конечностей и выраженную спастичность в нижних конечностях, гипостезию ниже шейного отдела позвоночника.

Выполните задания:

1. Назовите вариант повреждения спинного мозга при переломе позвоночника: сотрясение, ушиб, сдавление или размозжение.

2. Назовите виды параличей, сформировавшихся у пациента через 3 недели после травмы, перечислите их признаки.

3. Расскажите о правилах транспортировки в остром периоде и оказании неотложной помощи.

4. Назовите особенности ухода за больным в остром периоде травмы.

Эталон ответа

1. Перелому позвоночника сопутствует сдавление спинного мозга в шейном отделе.

2. Через 3 недели у пациента в верхних конечностях сформировался периферический паралич (диффузная атрофия мышц, тонус и рефлексы снижены), в нижних конечностях - центральный паралич (спастический тонус, рефлексы повышены, имеются патологические рефлексы, атрофии мышц нет).

3. Больного необходимо очень осторожно транспортировать на твердых носилках в горизонтальном положении без подушки, чтобы не вызвать смещения позвонков. Фиксировать шею больного с помощью 2-х шин Крамера, специально смоделированных и фиксированных с помощью бинтов. При наличии резких болей ввести анальгетики (наркотики нежелательно из-за высокого поражения, может быть нарушение дыхания). Таким образом, в оказание неотложной помощи входит правильная транспортировка и обезболивание.

4. Уход как за тяжелым больным, за всеми органами и системами. Особо обратить внимание на уход за органами дыхания (поворачивать больного, проводить дыхательную гимнастику, делать отвлекающие процедуры – банки, баночный массаж); за органами малого таза (выводить мочу 2 раза в день, тщательно стерилизовать катетер, промывать мочевой пузырь дезинфицирующими растворами); следить за функцией кишечника (ставить очистительные клизмы, в случае отсутствия эффекта от клизмы – механическое удаление каловых масс); за парализованными конечностями (придать им функционально-выгодное положение). В связи с отсутствием чувствительности осторожно применять грелки или физиолечение. Пациент может не почувствовать ожога.

 

Задача 55

Мужчина был сбит машиной, от удара упал и ударился головой о мостовую. Сознание не терял. О случившемся не помнит, жалуется на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту.

Осмотр: в затылочной области имеется ушибленная рана. Явных признаков повреждения костей нет.

Выполните задания:

1. Расскажите о правилах транспортировки в остром периоде и оказании неотложной помощи.

2. Обоснуйте необходимость госпитализации для больного, который настаивает на уходе домой.

3. Назовите возможные осложнения.

Эталон ответа

1. Фельдшер «скорой помощи» должен внимательно, осторожно пропальпировать пораженную область, при отсутствии явных признаков повреждения нужно:

а) приложить холод на голову, обеспечить транспортную иммобилизацию головы;

б) транспортировать пациента лежа в травматологическое отделение.

2. Домой пациента везти нельзя, даже если он на этом настаивает. В условиях стационара (а не травмпункта) необходимо сделать рентгенографию черепа. Пациенту нужно находиться под наблюдением медработников, следует опасаться развития гематомы (кровь может скапливаться из поврежденного сосуда медленно – в течение нескольких часов и более). При потере сознания, урежении пульса необходимо провести обследование и, возможно, срочное оперативное вмешательство.

 

Задача 56

Пациент М. 26 лет упал с высоты 2 метра, потерял сознание на несколько минут. Был госпитализирован в травматологическое отделение. Жаловался на головную боль, тошноту, рвоту.

При осмотре: сознание у больного ясное, контактен. Состояние удовлетворительное, пульс 72 уд.в минуту,

АД-110/70мм рт ст. Очаговых симптомов со стороны нервной системы нет. На волосистой части головы ссадины. Через 2 дня в 23.30 дежурную медицинскую сестру пригласили соседи по палате больного М.. Он вторую половину дня спал, и соседи не могли его разбудить.

Осмотр медсестры: пациент на вопросы и уколы иглой не реагирует. Пульс 50 уд.в минуту, АД 120/70 мм рт ст.. Мидриаз слева (расширен левый зрачок).Правая стопа ротирована (повернута) кнаружи, правые конечности падают «как плети».

Выполните задания:

1. Предположите и обоснуйте диагноз. Опишите возможные последствия травмы.

2. Назовите задачи медицинской сестры.

3. Перечислите необходимые методы обследования и лечения.

Эталон ответа

1. Можно подумать о сдавлении мозга гематомой в левом полушарии (слева мидриаз, правые конечности парализованы). Редкий пульс так же характерен для сдавления мозга. В задаче нет сведений о том, сделана ли больному рентгенограмма черепа. Если еще не сделана, то необходимо сделать для исключения компрессионного (вдавленного) перелома костей черепа.

2. Задача медицинской сестры: немедленно послать кого-нибудь за врачом, самой оставаться около пациента.

3. Методы обследования и лечения:

а) рентгенография черепа или компьютерная томография;

б) эхоэнцефалография;

в) исследование глазного дна.

Лечение оперативное: удаление гематомы или костных отломков при компрессионном переломе.

 

Задача 57

Пациент 25 лет попал в автомобильную катастрофу. Через 30 минут прибыла «скорая помощь», больной находился в машине за рулем.

При осмотре: пациент в коматозном состоянии, на уколы не реагирует, дыхание шумное, частое, прерывистое. Кровотечение из носа и ушей, кровоизлияние в орбитальную клетчатку («симптом очков»), гематома в левой теменной области. «Плывущий» взор, анизокория с расширением левого зрачка. Непостоянные тонические судороги в конечностях.

Выполните задания:

1. Вы – фельдшер «скорой помощи». Вы прибыли на место происшествия. Предположите и обоснуйте диагноз.

2. Опишите Ваши дальнейшие действия.

Эталон ответа

1. У пациента тяжелая черепно-мозговая травма с симптомами сдавления головного мозга и перелома основания черепа.

2. При оказании неотложной помощи необходимо:

- осторожно извлечь пациента из машины;

- уложить пациента на носилки, под голову поместить валик в виде круга, голову повернуть набок, язык взять на языкодержатель;

- приложить к голове пузырь со льдом;

- ввести аналептики, дать кислород;

- транспортировать осторожно, при подъеме и спуске голова должна быть чуть выше ног;

- если дыхание остановилось, подключить аппаратное дыхание;

- отвезти пациента в травматологическое (или хирургическое) отделение или в реанимационное.

 

Задача 58

28-летний мужчина жалуется на постоянную головную боль в области лба и снижение зрения в течение 3 недель. Около 10 месяцев назад он попал под колеса автомашины, получил рану волосистой части головы. В последние 8 месяцев часто беспокоили головные боли в области лба. Пациент стал раздражительным, трудным в повседневном общении. В последний месяц появилась чрезмерная сонливость, пациент мог спать по 30 часов.

Неврологическое обследование выявило начальные проявления отека дисков зрительных нервов, расширение левого зрачка и правосторонний гемипарез.

Ответьте на вопросы:

1. Предположите и обоснуйте диагноз. Установите, если это возможно, связь заболевания с фактом травмы.

2. Назовите состояния, с которыми будет проводиться дифференциальная диагностика и исследования, необходимые для уточнения диагноза.

Эталон ответа

1. Это заболевание можно связать с травмой, травма черепа могла осложниться развитием хронической гематомы. Это позднее осложнение травмы. Гематома, видимо, локализована в лобной доле слева, т.к. имеется расширение левого зрачка, правосторонний гемипарез, изменение поведения пациента.

2. Можно думать об опухоли левой лобной доли, подобная симптоматика характерна для опухоли мозга, так как имеется начальное проявление отека дисков зрительных нервов.

Для уточнения диагноза необходимо провести компьютерную томографию, ангиографию. Направить срочно в нейрохирургическое отделение.

 

Задача 59

33-летний мужчина получил тяжелый удар по голове в автомобильной катастрофе и был доставлен в травматологический пункт в полубессознательном состоянии. Здесь его удалось привести в сознание. Сразу после госпитализации больной вновь потерял сознание.

При неврологическом обследовании АД 170/60мм рт ст, пульс 52 уд.в минуту, правый зрачок расширен, рефлексы на левых конечностях снижены.

Выполните задания:

1. Предположите и обоснуйте диагноз.

2. Перечислите функции медицинской сестры и её роль в своевременном лечении данного заболевания.

Эталон ответа

1. Ушиб головного мозга, осложнённый развитием гематомы в правой гемисфере.

Диагноз поставлен на основании наличия «светлого промежутка» между 1-й и 2-й потерей сознания, объективных данных: брадикардия – ЧСС 52 уд. в минуту, расширение правого зрачка, снижение рефлексов на левых конечностях.

2. Роль медицинской сестры: внимательно следить за больными в остром периоде травмы, измерять АД, считать пульс, следить за внешним видом, состоянием дыхания, глотания, состоянием сознания. При появлении диагностически важных симптомов медсестра должна срочно пригласить врача (сама при этом не должна отходить от больного). При подтверждении диагноза будет решаться вопрос об оперативном лечении, промедление недопустимо.