Исследование нервной системы

1. Черепно-мозговые нервы

2. Обоняние, вкус.

3. Орган зрения (глазные, щели (симметричность), подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм). Величина и форма зрачков, их симметричность, реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию. Острота зрения. Поле зрения.

4. Слух и вестибулярный аппарат.

5. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка.

6. Речь и ее расстройство (афазия моторная или сенсорная, дизартрия).

7. Походка больного: обычная, атактическая, паретическая, спастическая.

8. Координация движений. Симптом Ромберга,. гипо-, и гиперкинезы: клонические и тонические судороги. Дрожание.

9. Нормальные рефлексы слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные, брюшные рефлексы и сухожильные на верхних и нижних конечностях. Их симметричность и выраженность.

10. Рефлексы (нормальные и патологические).

11. Болевые точки по ходу, нервных стволов и симптом натяжения.

12. Нарушение, поверхностной и глубокой чувствительности и их; границы.

13. Дермографизм.

14. Менингеальные симптомы.

Органы дыхания

По данным осмотра …

1. Форма грудной клетки: правильной формы,, бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная ….

2. Асимметрия грудной клетки. Выпячивание или западение одной ее стороны.

1. Позвоночник без деформаций, (.умеренно, значительно, резко) деформирован, лордоз, кифоз, сколиоз, кифолордоз, кифосколиоз.

2. Западение над- и подключичных пространств.

3. Ширина межреберных промежутков.

4. Положение лопаток: нормальное прилегание, отставание их (крыловидные лопатки).

5. Симметричность движений грудной, клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или другой ее половины.

6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

7. Число дыханий в одну минуту.

8. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

9. Дыхание, поверхностное, глубокое, ритмичное. аритмичное, патологические (Грокка, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля).

 

По данным пальпации…

1. Эластичность грудной клетки: эластичная, сниженной эластичности, регидная.

2. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации.

3. Данные пальпации точек выхода ветвей межреберных нервов, остистых и поперечных отростков позвоночника.

4. Голосовое дрожание над легочными полями, симметричное, несимметричное, не определяется, ослаблено, усилено, локализация изменений.

5. Ощущение трения плевры определяется, не определяется.

По данным перкуссии легких…

1. По данным сравнительной перкуссии перкуторный (перкуссионный) звук над легочными полями легочный, укороченный легочный (притуплено- легочный), тупой (бедренный), коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический. Указать локализацию изменения перкуторного звука.

2. По данным топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди и сзади (в см); ширина полей Кренига, по топографическим линиям нижние границ легких, подвижность легочных краев при спокойном и форсированном дыхании (в см).

 

Измерения: окружность грудной клетки (в сантиметрах) на уровне сосков при спокойном: дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.

.

По данным аускультации легких …

1. Дыхание над легочными полями везикулярное, пуэрильное, саккадированное, ослабленное, отсутствует, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, бронхо-везикулярное (смешанное). Указать локализацию измененного дыхания.

2. Хрипы, наличие, количество, рассеянные, локальные, локализация. Влажные, количество, субкрепитирующие, мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звучность (глухие, звонкие). Сухие, свистящие, жужжащие (басовые),.в процессе вдоха, выдоха.

3. Крепитация отсутствует, прослушивается, локализация.

4. Шум трения плевры не прослушивается, прослушивается, локализация.

5. Бронхофония не изменена, симметричная: несимметричная, не прослушивается, ослаблена, усилена, грудной разговор (пектороликвия), локализация.

Органы кровообращения

По данным осмотра

1. Деформации в области сердца, сердечный горб, патологическая пульсация, не определяются, определяются, локализация.

2..Пульсация в области верхушки сердца не определяется, неотчетливая, определяется, локализация.

3. Правожелудочковая пульсация не определяется. определяется

 

 

При пальпации …

1. Левожелудочковый (верхушечный) толчок; не пальпируется, пальпируется локализация, площадь; сила (слабый, средний, усиленный); локализованный или разлитой; эпицентр разлитого толчка, высота (низкий, средний, высокий), положительный, отрицательный.

2. Правожелудочковый толчок пальпируется, не пальпируется.

3. Патологическая пульсация, не пальпируется, пальпируется, локализация.

4. Сердечное дрожание не пальпируется. пальпируется, локализация, систолическое диастолическое.

По данным перкуссии ….

1. Границы относительной сердечной тупости: правой, верхней, левой, ширина сосудистого пучка (уширен сужен).

2. Границы абсолютной сердечной тупости: правой, верхней, левой.

3. По данным ортоперкуссии по Курлову: правый контур; левый контур; талия сердца сохранена, сглажена, выбухает. Конфигурация сердца не изменена, изменена, 1-ая митральная, 2-я митральная, аортальная, шаровидная, бычье сердце, капельное сердце, трапецевидная.

 

Аускультация сердца в положении пациента стоя, обязательно в положении пациента лёжа на спине, лёжа на левом боку, на высоте выдоха, вдоха, при отсутствии противопоказаний после физической нагрузки.

1. I и II тоны средней громкости, тихие, громкие, измененного тембра.

2. Экстратоны не прослушиваются. прослушиваются, их характеристика (локализация, громкость тембр, местоположение в систоле, в диастоле).

3. I тон на верхушке не изменен, ослаблен, усилен, хлопающий, расщеплен, удвоен, утроен.

4. II тон: не изменен, усилен (акцент II тона), ослаблен, расщеплен удвоен слева или справа от грудины во втором межреберье.

5. III и IV тоны, щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок (прослушивать в положении лежа на левом боку, на высоте выдоха, после физической нагрузки). прослушиваются, не прослушиваются, их характеристика.

6. Дифференцировать расщепление и удвоение II со щелчком открытия митрального клапана (OS), прослушивая изменяется ли степень расщепления и удвоения II тона на высоте вдоха и выдоха.

7. Шумы сердца: локализация: (над верхушкой, во втором межреберье слева и справа от грудины, у основания мечевидного отростка, в зоне Боткина, в левой подключичной области, над сосудами шеи), иррадиация, громкость, тембр, фазовость (систолические, диастолические, систолодиастолические), место положения в фазе, форма, отношение к тонам сердца, изменение при положении тела (обязательно в положении лежа на спине и на левом боку на высоте выдоха) на высоте вдоха, при пробе Вальсальвы, при отсутствии противопоказаний после физической нагрузки), постоянны, непостоянные.

8. С помощью дополнительных клинических исследований (при необходимости инструментальных дифференцировать шумы в прекардиальной области как кардиальные шумы (шумы у здоровых лиц, функциональные, органические), внекардиальные шумы (перикардиальные, плеврокардиальные, пульмокардиальные).

 

Исследование артерий и вен

Осмотр

1. Видимая пульсация артерий: сонных, аорты в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом Мюссе, пульсация зрачков, пульсация зоны дермографизма. 2. 2 2. Набухание и видимая пульсация яремных вен, определить и указать пульсация истинная или передаточная

3. Варикозное расширение вен на нижних конечностях.

4. Расширение венозных коллатералей (эпигастральных, гипогастральных, околопупочных.

5. Особо обращать внимание на состояние вен верхних конечностей для решения вопроса о целесообразности внутривенных манипуляций, их частоте и продолжительности.

6. Ориентировочное определение периферического венозного давления (норма 60 – 120 мм. водн. ст.).

 

Пальпация сосудов.

1. Пульс: сравнение его на обеих руках (одинаковый. разный), ритмичный, аритмичный, частота, дефицит пульса, наполнение, напряжение, величина, форма, стабильный лабильный. Характеристика артерий: эластичность, наличие неровности. узлов, болезненности.

2. Данные пальпации аорты за рукояткой грудины, сонных артерий, височных артерий брюшной аорты, бедренных, подколенных и артерий голеней и стоп.

3. Капиллярный пульс

 

Аускультация сосудов.

4.Аускультация артерий: выслушивание сонных, левой подключичной области, аорты слева от позвоночника плечевых, бедренных и почечных; межреберных артерий. Шумы, двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье, шумы систолические, систолодиастолические.

5.Данные измерения артериального давления пальпаторным, аускультативным методом на левой, правой плечевой артерии, бедренных артерий. Систолическое, диастолическое. пульсовые, среднединамические АД в мм. рт. ст. Наличие «аускутативного провала» при измерении АД..

Органы пищеварения

По данным осмотра …

1.Слизистые полости рта, чистые, розовые. бледные. гиперемированы, воспалены, налеты, …

2. Язык, чист, налет (белый, серый) влажен, сухой, сосочки сохранены, атрофированы, гунтровский язык.

3.Десны, не изменены, слизистая разрыхлена, симптомы воспаления,

4.Зубы, не изменены, кариез, санированы, не санированы, протезы, съемные протезы …

5. Слизистая глотки не изменена, гиперимирована, отечна …

6. Миндалены не изменены, увеличены, удалены, налет на дужках (белый, серый, гнойный, некротические изменения).

7. Наличие или отсутствие затруднения глотания (слюны, воды, сухой пищи)!!!!

8. Конфигурация живота (не изменен, втянут, увеличен, лягушечнообразен, его симметричность), участие его в акте дыхания.

9. Состояние пупка.

10. Наличие расширенных, подкожных вен.

11. Грыжи. локализация

13. Рсхождение прямых мышц передней брюшной стенки при напряжении (подъеме головы в положении лежа на спине).

 

Данные поверхностной пальпации.

Данные ориентировочной пальпации.

1. Живот мягкий (мышцы передней стеки повышенного тонуса), равномерно безболезненный, отмечается локальная болезненность (локализация)

2. Грыжа белой линии живота неопределяется, определяется

3. Точки Опеньховского и.Боаса, точка Гербста безболезненны, болезненны.

 

Данные сравнительной пальпации.

1 Тонус мышц предней брюшной стеки умеренный (снижен, повышен, симметричен), Локальное напряжение мышц ….. области

2. Болезненность,(умеренная, выраженная), локализация.

3.Симптомы., Глинчикова…….. локализация.….

 

Данные глубокой, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

1. Данные пальпации отделов толстого кишечника (сигмовидная, слепая кишка, восходящй, нисходящий отдел толстого кишечника, поперечно-ободочная кишка, пальпация селезеночного угла), пальпируются, не пальпируются, толщина, подвижность, болезненность, урчание, локализация патологии, симптом Щеткина-Блюмберга.

2. По днным аускульто-фракции, аускульто-перкуссии нижняя гранца желудка не определяется, определяется на…. см. выше пупка.

3. При пальпации нижняя граница желудка на ….см. выше пупка.

4. Передняя поверхность желудка не пальпируется, пальпируется, гладкая, беболезненная, ….Пилорический отдел…… Дуоденальная кишка…

5. Поджелудочная железана пальпируется, пальпируется, безболезненна, болезненна в зоне головки (холедохо-панкреатическая зона), хвоста и по ходу поджелудочной железы.

6. Симптм Щеткина- Блюмберга отрицательный, положительный.

 

 

Данные перкуссии живота …

1. Перкуторный звук тимпанический, громкий тимпанический. притупленный. локализация

2. Определение свободной жидкости, ее уровень.

3. Симптом Менделя отрицательный, положительный.

 

Аускультация - выслушивание перистальтики (умеренная. усиленная, ослабленная, отсутствует).

Гепато-лиенальная система

По данным осмотра…

Область печени и селезенки без деформаций, выбухают.

 

По данным перкуссии…

1. Границы печени по Курлову….

2. Границы селезеночной тупости….

 

По данным пальпации

1. Печень не пальпируется, пальпируется,

2. Край печени мягко-эластичной консистенции, плотный, ровный неровный, острый, округлен, безболезненный, болезненный…

3. Поверхность печени гладкая, мелко-, крупнобугристая, бугриста, безболезненная, болезненная.

4. Желчный пузырь не пальпируется, пальпируется, болезненность, …

5. Точки желчного пузыря (перечислить)…, холедохо-панкреатическая зона безболезненны, болезненны. Френикус-симптом…, симптом Ортнера положительный, отрицательный.

 

1. Селезенка не пальпируется, пальпируется в положении больного на спине и на боку, размеры, край, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность (гладкая, бугристая).

Органы мочевыделения

Осмотр

1. Припухлость почечной области.

 

Результаты пальпации почек в положении лежа и стоя.

1. Почка, левая, правая, не пальпируется, пальпируется, неподвижная, подвижная, не увеличенная, увеличенная, безболезненная, болезненная

2. Болезненность при поколачивании почечной области (симптом поколачивания).

3. Мочеточниковые точки, верхняя, средняя, нижняя, болезненность.

4. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря, определяется, не определяется на уровне…, болезненность.

Эндокринная система

Осмотр, пальпация

 

1. Щитовидная железа. Перешеек виден при глотании, в покое, пальпируется, пальпируются доли, мягко -эластической консистенции, плотные, гладкие, пальтируется, узел, узлы, величина, болезненность.

2. Глазные симптомы при гипертиреозе.

3. Тремор ладоней, всего тела.

4. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту, развиты….,тип оволосения.

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дата и подпись куратора.

IV. план ОБСЛЕДОВАНИЯ

Перечисляются необходимые для данного больного дополнительные лабораторные, общеклинические, биохимические, бактериологические, серологические, рентгенорадиоизотопные, инструментальные и другие специальные методы исследования, консультации специалистов.