I. Данные расспроса больного

Учебное пособие

 

 

Ульяновск, 2008

Печатается по решению Ученого совета ИМЭиФК УлГУ

 

 

Составители: профессор Семенов В.А., профессор Пащенко И.Г., профессор Рузов В.И., профессор Грачева Г.В., профессор Шутов А.М., доцент Арямкина О.Л., доцент Пащенко Н.Н.

 

 

Введение

 

Написание академической истории болезни – основная форма работы студентов с пациентами терапевтической клиники, обобщающая знания и практические навыки будущих врачей и формирующая их клиническое мышление.

К истории болезни предъявляется ряд требований:

- четкое, последовательное и грамотное изложение всех разделов, подробное, но без лишних деталей, не уточняющих состояние больного, в стиле удобном для анализа, чтения и доклада истории болезни на консилиумах и конференциях;

- недопустимость произвольного исключения или сокращения какого-либо из разделов, сокращение слов или использование необщепринятых аббревиату;.

- четкое и последовательное обоснование диагноза (нозологичес­кого);

- обоснование при необходимости синдрома;

- проведение дифференциального диагноза на основе выделения опорных симптомов и синдромов.

- описание этиологии и патогенеза основного заболевания;

- оформление диагноза по существующим классификациям с указанием основного заболевания, сопутствующих заболеваний и осложнений;

- составление плана обследования больного;

- формулировка и обоснование клинического (заключительного) диагноза с использованием данных клинического и всех дополнительных методов исследования;

- составление комплексной программы лечения больного с указанием всех видов немедикаментозного и медикаментозного лечения;

- краткое, но отражающих динамику состояния больного с обоснованием назначений, написание дневников с указанием пульса, артериального давления заканчивая подписью

- более подробное описание обходов и рекомендаций старших коллег и консультантов с обоснованием и диагнозов и рекомендаций, заканчивая личной подписью и подписью консультантов (расшифровка подписи) с указанием даты и времени консультации.

- оформление программы реабилитационных мероприятий, суждений о прогнозе (жизни, выздоровления, трудоспособности);

- написание эпикриза.

 

Учебное пособие призвано помочь студентам в решении этих задач.

 

 

Медицинская карта
стационарного больного терапевтической клиники

(схема истории болезни)

Название лечебного учреждения

 

I. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество пациента.

2. Возраст (день, месяц, год рождения), пол.

3. Образование.

4. Название предприятия или учреждения, где работает (работал) больной.

5. Профессия, занимаемая должность. (Указать, если пенсионер, инвалид, группу инвалидности, профессию и последнюю занимаемую должность и место работы).

6. Место постоянного жительства, телефон. домашний, в некоторых случаях сотовый телефон пациента или родственников, служебный)

7. Дата поступления.(Указать название отделения и ЛПУ)

8. Дата выписки.

9. Диагноз направительного документа.

10. Предварительный диагноз.

Основной.

Осложнений основного диагноза

11.Сопутствующие диагнозы и их осложнения.

Дата, подпись и расшифровка подписи

 

12. Клинический диагноз.

Основной
Осложнения основного диагноза
Сопутствующие диагнозы и их осложнения

Дата, подпись и расшифровка подписи

 

12. При наличии данных указывается группа крови, сведения о непереносимости медикаментов, особые пометки.

 

 

Куратор: № группы, подгруппы, факультет,

фамилия, имя, отчество студента.

Преподаватель группы

уч. степень., уч. звание, фамилия, инициалы

ЖАЛОБЫ

Жалобы собираются и описываются на день курации или на день поступления в стационар. В последнем случае в разделе истории заболевания отмечается динамика заболевания со дня поступления до дня курации, и в конце описываются оставшиеся или вновь появившиеся жалобы с их изменившейся характеристикой ко дню курации.

Выявляются и детализируются жалобы обычно вначале которые больше беспокоят больных, затем по системам органов.

Описываются, как и данные других разделов, подробно, но без лишней детализаций, не имеющих значений для диагноза, без нумерации в стиле удобным для чтения и доклада, вначале основные, затем дополнительные.

Жалобы основные, по мнению врача, относящиеся к основному заболеванию (нередко которым больные не придают особого значения), затем последовательно все другие.

Дополнительные жалобы, относящиеся к сопутствующим заболеваниям, в убывающей последовательности по мере их значимости для здоровья больного без выделения подзаголовков и нумерации по системам и органам.

При расспросе и описании каждой жалобы (субъективного симптома заболевания, особенно болей) необходимо выявить и описать иххарактеристику кратко в разделе «жалобы» и подробно в разделе «истории заболевания»: характер, интенсивность, локализацию, распространенность, иррадиацию, причину (провоцирующие факторы) и время появления, продолжительность, сопровождающие симптомы (общая слабость, головокружение), реакцию пациента на появление данного симптома,(не обращает внимание, пытается купировать, каким образом), факторы способствующие купированию или усиления данного симптома (покой или отвлекающие моменты, прием медикаментов и.т.д.), изменение состояние пациента после купирования данного симптома в ближайшее и в отдаленное время.

Нервно-психическая сфера

1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность.

2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.

3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).

4. Головная боль (интенсивность, характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы).

5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).

6. Приступы потери сознания, обстоятельства появления, продолжительность, чем сопровождаются и т. д. Другие жалобы со стороны нервной системы.

7. Жалобы со стороны органов чувств: зрения, слуха, обоняния.

Органы дыхания

1. Кашель, сухой (глухой, лающий), с мокротой; кровохарканье, время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный, периодически, приступообразный.

2. Мокрота: количество и колебание выделения ее и течение суток; характер, цвет и запах, консистенция, трудно отделяемая. Кровохарканье: количество крови (прожилки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная); частота кровохарканья.

3. Боли в грудной клетке; характер боли, интенсивность (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.); локализация, иррадиация; связана ли боль с дыханием, физическим напряжением, и т.д.

4. Одышка, интенсивность, причины и условия появления и уменьшения, затруднение вдоха или выдоха, того и другого постоянная периодическая, приступообразная.

5. Приступы удушья, затруднен вдох или выдох, частота, про­должительность, чем сопровождается (сухие свистящие хрипы, возбуждение, общая слабость головокружение, боли в грудной клетке, в области сердца), особенности поведения больного во время приступа, чем провоцируются и купируются, изменяется ли состояние больного в ближайший и отдаленный период после купирования приступа.

Сердечно-сосудистая система

1. Одышка: постоянная, в покое или при физическом напряжении, ходьбе (по ровной дороге, подъеме на один, два и т. д. этажа), в зависимости от положения в постели.

2. Приступы удушья, время и обстоятельства их появления, поведение больного при этом, чем купируются. повлиял ли перенесенный приступ на состояние здоровья больного.

3. Сердцебиение. Характер сердцебиения, постоянное или периодическое появляется и заканчивается постепенно или приступообразно, продолжительность; причины появления сердцебиения (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.).

4. Ощущение перебоев или «замирания» в работе сердца.

5. Боли и другие ощущения в области сердца, интенсивность постоянные или приступами; локализация (загрудинные, в области сердца и др.); характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые, чувство жжения, здавления, тяжести); интенсивность и иррадиация; продолжительность; частота; причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна или же беспричинные, связаны с дыханием или нет); поведение больного во время приступов болей; чем купируются боли, через сколько минут после приема сублингвального нитроглицерина. Появилась ли одышка в покое или при ходьбе и общая слабость после перенесенного приступа болей.

6. Бывают ли отеки, их локализация, время появления.

7. Ощущение пульсации (в каких частях тела).

8. Явления спазма сосудов: перемежающая хромота, ощущение онемения, «мертвого» пальца и т.д.

Органы пищеварения

1. Аппетит: хороший, пониженный, повышенный. Извращения аппетита. Отвращение к пище (какой). Переносимость жирной и грубой пищи.

2. Жажда. Количество выпиваемой жидкости.

3. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость во рту

4. Затруднено ли глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит?

5. Слюнотечение.

6. Изжога, связь ее с приемом пищи. Что облегчает изжогу?

7. Отрыжка: воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц.

8. Тошнота: зависимость от приема пищи и характера ее.

9. Рвота: натощак, после приема пищи, через какое время. Характер рвотных масс (съеденной накануне пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови, и т.д.); запах (не­приятный, гнилостный, кислый).

- Боли в животе, их характер (острая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая), локализация и иррадиация боли (опоясывающие боли); зависимость от приема пищи и ее характера, до еды, через сколько времени после еды, голодные, ночные боли. облегчает ли боли рвота.

10. Чувство распирания и тяжести в подложечной области, вздутие живота, отхождение газов.

11. Стул регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные). Запоры, по сколько дней бывает задержка стула. Поносы, с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул. Бывают ли ложные и болезненные позывы (тенезмы). Каловые массы оформленные, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара,). Цвет кала, запах, примеси (слизь, кровь, остатки непереваренной пищи, глисты).

12. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода, кровотечение из заднего прохода, выхождение геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки.

Гепато-лиенальная система

1. Непереносимость жирной пищи, появление тошноты, болей в правом подреберье.

2. Боли в правом подреберье, постоянные, ноющие, периодические после жирной пищи, острые, приступообразные, сильные, ирраадиация болей (в правую лопатку, в промежность).

3. Появление желтушности кожных покровов, изменением цвета мочи, кала.

Органы мочеотделения

9. Боли в поясничной области, их характер (тупые, острые, приступообразные), связь с мочеиспусканием, иррадиация, боли в надлобковой области

10. Отеки под глазами по утрам.

11. Головные боли, повышение артериального давления.

7. Частые позывы на мочеиспускание

1. Частота мочеиспускания (днем,ночью).

3. Резь, жжение, боли во время мочеиспускания.

4. Затрудненное мочеиспускание

8. Непроизвольного мочеиспускания

2. Количество мочи за сутки

5. Цвет мочи: нормальный, темный, цвет мясных помоев и т.д.

6. Наличие крови во время мочеиспускания.

Эндокринная система

1. Жалобы на, повышенную раздражительности, сонливость, общую слабость похудание или ожирение, изменение внешнего вида, глаз, увеличение щитовидной железы, облысение или оволосенение в нетипичных местах, наличие жалоб со стороны всех органов и систем.

2. Жалобы на зуд кожных покровов, особенно в складках и в промежности, повышенную жажду, прием большого количества жидкости, резкое увеличение мочеотделения, ощущение постоянного голода или отсутствие аппетита.

3. Жалобы на нарушения половых функций, нарушение менструального цикла, потенции и др. (Расспрашивать только при наличии соответствующих условий, знаний и опыта в медицинской деонтологии).

Органы движения

1. Боли в конечностях, мышцах, суставах (каких). Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды, наличие судорог.

2. Имеется ли припухлость суставов и каких именно?

3. Затруднение и ограничение активных и пассивных движении в суставах, каких.

4. Боли и ограничение движений в позвоночнике.

5. Боли в костях (локализация, интенсивность, продолжительность).

Органы кроветворения

1. Повышенная кровоточивость.

2. Боли в плоских костях.

3. Боли и ощущение тяжести в левом подреберье, в правом подреберье

4. Повышение температуры.

5. Зуд кожных покровов.

6. Потеря аппетита, похудание, сердцебиение, постоянная одышка, общая слабость.

7. изменение лимфатических узлов.

Лихорадка

1. Повышение температуры и пределы ее.

2. Характер лихорадки, длительность и периодичность лихорадочных периодов, какими изменениями в стоянии здоровья сопровождаются

3. Ознобы, их частота.

4. Поты, их интенсивность и время появления, ночные поты

Перенесенные заболевания.

(Травматические повреждения, ранения, контузии и операции)

 

Подробно опросить больного о перенесенных заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, его длительности и тяжести. Отдельно спросить о перенесенных вене­рических заболеваниях, желтухе, туберкулезе. Не было ли ранее заболевания, похожего на настоящее, и когда. Если выявляются дополнительные симптомы хронических заболеваний, или остаточные явления перенесенных острых (ранения, контузии), то описывать их в предыдущем разделе.

Семейный анамнез

Состояние здоровья или причины смерти с указанием продол­жительности жизни родителей и других родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические и эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ, заболевания которые передаются по наследству или могут повлиять на состояние здоровья пациента.

Аллергологический анамнез

1. Аллергические заболевания у пациента, у его отца, матери, братьев, сестер и в прошлом и настоящем..

2. Сезонность заболевания, влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).

3. Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и др.).

4. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т.д.).

5. Влияние на течение заболевания: пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов, контактов с животными, одеждой, постельными принадлежностями и др. Реакция пациента на введение сывороток, вакцин, контрастных веществ (в чем выражается).

(Ели выявляются хронические аллергически заболевания, то подробно описывать их в разделе «история заболевания» в взаимосвязи с основными).

Трансфузионный анамнез.

История жизни

1. Дата и место рождения.

1. Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где, в каких условиях вырос и развивался). Когда начал учиться, сколько времени учился.

2. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональная вредность. Последующие изменения работы и места жительства.

3. Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Подробно охарактеризовать, профессию. Работает ли в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерывы в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.

4. Бытовые условия: численность семьи и общий бюджет; жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, на­личие или отсутствие сырости); питание, питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню; пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом.

5. Привычные интоксикации: курит ли, с какого времени и много ли, курение натощак и ночью; употребляет ли спиртные напит­ки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.

6. Был ли на военной службе, род войск, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте

7. (Расспрашивать только при наличии соответствующих условий, знаний и опыта в медицинской деонтологии). Половая жизнь: когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время, случайные половые контакты. Для женщин - когда начались менструации и их характер, длительность. Нарушение менструального цикла. Если кончились менструации, то когда. Течение климакса. Были ли аборты, выкидыши, сколько было детей и сколько их в настоящее время.

Наружное исследование

 

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

2. Положение больного: активное, ограниченное в активности, пассивное, вынужденное (описать какое).

3. Сознание: ясное, спутанное; бессознательное состояние (сопор, ступор, кома), возбужденное.

4. Выражение; лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое, типичное для какого-либо заболевания.

5. Телосложение: правильное, нормостеническое, гиперстеническое, астеническое, неправильное (описать какое, характерное для какого заболевания, или следствие чего).

6. Масса тела (в килограммах) и рост (в сантиметрах). Индекс массы тела по Kemsie: N - 20-24; ожирение I степени – 25-29,9; II степени – 30-39,9; III степени – 40 и более.

7. Температура тела на данным пальпации или термометрии.

Кожные покровы чистые, телесного цвета,……

1. Цвет телесный (обычный, светлый, смуглый, цвет здорового загара), красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый, бронзовый (с указанием места окраски), гиперпигментация (локализация, характер) или депигментация (лейкодерма).

2. Напряжение и эластичность кожи: сохранены, умеренно, резко снижены.

3. Подкожные кровоизлияния, их локализация и размеры.

4. Степень влажности, умеренная,.повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.

5. Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозии, трещины, язвы; распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

6. Рубцы и их локализацию размеры, подвижность, цвет, следствие чего.

7. Варикозное расширение вен.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, нёба).….

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, вишнево-красный.

2. Энантема - высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.

3. Подробно описать валеты на языке.

4. Подробно описать налеты на миндалинах и тканях зева (рас­пространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).

Подкожно-жировая клетчатка (развита умеренно) …

1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное. Место наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки и распределение их: конечности, стопы, голени, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозность кожи.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные)…..

1. Пальпируются, не пальпируются

2. Величина (с горошину, фасоль, грецкий орех и т.д.).

3. Консистенция: мягко-эластичная, плотная, однородная, неоднородная.

4. Подвижные, неподвижные.

5. Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой?

6. Болезненность.

Мышцы (развиты умеренно) …

1. Развитие мускулатуры: нормальное, умеренное, слабое, атрофия мышц общая или локальная.

2. Тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный. Контрактуры.

3. Механическая возбудимость мышц умеренная. повышенная слабая.

4. Болезненность мышц при прощупывании.

Кости (без деформаций) ….

1. Деформация, периоститы, искривления.

2. Акромегалия - чрезмерное увеличение ступней, кистей и пальцев, челюстей или всего скелета.

3. «Барабанные пальцы» - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

4. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа).

Суставы (без деформаций), ……

1. Конфигурация: нормальная, припухлость, деформация (указать, каких именно суставов).

2. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов.

3. Движения: активные или пассивные, свободные или ограниченные.

4. Болезненность при ощупывании или при пассивных движениях (с указанием суставов).

5. Хруст, флюктуация (указать, в каких суставах).

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

СВЕРХУ ВНИЗ

головы, свода черепа и волосяного покрова кожного покрова лица,

органов слуха, глаз, носа, губ, полости рта;

особенностей шеи;

грудной клетки (наличие телеоагиоэктазий, рубцов, пигментаций,

у женщин особенностей молочных желез, при подозрении на онкологические заболевания пальпация молочных желез;

области живота, надлобковой области (обратить внимание на состояние кожные покровов в складках, тип оволосения)

поясничной области;

обратить внимание на соотношение плечевых и тазовых размеров форму пояснично-крестцового треугольника у молодых лиц женского пола.

при необходимости и при наличии условий (подозрение на эндокринную патологию, хирургическую патологию…) осмотр промежности, развитие половых органов, вторичных половых признаков, наличие геморроидальных узлов);

обращать внимание состояние кожных покровов и подкожной клетчатки ягодиц у лиц, которым назначается и проводится лечение внутримышечными инъекциями;

верхних конечностей верхних и нижних, состояние кожных покровов ладоней (наличие следов повреждений, мозолей, окраску, влажность), изменение пальцев, ногтей, гнойничковых, грибковых поражений, наличие профессиональных изменений; состояние вен верхних конечностей (последствие внутривенных манипуляций).

нижних конечностей (форма, искривления, плоскостопие, следы травм), состояние венозной и лимфатичнской систем.

 

Органы дыхания

По данным осмотра …

1. Форма грудной клетки: правильной формы,, бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная ….

2. Асимметрия грудной клетки. Выпячивание или западение одной ее стороны.

1. Позвоночник без деформаций, (.умеренно, значительно, резко) деформирован, лордоз, кифоз, сколиоз, кифолордоз, кифосколиоз.

2. Западение над- и подключичных пространств.

3. Ширина межреберных промежутков.

4. Положение лопаток: нормальное прилегание, отставание их (крыловидные лопатки).

5. Симметричность движений грудной, клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или другой ее половины.

6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

7. Число дыханий в одну минуту.

8. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

9. Дыхание, поверхностное, глубокое, ритмичное. аритмичное, патологические (Грокка, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля).

 

По данным пальпации…

1. Эластичность грудной клетки: эластичная, сниженной эластичности, регидная.

2. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации.

3. Данные пальпации точек выхода ветвей межреберных нервов, остистых и поперечных отростков позвоночника.

4. Голосовое дрожание над легочными полями, симметричное, несимметричное, не определяется, ослаблено, усилено, локализация изменений.

5. Ощущение трения плевры определяется, не определяется.

По данным перкуссии легких…

1. По данным сравнительной перкуссии перкуторный (перкуссионный) звук над легочными полями легочный, укороченный легочный (притуплено- легочный), тупой (бедренный), коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический. Указать локализацию изменения перкуторного звука.

2. По данным топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди и сзади (в см); ширина полей Кренига, по топографическим линиям нижние границ легких, подвижность легочных краев при спокойном и форсированном дыхании (в см).

 

Измерения: окружность грудной клетки (в сантиметрах) на уровне сосков при спокойном: дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.

.

По данным аускультации легких …

1. Дыхание над легочными полями везикулярное, пуэрильное, саккадированное, ослабленное, отсутствует, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, бронхо-везикулярное (смешанное). Указать локализацию измененного дыхания.

2. Хрипы, наличие, количество, рассеянные, локальные, локализация. Влажные, количество, субкрепитирующие, мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звучность (глухие, звонкие). Сухие, свистящие, жужжащие (басовые),.в процессе вдоха, выдоха.

3. Крепитация отсутствует, прослушивается, локализация.

4. Шум трения плевры не прослушивается, прослушивается, локализация.

5. Бронхофония не изменена, симметричная: несимметричная, не прослушивается, ослаблена, усилена, грудной разговор (пектороликвия), локализация.

Органы кровообращения

По данным осмотра

1. Деформации в области сердца, сердечный горб, патологическая пульсация, не определяются, определяются, локализация.

2..Пульсация в области верхушки сердца не определяется, неотчетливая, определяется, локализация.

3. Правожелудочковая пульсация не определяется. определяется

 

 

При пальпации …

1. Левожелудочковый (верхушечный) толчок; не пальпируется, пальпируется локализация, площадь; сила (слабый, средний, усиленный); локализованный или разлитой; эпицентр разлитого толчка, высота (низкий, средний, высокий), положительный, отрицательный.

2. Правожелудочковый толчок пальпируется, не пальпируется.

3. Патологическая пульсация, не пальпируется, пальпируется, локализация.

4. Сердечное дрожание не пальпируется. пальпируется, локализация, систолическое диастолическое.

По данным перкуссии ….

1. Границы относительной сердечной тупости: правой, верхней, левой, ширина сосудистого пучка (уширен сужен).

2. Границы абсолютной сердечной тупости: правой, верхней, левой.

3. По данным ортоперкуссии по Курлову: правый контур; левый контур; талия сердца сохранена, сглажена, выбухает. Конфигурация сердца не изменена, изменена, 1-ая митральная, 2-я митральная, аортальная, шаровидная, бычье сердце, капельное сердце, трапецевидная.

 

Аускультация сердца в положении пациента стоя, обязательно в положении пациента лёжа на спине, лёжа на левом боку, на высоте выдоха, вдоха, при отсутствии противопоказаний после физической нагрузки.

1. I и II тоны средней громкости, тихие, громкие, измененного тембра.

2. Экстратоны не прослушиваются. прослушиваются, их характеристика (локализация, громкость тембр, местоположение в систоле, в диастоле).

3. I тон на верхушке не изменен, ослаблен, усилен, хлопающий, расщеплен, удвоен, утроен.

4. II тон: не изменен, усилен (акцент II тона), ослаблен, расщеплен удвоен слева или справа от грудины во втором межреберье.

5. III и IV тоны, щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок (прослушивать в положении лежа на левом боку, на высоте выдоха, после физической нагрузки). прослушиваются, не прослушиваются, их характеристика.

6. Дифференцировать расщепление и удвоение II со щелчком открытия митрального клапана (OS), прослушивая изменяется ли степень расщепления и удвоения II тона на высоте вдоха и выдоха.

7. Шумы сердца: локализация: (над верхушкой, во втором межреберье слева и справа от грудины, у основания мечевидного отростка, в зоне Боткина, в левой подключичной области, над сосудами шеи), иррадиация, громкость, тембр, фазовость (систолические, диастолические, систолодиастолические), место положения в фазе, форма, отношение к тонам сердца, изменение при положении тела (обязательно в положении лежа на спине и на левом боку на высоте выдоха) на высоте вдоха, при пробе Вальсальвы, при отсутствии противопоказаний после физической нагрузки), постоянны, непостоянные.

8. С помощью дополнительных клинических исследований (при необходимости инструментальных дифференцировать шумы в прекардиальной области как кардиальные шумы (шумы у здоровых лиц, функциональные, органические), внекардиальные шумы (перикардиальные, плеврокардиальные, пульмокардиальные).

 

Исследование артерий и вен

Осмотр

1. Видимая пульсация артерий: сонных, аорты в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом Мюссе, пульсация зрачков, пульсация зоны дермографизма. 2. 2 2. Набухание и видимая пульсация яремных вен, определить и указать пульсация истинная или передаточная

3. Варикозное расширение вен на нижних конечностях.

4. Расширение венозных коллатералей (эпигастральных, гипогастральных, околопупочных.

5. Особо обращать внимание на состояние вен верхних конечностей для решения вопроса о целесообразности внутривенных манипуляций, их частоте и продолжительности.

6. Ориентировочное определение периферического венозного давления (норма 60 – 120 мм. водн. ст.).

 

Пальпация сосудов.

1. Пульс: сравнение его на обеих руках (одинаковый. разный), ритмичный, аритмичный, частота, дефицит пульса, наполнение, напряжение, величина, форма, стабильный лабильный. Характеристика артерий: эластичность, наличие неровности. узлов, болезненности.

2. Данные пальпации аорты за рукояткой грудины, сонных артерий, височных артерий брюшной аорты, бедренных, подколенных и артерий голеней и стоп.

3. Капиллярный пульс

 

Аускультация сосудов.

4.Аускультация артерий: выслушивание сонных, левой подключичной области, аорты слева от позвоночника плечевых, бедренных и почечных; межреберных артерий. Шумы, двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье, шумы систолические, систолодиастолические.

5.Данные измерения артериального давления пальпаторным, аускультативным методом на левой, правой плечевой артерии, бедренных артерий. Систолическое, диастолическое. пульсовые, среднединамические АД в мм. рт. ст. Наличие «аускутативного провала» при измерении АД..

Органы пищеварения

По данным осмотра …

1.Слизистые полости рта, чистые, розовые. бледные. гиперемированы, воспалены, налеты, …

2. Язык, чист, налет (белый, серый) влажен, сухой, сосочки сохранены, атрофированы, гунтровский язык.

3.Десны, не изменены, слизистая разрыхлена, симптомы воспаления,

4.Зубы, не изменены, кариез, санированы, не санированы, протезы, съемные протезы …

5. Слизистая глотки не изменена, гиперимирована, отечна …

6. Миндалены не изменены, увеличены, удалены, налет на дужках (белый, серый, гнойный, некротические изменения).

7. Наличие или отсутствие затруднения глотания (слюны, воды, сухой пищи)!!!!

8. Конфигурация живота (не изменен, втянут, увеличен, лягушечнообразен, его симметричность), участие его в акте дыхания.

9. Состояние пупка.

10. Наличие расширенных, подкожных вен.

11. Грыжи. локализация

13. Рсхождение прямых мышц передней брюшной стенки при напряжении (подъеме головы в положении лежа на спине).

 

Данные поверхностной пальпации.

Данные ориентировочной пальпации.

1. Живот мягкий (мышцы передней стеки повышенного тонуса), равномерно безболезненный, отмечается локальная болезненность (локализация)

2. Грыжа белой линии живота неопределяется, определяется

3. Точки Опеньховского и.Боаса, точка Гербста безболезненны, болезненны.

 

Данные сравнительной пальпации.

1 Тонус мышц предней брюшной стеки умеренный (снижен, повышен, симметричен), Локальное напряжение мышц ….. области

2. Болезненность,(умеренная, выраженная), локализация.

3.Симптомы., Глинчикова…….. локализация.….

 

Данные глубокой, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

1. Данные пальпации отделов толстого кишечника (сигмовидная, слепая кишка, восходящй, нисходящий отдел толстого кишечника, поперечно-ободочная кишка, пальпация селезеночного угла), пальпируются, не пальпируются, толщина, подвижность, болезненность, урчание, локализация патологии, симптом Щеткина-Блюмберга.

2. По днным аускульто-фракции, аускульто-перкуссии нижняя гранца желудка не определяется, определяется на…. см. выше пупка.

3. При пальпации нижняя граница желудка на ….см. выше пупка.

4. Передняя поверхность желудка не пальпируется, пальпируется, гладкая, беболезненная, ….Пилорический отдел…… Дуоденальная кишка…

5. Поджелудочная железана пальпируется, пальпируется, безболезненна, болезненна в зоне головки (холедохо-панкреатическая зона), хвоста и по ходу поджелудочной железы.

6. Симптм Щеткина- Блюмберга отрицательный, положительный.

 

 

Данные перкуссии живота …

1. Перкуторный звук тимпанический, громкий тимпанический. притупленный. локализация

2. Определение свободной жидкости, ее уровень.

3. Симптом Менделя отрицательный, положительный.

 

Аускультация - выслушивание перистальтики (умеренная. усиленная, ослабленная, отсутствует).

Гепато-лиенальная система

По данным осмотра…

Область печени и селезенки без деформаций, выбухают.

 

По данным перкуссии…

1. Границы печени по Курлову….

2. Границы селезеночной тупости….

 

По данным пальпации

1. Печень не пальпируется, пальпируется,

2. Край печени мягко-эластичной консистенции, плотный, ровный неровный, острый, округлен, безболезненный, болезненный…

3. Поверхность печени гладкая, мелко-, крупнобугристая, бугриста, безболезненная, болезненная.

4. Желчный пузырь не пальпируется, пальпируется, болезненность, …

5. Точки желчного пузыря (перечислить)…, холедохо-панкреатическая зона безболезненны, болезненны. Френикус-симптом…, симптом Ортнера положительный, отрицательный.

 

1. Селезенка не пальпируется, пальпируется в положении больного на спине и на боку, размеры, край, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность (гладкая, бугристая).

Органы мочевыделения

Осмотр

1. Припухлость почечной области.

 

Результаты пальпации почек в положении лежа и стоя.

1. Почка, левая, правая, не пальпируется, пальпируется, неподвижная, подвижная, не увеличенная, увеличенная, безболезненная, болезненная

2. Болезненность при поколачивании почечной области (симптом поколачивания).

3. Мочеточниковые точки, верхняя, средняя, нижняя, болезненность.

4. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря, определяется, не определяется на уровне…, болезненность.

Эндокринная система

Осмотр, пальпация

 

1. Щитовидная железа. Перешеек виден при глотании, в покое, пальпируется, пальпируются доли, мягко -эластической консистенции, плотные, гладкие, пальтируется, узел, узлы, величина, болезненность.