История настоящего заболевания

С какого возраста, времени пациент считает себя больным. С какого возраста времени появились первые симптомы заболевания, выявленные врачом. (год, месяц, возраст)., где и при каких обстоятельствах заболел? Что предшествовало началу заболевания или обострения (физическое или умственное переутомление, переохлаждение, психическая травма и др.)? Как началось заболевание - остро или постепенно? С чем связывает больной свое заболевание? Подробно описать его начальные симптомы, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие (Для острых заболеваний, особенно при подозрении на хирургические, давность к настоящему времени, дату, время). Когда, где и какими препаратами лечился по поводу основного и сопутствующих заболеваний, какой диагноз был установлен ранее, результаты обследования и лечения? Выяснить, не выявлены ли во время предыдущих обследований сопутствующие заболевания, частота их обострений. Время утраты трудоспособности. При инвалидности указать срок очередного переосвидетельствования. Подробно описать последнее ухудшение состояния больного и причину и обстоятельства госпитализации. Если жалобы описаны при госпитализации, подробно описать изменение состояние больного под влиянием лечения (указать какого) в период госпитализации и оставшиеся жалобы в день курации.

Перенесенные заболевания.

(Травматические повреждения, ранения, контузии и операции)

 

Подробно опросить больного о перенесенных заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, его длительности и тяжести. Отдельно спросить о перенесенных вене­рических заболеваниях, желтухе, туберкулезе. Не было ли ранее заболевания, похожего на настоящее, и когда. Если выявляются дополнительные симптомы хронических заболеваний, или остаточные явления перенесенных острых (ранения, контузии), то описывать их в предыдущем разделе.

Семейный анамнез

Состояние здоровья или причины смерти с указанием продол­жительности жизни родителей и других родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические и эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ, заболевания которые передаются по наследству или могут повлиять на состояние здоровья пациента.

Аллергологический анамнез

1. Аллергические заболевания у пациента, у его отца, матери, братьев, сестер и в прошлом и настоящем..

2. Сезонность заболевания, влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).

3. Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и др.).

4. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т.д.).

5. Влияние на течение заболевания: пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов, контактов с животными, одеждой, постельными принадлежностями и др. Реакция пациента на введение сывороток, вакцин, контрастных веществ (в чем выражается).

(Ели выявляются хронические аллергически заболевания, то подробно описывать их в разделе «история заболевания» в взаимосвязи с основными).

Трансфузионный анамнез.

Переливалась ли кровь или ее компоненты, Если переливалась, то по какой причине и реакция больного на переливание.

2. Известна ли больному его группа крови. Если группа крови известна из достоверных источников (указана в паспорте больного или в медицинской документации, то указать ее на лицевой стороне истории болезни.

Эпидемиологический анамнез
(Для больных с подозрением на инфекционное заболевание)

1. Был ли контакт с инфекционными больными, среди товарищей по работе, родственников, соседей, знакомых в течение месяца до начала болезни? В чем выражался контакт?

2. Не общался ли, хотя бы кратковременно, с животными? Характер контакта, возможность инфицирования продуктами, выделениями грызунов.

3. Характеристика жилища (общая площадь, количество проживающих на ней, санитарно-гигиеническое состояние).

4. Соблюдение правил личной гигиены.

5. Где питается больной: дома, в столовой, в буфетах? Для больных с синдромом гастроэнтерита указать по часам, что ел больной за сутки до заболевания. Кто готовит пищу? Хранение продуктов, наличие холодильника.

6. Условия водоснабжения (водопровод, колонка, колодец, открытые водоемы). Пользование водой на производстве (закрытый бачок, ведра, общая кружка). Возможность употребления воды из технического водопровода.

7. При наличии признаков острого гепатита выявить и описать: переливание крови, кровезаменителей, оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, осмотры гинеколога, маникюр - в последние шесть месяцев (где? когда?).

8. При подозрении на природно-очаговую инфекцию, выявить и описать: работу в лесистой или степной, местности, выезд за город с целью отдыха, охоты, рыбалки.

9. Не подвергался ли укусам насекомых - комаров, вшей, клещей, москитов?

10. Какие профилактические прививки проводились, когда и их кратность? Эпидемиологический анализ - заключение об источнике инфекции и путях передачи.

История жизни

1. Дата и место рождения.

1. Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где, в каких условиях вырос и развивался). Когда начал учиться, сколько времени учился.

2. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональная вредность. Последующие изменения работы и места жительства.

3. Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Подробно охарактеризовать, профессию. Работает ли в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерывы в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.

4. Бытовые условия: численность семьи и общий бюджет; жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, на­личие или отсутствие сырости); питание, питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню; пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом.

5. Привычные интоксикации: курит ли, с какого времени и много ли, курение натощак и ночью; употребляет ли спиртные напит­ки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.

6. Был ли на военной службе, род войск, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте

7. (Расспрашивать только при наличии соответствующих условий, знаний и опыта в медицинской деонтологии). Половая жизнь: когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время, случайные половые контакты. Для женщин - когда начались менструации и их характер, длительность. Нарушение менструального цикла. Если кончились менструации, то когда. Течение климакса. Были ли аборты, выкидыши, сколько было детей и сколько их в настоящее время.

II. данные ФИЗИЧЕСКИХ меТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Объективное исследование для выработки стереотипа и лучшего запоминания студентами проводится в строгой последовательности по системам органов и методам исследования, полученные данные студентами и врачами описываются так же в строгой последовательности с написанием заглавий по системам органов (без выделений заголовок по методам исследований), но без нумерации в стиле удобным для анализа, чтения и доклада истории болезни на консилиумах и конференциях

Наружное исследование

 

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

2. Положение больного: активное, ограниченное в активности, пассивное, вынужденное (описать какое).

3. Сознание: ясное, спутанное; бессознательное состояние (сопор, ступор, кома), возбужденное.

4. Выражение; лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое, типичное для какого-либо заболевания.

5. Телосложение: правильное, нормостеническое, гиперстеническое, астеническое, неправильное (описать какое, характерное для какого заболевания, или следствие чего).

6. Масса тела (в килограммах) и рост (в сантиметрах). Индекс массы тела по Kemsie: N - 20-24; ожирение I степени – 25-29,9; II степени – 30-39,9; III степени – 40 и более.

7. Температура тела на данным пальпации или термометрии.

Кожные покровы чистые, телесного цвета,……

1. Цвет телесный (обычный, светлый, смуглый, цвет здорового загара), красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый, бронзовый (с указанием места окраски), гиперпигментация (локализация, характер) или депигментация (лейкодерма).

2. Напряжение и эластичность кожи: сохранены, умеренно, резко снижены.

3. Подкожные кровоизлияния, их локализация и размеры.

4. Степень влажности, умеренная,.повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.

5. Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозии, трещины, язвы; распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

6. Рубцы и их локализацию размеры, подвижность, цвет, следствие чего.

7. Варикозное расширение вен.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, нёба).….

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, вишнево-красный.

2. Энантема - высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.

3. Подробно описать валеты на языке.

4. Подробно описать налеты на миндалинах и тканях зева (рас­пространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).

Подкожно-жировая клетчатка (развита умеренно) …

1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное. Место наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки и распределение их: конечности, стопы, голени, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозность кожи.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные)…..

1. Пальпируются, не пальпируются

2. Величина (с горошину, фасоль, грецкий орех и т.д.).

3. Консистенция: мягко-эластичная, плотная, однородная, неоднородная.

4. Подвижные, неподвижные.

5. Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой?

6. Болезненность.

Мышцы (развиты умеренно) …

1. Развитие мускулатуры: нормальное, умеренное, слабое, атрофия мышц общая или локальная.

2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный. Контрактуры.

3. Механическая возбудимость мышц умеренная. повышенная слабая.

4. Болезненность мышц при прощупывании.

Кости (без деформаций) ….

1. Деформация, периоститы, искривления.

2. Акромегалия - чрезмерное увеличение ступней, кистей и пальцев, челюстей или всего скелета.

3. «Барабанные пальцы» - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

4. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа).

Суставы (без деформаций), ……

1. Конфигурация: нормальная, припухлость, деформация (указать, каких именно суставов).

2. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов.

3. Движения: активные или пассивные, свободные или ограниченные.

4. Болезненность при ощупывании или при пассивных движениях (с указанием суставов).

5. Хруст, флюктуация (указать, в каких суставах).

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

СВЕРХУ ВНИЗ

головы, свода черепа и волосяного покрова кожного покрова лица,

органов слуха, глаз, носа, губ, полости рта;

особенностей шеи;

грудной клетки (наличие телеоагиоэктазий, рубцов, пигментаций,

у женщин особенностей молочных желез, при подозрении на онкологические заболевания пальпация молочных желез;

области живота, надлобковой области (обратить внимание на состояние кожные покровов в складках, тип оволосения)

поясничной области;

обратить внимание на соотношение плечевых и тазовых размеров форму пояснично-крестцового треугольника у молодых лиц женского пола.

при необходимости и при наличии условий (подозрение на эндокринную патологию, хирургическую патологию…) осмотр промежности, развитие половых органов, вторичных половых признаков, наличие геморроидальных узлов);

обращать внимание состояние кожных покровов и подкожной клетчатки ягодиц у лиц, которым назначается и проводится лечение внутримышечными инъекциями;

верхних конечностей верхних и нижних, состояние кожных покровов ладоней (наличие следов повреждений, мозолей, окраску, влажность), изменение пальцев, ногтей, гнойничковых, грибковых поражений, наличие профессиональных изменений; состояние вен верхних конечностей (последствие внутривенных манипуляций).

нижних конечностей (форма, искривления, плоскостопие, следы травм), состояние венозной и лимфатичнской систем.